Formulir Pengajuan Uji Laik Proteksi [PDF]

Citation preview

FORMULIR PERMOHONAN



Kepada : Yth. Kepala DPMPTSP Cq. Kepala Dinas Pemadam Kebakaran Kabupaten Bekasi Di Bekasi Nomor Perihal



: 003/RSPKJB/X/2019 : Permohonan surat keterangan laik pakai APK



Dengan hormat, Sehubungan dengan pemasangan Alat Proteksi kebakaran , kami mohon pengujian pada bangunan / perusahaan kami, untuk proses pembuatan surat keterangan laik pakai Alat Proteksi Kebakaran( APK) , sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi nomor 06 tahun 2014 tentang ketentuan pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran untuk Nama Perusahaan : PT. PERMATA PRIMA HUSADA Jenis Usaha : Jasa Pelayanan Kesehatan Alamat Bangunan : Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo Blok A No. 1 A Medical City, desa Simpangan , Jababeka , Kabupaten Bekasi Adapun untuk keterangan identitas pemohon adalah sebagai berikut : Nama : dr. Nisinno S. Kosala, MARS Jabatan : Direktur Alamat : Jl. Palem Kuning No. 3 No. 38 LC RT/RW: 001/010 Kelurahan Cibatu , Kecamatan Cikarang Selatan Telp : 08129199887 Untuk melengkapi permohonan dengan ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Surat permohonan 2. Photocopy KTP 3. NPWP Perusahaan 4. SIUP 5. Data Isian Alat Proteksi Kebakaran 6. Photocopy rekomendasi APK dari Dinas Pemadam Kebakaran 7. Setplan gambar pemasangan dan penempatan Alat Proteksi Kebakaran Demikian agar maklum



Bekasi , 15 Oktober 2019



dr. Nisinno S. Kosala, MARS



PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI



DINAS PEMADAM KEBAKARAN Jl. Teuku Umar No. 1 Cikarang Barat Desa Ganda Sari , Kecamatan Cikarang Barat , Kabupaten Bekasi –Jawa Barat Telp. ( 021) 89101527



BEKASI FORMULIR DATA ISIAN



Nama bangunan gedung JABABEKA



: RUMAH SAKIT PERMATA KELUARGA



Alamat



: Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo Blok A. No. 1 A Medical City Kota Jababeka , Kabupaten Bekasi 17550



1. DATA BANGUNAN 1. Klasifikasi Bangunan 2. Luas Bangunan Lantai 1 Lantai 2 Lantai 3 Lantai 5 Lantai Semi Basement Luas Total



: Permanen : : : : : : :



3. Penggunaan Bangunan 4. Kontruksi Bangunan



: Operasional : Kerangka : Lantai : Dinding :



5. Sumber Daya Listrik



: PLN Genset



6. Perizinan yang dimiliki : 1. IMB 2 Izin Operasional Rumah Sakit II. INSTALASI PROTEKSI KEBAKARAN TERPASANG



1. a. DATA AIR Sumber Air Volume Reservoir Persediaan air untuk kebakaran



b. DATA POMPA KEBAKARAN POMPA PACU ( JOCKY PUMP ) Merk/Type Kapasitas Total Head Putaran Penggerak Penempatan POMPA UTAMA ( ELEKTRIC PUMP ) Merk /Type Kapasitas Total Head Putaran Penggerak Penempatan



: : :



: : : : : : : : : : : : : :



POMPA CADANGAN ( DIESEL CADANGAN) Merk/Type : Kapasitas : Total Head : Putaran : Penggerak : Penempatan :



C. PEMIPAAN Diameter pipa hisap pompa pacu Diameter pipa hisap pompa utama Diameter pipa hisap pompa cadangan Diameter pipa Header Diameter pipa hisap pompa penyalur Diameter pipa hisap pompa tegak



: Ø 32/ 1¼ Inchi : Ø 150 / 6 Inchi : Ø 150 / 6 Inchi : Ø 200 / 8 Inchi : Ø 150 dan 100 :



D. HYDRANT GEDUNG Jumlah titik Diameter Pengeluaran Jenis Kopling Jenis Selang Nozzel Penempatan



: : : : : :



E. HYDRANT HALAMAN Jumlah titik Diameter Pengeluaran Jenis Kopling Jenis Selang Nozzel Penempatan



: : : : : :



F. SIEMES CONENCTION Jumlah titik Diameter Masukan Jenis kopling



:1 : Ø 100 / 4 inchi :



INSTALASI ALARM KEBAKARAN A. KONTROL PANEL UTAMA Merk Jumlah



: :



DETEKTOR PANAS Merk/ Type Jumlah Titik Jarak antar titik Penempatan



: : : :



B. TITIK PANGGIL MANUAL DAN BEL ALARM Jumlah Titik : Penempatan :



C. TELEPON DARURAT Jumlah Titik Penempatan



: :



4. ALAT PEMADAM KEBAKARAN Telah tersedia ........buah alat pemadam api dengan rincian sebagai berikut : Jumlah Buah Buah Buah Buah



Jenis alat pemadam



Ukuran Kg



5. Pengadaan nalat pemadan dari ? ................................................. 6. Diadakan pemeriksaan oleh pihak .....................jangka waktu pemeriksaan ............. 7. Apakah sudah dibentuk struktur organisasi pemadam kebakaran pada perusahaan ..................... 8. Apakah tim pemadam kebakaran dari perusahaan sudah ada yang mengikuti pelatihan penanggulangan bahaya kebakaran? ................berapa orang ? ........... Dimana ? yang mengadakan .....................................