Formulir Permohonan Izin Radiologi Diagnostik New [PDF]

Citation preview

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR



FORMULIR PERMOHONAN IZIN Pesawat Sinar–X Diagnostik dan Intervensional



Jenis pesawat sinar-X Radiografi Umum Radiografi Mobile Pesawat Gigi Fluoroskopi Konvensional Fluoroskopi Intervensional Mamografi CT-Scan Penunjang Terapi Mobile Station (radiografi dalam mobil) Mobile station (mamografi dalam mobil)



No. Dok: 01/Form.02/DPFR ZR Halaman: 1 dari 4



Status izin Baru Perpanjangan Kadaluarsa No. Izin:



Perubahan Izin No. Izin:



1. DATA PEMOHON IZIN Nama pemohon Jabatan Nama badan hukum Alamat badan hukum Kabupaten/kotam adya Propinsi Telepon/fax



: : : : :



Kode pos:



: :



/



Email:



Lokasi pemanfaatan (RS/ klinik / praktik dokter) Nama RS/Klinik



:



Alamat RS/Klinik



:



Kabupaten/kotam adya Propinsi Telepon/fax



:



Kode pos:



: :



/



Email:



2. DATA TEKNIS PESAWAT Pesawat sinar-X Merk : Tipe/mode : l Nomor : seri Kondisi : kV maks



Tabung sinar-X (insert tube) Merk : Tipe/mod : el Nomor : seri mAs



Tahun produksi/instalasi:



/



BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR



FORMULIR PERMOHONAN IZIN Pesawat Sinar–X Diagnostik dan Intervensional



Pengadaan pesawat sinar-X Importir : Nomor izin : Hibah dari :



No. Dok: 01/Form.02/DPFR ZR Halaman: 2 dari 4



Alamat Importir/Penghibah:



3. DATA RUANG RADIOLOGI Nama ruangan



:



Ukuran



:



Bahan dinding



:



Ruang operator m x



m x



m Bata



Beton Triplek Tebal dinding : cm + mm Pb Penggunaan ruang sekitar Kanan : Kiri : Depan :



Ukuran



:



Bahan dinding



:



Tebal dinding



:



Belakang Atas Bawah



: : :



mx



mx



m Bata Beton Triplek cm +



mm



Pb



4. DATA RUANG PENYIMPANAN (hanya diisi KHUSUS untuk RADIOGRAFI MOBILE) Nama ruangan Perisai radiasi Jumlah perisai Ukuran perisai Ukuran kaca Pb



: mobile (harus ada) : unit :



cm x



cm x



cm



:



cm x



cm x



cm,



mm Pb



5. PERSONIL Fungsi1



Nama



Tempat/tgl lahir



Pendidikan terakhir



PPR / Nomor SIB Dokter spesialis radiologi Fisika medis Radiografer 1



Cantumkan profesi pekerja radiasi, misalnya Dokter Spesialis radiologi, Dokter Bedah, Dokter Spesialis jantung, Dokter gigi, dll



BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR



FORMULIR PERMOHONAN IZIN Pesawat Sinar–X Diagnostik dan Intervensional



No. Dok: 01/Form.02/DPFR ZR Halaman: 3 dari 4



6. PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI Jenis pemantau radiasi a. Film badge b. TLD c. Pocket dosimeter2



Jumlah (unit)



Jenis peralatan proteksi



Jumlah (unit)



a. Apron b. Pelindung tiroid c. Pelindung gonad d. Kacamata Pb e. Sarung tangan f. Tabir radiasi mobile



7. TARIF IZIN ( PP No. 56 Tahun 2014 )



Jenis Pesawat Radiografi umum Radiografi mobile Pesawat gigi Fluoroscopi konvensional Fluoroscopi intervensional Mamografi CT-Scan Penunjang terapi Mobile station



Tarif Izin Baru (Rp) 950.000 800.000 600.000 950.000 1.350.000 750.000 1.050.000 1.050.000 2.350.000



Perpanjangan (Rp) 600.000 500.000 400.000 600.000 700.000 500.000 900.000 550.000 500.000



Dengan ini saya selaku pemohon atau pejabat yang berwenang yang melaksanakan permohonan atasnama perusahaan/instansi pemohon, menyatakan bahwa saya benar-benar telah memahami persyaratan yang diminta oleh Bapeten dan bersedia melakukannya. Saya juga menjamin kebenaran keterangan yang diberikan diatas beserta dokumen-dokumen pendukungnya dan menyatakan bahwa pesawat sinar-X yang disebutkan dalam permohonan ini digunakan sepenuhnya untuk maksud dan dengan cara sesuai dengan peraturan yang berlaku.



Surakarta, 16 Pebruari 2015



2



Dosimeter saku minimal 2 (dua) buah



BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR



FORMULIR PERMOHONAN IZIN Pesawat Sinar–X Diagnostik dan Intervensional



No. Dok: 01/Form.02/DPFR ZR Halaman: 4 dari 4



Yayasan Kustati



H. Bisyir M. Nahdi, SH.MM