Formulir Pemeriksaan Odontogram [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT UMUM LEONA JL. ELTARI KM 5, KEFAMENANU



FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM NAMA LENGKAP : ………………………………….. NIK/No.KTP



: …………………………………..



JENIS KELAMIN : L/P TTL : ………………………………



11[51] 12[52] 13[53] 14[54] 15[55] 16 17 18



[61]21 [62]22 [63]23 [64]24 [65]25 26 27 28



48 47 46 45[85] 44[84] 43[83] 42[82] 41[81]



38 37 36 75[35] 74[34] 73[33] 72[32] 71[31]



Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple Torus Mandibularis : Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi Palatum : Dalam / Sedang / Rendah Diastema : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) …………… Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana,dan bentuknya) …………. Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) ……………………………………. D: ……. M: ……… F: ………. Jumlah photo yang diambil …………….(digital/intraoral)* Jomlah rontgen photo yang diambil ………………..(Dental/PA/OPG/Ceph)*



DIPERIKSA OLEH :



TANGGAL PEMERIKSAAN



drg ………...............



……/……/…………..



TANDA TANGAN PEMERIKSA:



……………………………



RUMAH SAKIT UMUM LEONA JL. ELTARI KM 5, KEFAMENANU



TABEL PERAWATAN Tanggal



Gigi



Keluhan/Diagnosa



Perawatan



Paraf



Ket.