Formulir Anamnesa Medical Check [PDF]

Citation preview

Darah tinggi Kanker Ambeien Nadi Asma Pernafasan Jantung Sistole TBC



:



x/menit



:



x/menit



:



mmHg



Diastole



:



mmHg



Suhu Badan Berat Badan



: :



℃



Tinggi Badan



:



cm



Lingkar Perut



:



cm



Bentuk Badan



: Ecto / Meso / Endo



kg



FORMULIR GENERAL CHECK-UP Nama Alamat / No. HP No. Hp No. Antrian Jenis Kelamin Tanggal Lahir



: : : : :L/ P :



RIWAYAT KESEHATAN



Ya



Tidak



RIWAYAT KESEHATAN



Stroke/lumpuh separuh badan Kencing manis Gangguan jiwa Penyakit kuning/hati Kelainan darah (Thallasemia dll) Keadaan orang tua saat ini



Keluhan Saat Ini :



DI ISI OLEH DOKTER : TINGKAT KESADARAN : Compos mentis



Ya



Tidak



Kualitas kontak



Baik



Abnormal :



Apatis, Somnolen, Sopor, Koma



Ya



Tidak



KEPALA : Tulang



Normal



Abnormal



:



Deformitas



Kulit kepala



Normal



Abnormal



:



Dermatitis seboroik, Psoriasis, Mikosis



Rambut



Normal



:



Mudah dicabut, Alopesia



Abnormal



Bentuk wajah



Normal, Mongoloid, Paralisis



Kelainan kepala lainnya



Tidak Ada Ada :



Dermatitis alergi, Acne Vulgaris, PV, Tinea



MATA : Pemeriksaan dilakukan Visus



Dengan Snellchart Normal



Abnormal :



Dengan kacamata



OD 6 /



OS 6 /



Tanpa kacamata



OD 6 /



OS 6 /



Buta warna



Jaeger Kelainan mata lainnya Lapang pandang



Tidak Tidak Ada



6/7,5 ; 6/9 ; 6/12 ; dst



Ya



:



Parsial, Total



Ada



:



Pterigium, Katarak, Conjungtiv itis, Anemis, Strabismus, Ptosis, dsb



Normal



Menyempit



Daun telinga kanan



Normal



Abnormal :



Deformitas (Makrotia/Mikrotia), Nodule, Nyeri tekan tragus,



Daun telinga kiri



Normal



Abnormal :



dsb Deformitas (Makrotia/Mikrotia), Nodule, Nyeri tekan



Liang telinga kanan



Normal



Abnormal :



tragus, dsb Edema, Hiperemis, Sekret, Nyeri tekan mastoid,



Liang telinga kiri



Normal



Abnormal :



dsb



Serumen kanan



Tidak Ada



Ada



:



Edema, Hiperemis, Sekret, Nyeri tekan mastoid, dsb



Serumen kiri



Tidak Ada



Ada



:



Serumen prop



Membrana timpani kanan



Intak



Perforasi



Membrana timpani kiri



Intak



Perforasi



Kesan pendengaran



Normal



Abnormal :



Kelainan telinga lainnya



Tidak Ada



Ada



TELINGA :



Serumen prop



:



Menurun, Tuli Membrana tympani bulging, Hiperemi, dsb



HIDUNG : Meatus nasi



Normal



Abnormal :



Hiperemis, Sekret, Polip



Septum nasi



Normal



Abnormal :



Defiasi



Konka nasal



Normal



Abnormal :



Hiperemis, Edema



Nyeri ketok sinus maksilaris



Tidak Ada



Ada



Kelainan hidung lainnya



Tidak Ada



Ada



:



Nyeri ketok sinus frontalis, dsb



Pharynx



Normal



Abnormal :



Hiperemis, Granula, Membran



Tonsil



Normal



Abnormal :



Pembesaran, Hiperemis, Debris, Kripta melebar



Palatum



Normal



Abnormal :



Hiperemis, Bombans



Kelainan tenggorokan lainnya



Tidak Ada



Ada



TENGGOROKAN :



Ukuran kanan Ukuran kiri