Formulir Pemeriksaan Odontogram [PDF]

Citation preview

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM NAMA LENGKAP NO. REGISTER



: ......................................... : .........................................



JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR



: L/P : .........................................



11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15[55] 16 17 18



[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28



48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]



38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31



Occlusi : Normal / Cross Bite / Deep Bite Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multple Torus Mandibularis : Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi Palatum : Dalam / Sedang / Rendah Diastema : Tidak Ada / Ada  ............................................... Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada  ............................................... Lain-lain : ................................................................................ D: ............... M: ............... F: ...............



DIPERIKSA OLEH:



TANGGAL PEMERIKSAAN:



TTD PEMERIKSA:



....................................................



.........../ .........../ .................



......................................................