Formulir Pelaporan Dan Penyelesaian Dilema Etik Puskesmas [PDF]

Citation preview

FORMULIR PELAPORAN PENYELESAIAN KASUS TERKAIT DILEMA ETIK PUSKESMAS A.IDENTIFIKASI AWAL Identitas Pasien NAMA PRIBADI : TEMPAT TANGGAL LAHIR : PEKERJAAN : UMUR : JENIS KELAMIN : NOMOR TELEPON : ALAMAT LENGKAP JALAN : KELURAHAN : KECAMATAN TANGGAL KEJADIAN



C. TINDAK LANJUT YANG DILAKUKAN



Terkait Kasus Tersebut, Maka Telah Dilakukan Upaya Upaya Berikut Ini:



: :



PERMASALAHAN YANG TERJADI (Beri Tanda (√) ) PERMASALAHAN



1. PASIEN TIDAK BERSEDIA DIIMUNISASI KARENA ALASAN KEYAKINAN



√



PERMASALAHAN



3. PASIEN TIDAK BERSEDIA BERSALIN DI PUSKESMAS KARENA ALASAN KEYAKINAN



√



D. KESIMPULAN AKHIR MASALAH / PENYELESAIAN 2. TAGIHAN BIAYA PERAWATAN DIANGGAP LEBIH BESAR OLEH PASIEN



4. PERMASALAHAN LAINNYA



TTD Pasien/Keluarga Pasien



TTD Petugas (yang menangani)



B. CATATAN KRONOLIGS KASUS Catatan rincian kasus Seperti Termuat Dalam Kronologis Kasus Berikut Ini : Nama : No. HP :



Nama: No.HP Mengetahui



,



KABAG/KARU/KASIE



Pelaporan masalah telah diteruskan ke Tim Etik Paraf Tim Etik TERKAIT



Pada tgl:



Nama:



*Copy Satu rangkap untuk tim etik