Formulir Penandaan Lokasi Operasi [PDF]

Citation preview

RM :32



Nama pasien:_________________ __ No. RM



: __________________



Tgl Lahir : __________________



FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI ( WANITA) Ruangan



: ……………………………………….



Jenis Operasi



: ……………………………………….



Tanggal :…………………….. Waktu :………………



Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar. Nama Pasien/Keluarga



Dokter Operator



(…………………….………….)



(…………………….………….)



Tanda tangan dan nama lengkap



Tanda tangan dan nama lengkap



RM :33



Nama pasien:_________________ __ No. RM



: __________________



Tgl Lahir : __________________



FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI ( PRIA) Ruangan



: ……………………………………….



Jenis Operasi



: ……………………………………….



Kanan



Kiri



Plantar (Posterior)



Kiri



Tanggal :…………………….. Waktu :………………



Kanan



Dorsal (Anterior)



Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar. Nama Pasien/Keluarga



Dokter Operator



(…………………….………….)



(…………………….………….)



Tanda tangan dan nama lengkap



Tanda tangan dan nama lengkap