Formulir Permohonan Izin Usaha Mikro [PDF]

Citation preview

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA MIK RO



Hal



: Permohonan Izin Usaha Mikro



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



:



………………………………………….



Alamat Rumah



:



…………………………………………



Nomor KTP



:



320713…………………….



NPWP



:



83.4--.---.0-------.0--------



Nomor Telpon



:



08--------------------------



Selaku Pelaku Usaha mikro yang beralamat dan memiliki identitas usaha sebagai berikut: Nama Usaha



:



Bentuk Usaha



:



Perseorangan



Kegiatan Usaha



:



(masukan jenis usaha)



Sarana Usaha



:



Rumah Pribadi



Alamat Usaha



:



-------------------------------------



Jumlah Modal Usaha



:



Besaran Modal Usaha 10.000.000 sampai dengan 20.000.000,-



Mengajukan Permohonan penerbitan Izin Usaha Mikro dan kecil di alamat tersebut di atas, Berikut Kami Lampirkan persyaratan penerbitan IUM sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian permohonan ini diajukan dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagai bahan lebih lanjut. Atas perhatian dan kerjasamanya, Kami ucapkan terimakasih.



Rajadesa, … Juni 2019



Tanda tangan .................................



SURAT PENGANTAR NO.



/RT00…./RW0……/2019



Yang bertanda tangan di bawah ini ketua RT 0…….RW …………. Dusun …………………… Desa ………………..Kecamtan Rajadesa Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat, Menerangkan bahwa: Nama



:



…………………………



NIK



:



320713………………



Tempat Tanggal Lahir



:



Ciamis, /…………………



Jenis Kelamin



:



Laki-laki



Agama



:



Islam



Kewarganegaraan



:



Indonesia



Status



:



……………………….



Pekerjaan



:



………………………..



Kegiatan Usaha



:



Masukan jenis kegiatan sesuai formulir diatas



Alamat



:



………………………………………………



Keperluan



:



Permohonan Izin Usaha Mikro



Demikian surat penantar ini kami buat utuk ditindak lanjuti sebagaimana mestinya, Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.



Mengetahui Ketua RW 0.....



………………, …… Juni 2019 Ketua RT 00.....



…………………………..



…………………………



PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS KECAMATAN RAJADESA



DESA …………………… Jalan Raya ………………. No……….. Desa ……………………..-Rajadesa Kode Pos 46254 Telp. (02………………….Email: [email protected]



SURAT KETERANGAN USAHA/SKU Nomor:........................................ Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa ………………Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis, Menerakan bahwa : Nama



:



……………………….



NIK



:



…………………………….



Tempat Tanggal Lahir



:



…………………………….



Jenis Kelamin



:



…………………………….



Agama



:



…………………………….



Status



:



…………………………….



Pekerjaan



:



…………………………….



Alamat



:



…………………………….



Adalah benar benar warga Desa Tanjungjaya sebagaimana alamat tersebut diatas dan betul berdasarkan keterangan dari RT, RW dan Kepala Dusunnya juga sepanjang sepengetahuan kami bahwa yang besangkutan mempunyai mata pencaharian/usaha............................. Demikian keteranga ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



……………….... Juni 2019 Kepala Desa …………………….



Stempel dan cap



………………………………………



KTP



npwp