Formulir Pemberian Informasi [PDF]

Citation preview

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMKIT BHAYANGKARA TINGKAT III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI Dokter pelaksana tindakan Pemberi informasi Penerima informasi N O



JENIS INFORMASI



1.



Diagnosis (WD & DD)



2.



Dasar diagnosis



3. 4.



TANDA I



ISI INFORMASI



Rencana Pengobatan/tindakan Indikasi pengobatan/tindakan



5.



Tujuan



6.



Risiko



7.



Komplikasi



8.



Prognosis



9.



Alternatif & Risiko



10 .



Kemungkinan tanpa pengobatan/tindakan



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya PENERIMA INFORMASI



(...................................) Nama Lengkap SAKSI RUMAH SAKIT



(................................) Nama Lengkap



PONTIANAK, ......................20.. PEMBERI INFORMASI



(...................................) Nama Lengkap