Formulir Pemeriksaan Odontogram [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS KARANGGETAS Jln.Pituruh – Brengkol Km 4, Karanggetas, Kode Pos 54263 Email : [email protected]



FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM NAMA LENGKAP



: …………………………………………



JENIS KELAMIN



ALAMAT



: …………………………………………



TTL



NIK/No.KTP



: …………………………………………



:L



/P



: ………………………………………



11 (51) 12 (52) 13 (53) 14 (54) 15 (55) 16 17 18



18



17



(61) 21 (62) 22 (63) 23 (64) 24 (65) 25 26 27 28



16



15



55



14



13



12



11  21



22



23



24



25



54



53



52



51



62



63



64



65



72



73



74



75



61



26



27



28



36



37



38



 



85



48



47



46



45



84



44



83



43



82



42



81



71



41  31



32



33



34



35



48 47 46 45 (85) 44 (84) 43 (83) 42 (82) 41 (81)



38 37 36 (75) 35 (74) 34 (73) 33 (72) 32 (71) 31



Occlusi : Normal Bite/Cross Bite/Steep Bite Torus Palatinus : Tidak ada/Kecil/Sedang/Besar/Multiple Torus Mandibularis : Tidak ada/Sisi kiri/Sisi kanan/Kedua sisi Palatum : Dalam /Sedang/ Rendah Diastema : Tidak ada/ Ada Gigi Anomali : Tidak ada/ Ada Lain-lain : D : ………. M : ………F : ……… Jumlah photo yang diambil ………………………………………………………..(digital/intraoral)* Jumlah rongtgen photo yang diambil ………………………………………..( dental/PA/OPG/Ceph)* DIPERIKSA OLEH



TANGGAL PEMERIKSAAN



TANDA TANGAN PEMERIKSA



………………………………….



………………………………….



………………………………….



Tabel Perawatan Tanggal



Gigi



Keluhan/Diagnosa



Kode ICD-10



Perawatan



Paraf



Ket.