Formulir Skrining Kesehatan [PDF]

Citation preview

FORMULIR SKRINING KESEHATAN HARI / TANGGAL NAMA TANGGAL LAHIR NOMOR HP NIK ALAMAT PEKERJAAN INSTANSI NO . 1. 2.



: : : : : : : :



JAM MENGISI



:



UMUR



:



UNIT KERJA



:



TANGGAL VAKSINASI PERTAMA



TAHUN



PEMERIKSAAN



HASIL



SUHU TEKANAN DARAH (≤180/110 mmHg) PERTANYAAN



1.



2. 3. 4. 5. 6.



YA



TIDAK



PERTANYAAN UNTUK VAKSINASI KE-1 : APAKAH ANDA MEMILIKI RIWAYAT ALERGI BERAT SEPERTI SESAK NAPAS, BENGKAK, BENTOL/KALIGATA SELURUH BADAN ATAU REAKSI BERAT LAINNYA KARENA VAKSIN? PERTANYAAN UNTUK VAKSINASI KE-2 : APAKAH ANDA MEMILIKI RIWAYAT ALERGI BERAT SETELAH DIVAKSINASI COVID-19 SEBELUMNYA? APAKAH ANDA SEDANG HAMIL? APAKAH ANDA MENGIDAP PENYAKIT AUTOIMUN SEPERTI ASMA, LUPUS DAN SEDANG MENGALAMI GEJALA AKUT? APAKAH ANDA SEDANG MENDAPAT PENGOBATAN UNTUK GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH, KELAINAN DARAH, DEFISIENSI IMUN, DAN MENERIMA PRODUK DARAH/TRANFUSI? APAKAH ANDA SEDANG MENDAPAT PENGOBATAN IMUNOSUPRESAN SEPERTI KORTIKOSTEROID DAN KEMOTERAPI? APAKAH ANDA MEMILIKI PENYAKIT JANTUNG BERAT DALAM KEADAAN SESAK? REVISI SESUAI SURAT EDARAN KEMENKES RI DIRJEN P2P NO. SR. 02.06/II/804/2021



Bila ada penyakit yang diderita tetapi tidak ada dalam pernyataan ini, mohon informasikan kepada petugas. Secara umum, efek samping yang timbul dapat beragam, pada umumnya ringan dan bersifat sementara, dan tidak selalu ada, serta bergantung pada kondisi tubuh individu peserta. Efek samping ringan seperti demam, nyeri otot atau ruam-ruam pada bekas suntikan adalah hal yang wajar namun tetap perlu dimonitor.



ALUR MEJA MEJA 1



MEJA 2



MEJA 3



MEJA 4



REGISTRASI Registrasi PCare SKRINING Hasil skrining



Sudah terdaftar di PCare Akun verifikator/manual Diberikan vaksin Tunda vaksin Tidak diberikan vaksin



VAKSINASI Nama Vaksin : No. Batch : Exp. Date : Jam Suntik : OBSERVASI Jam selesai observasi : Gejala : Cetak bukti vaksin



Tidak ada Ada, berupa Via aplikasi Manual



KETERANGAN



PARAF PETUGAS