Formulir Permintaan Obat Diluar Formularium [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT SAMARINDA MEDIKA CITRA Jl.KadrieOening No.81 Rt.35 Samarinda 75124 Phone : 0541-7273000 (Hunting) Fax : 0541-7272888 UGD : 0541-7272911 FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Nama Generik Nama dagang dan Pabrik Bentuk sediaan dan kekuatan Nama Pasien Indikasi Alasan permintaan Jumlah yang diminta



Dokter Pengusul



: : : : : : :



Dokter Pengusul



Dokter Pengusul



Penanggung Jawab Principal



Catatan : 1. Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan dikirim kepada Ketua Tim Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Samarinda Medika Citra untuk diusulkan dalam obat sisipan Formularium. 2. Dalam waktu 2 bulan apabila obat yang diusulkan tidak ada pergerakan pemakaian maka obat tersebut akan diretur ke Distributor (apabila tidak dapat dilakukan pereturan maka obat tersebut akan menjadi tanggung jawab bagi pihak Principal yang mengusulkan). 3. Apabila obat tersebut termasuk kedalam obat slow moving maka Dokter Pengusul diwajibkan untuk melakukan peresepan. 4. Obat-obat yang akan diusulkan menggantikan obat yang lama dengan kandungan yang sama maka Dokter Pengusul wajib menghabiskan obat yang sebelumnya diajukan. KEPUTUSAN TIM FARMASI dan TERAPI (TFT) □ Disetujui □ Tidak disetujui Alasan : Samarinda, Ketua Tim Farmasi dan Terapi RS Samarinda Medika Citra



dr.Dr.Carta A Gunawan Sp.PD, KPTI, FINASIM