![Formulir Riwayat Penggunaan Obat [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/formulir-riwayat-penggunaan-obat.jpg)
15 0 57 KB
INSTALASI FARMASI LEMBAR RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT DATA PASIEN
Nama Pasien NRM Tanggal Masuk RSCM Dokter Ruangan Tidak Ada Riwayat Alergi
: _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________ Riwayat Alergi/intoleransi (spesifikasi) :
Tanggal Lahir Nomor Farmasi
: _________________________ : _________________________
OBAT RESEP No.
Nama Generik
Nama Dagang
Regimen
Sumber Obat
Tgl. Mulai Tgl. Stop
Jml Obat Tersisa
1 2 3 4 5 6 7 8
Status Obat Saat Admisi
Status Obat Saat Pulang
L / T / H L / T / H L / T / H L / T / H L / T / H L / T / H L / T / H L / T / H
L / H L / H L / H L / H L / H L / H L / H L / H
Status Obat Saat Admisi
Status Obat Saat Pulang
L / T / H L / T / H L / T / H L / T / H L / T / H L / T / H L / T / H
L / H L / H L / H L / H L / H L / H L / H
Catatan
OBAT NON RESEP (Contoh : produk OTC, herbal, dll.) No.
Nama Generik
Nama Dagang
Regimen
Sumber Obat
Tgl. Mulai Tgl. Stop
Jml Obat Tersisa
1 2 3 4 5 6 7 Sumber Informasi Obat
Status Pasien di Medical Record Pasien/Keluarga Pasien Nama : _______________ Telp : ___________ Apotek di luar RSCM Nama : _______________ Telp : ___________ Lainnya (sebutkan) : _____________________ Keterangan
Formulir diisi dengan lengkap, lingkari salah satu huruf di bawah ini L : Lanjut T : Tunda H : HenS
Daftar Obat Dibuat Oleh :
Apoteker : Telepon :
Tgl :
Catatan
