Informed Consent Dokter Gigi [PDF]

Citation preview

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS ( INFORMED CONSENT) Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama :………………………………………………………. Jenis Kelamin : ………………………………………………………. Tanggal Lahir :………………………………………………………. Alamat :………………………………………………………. HP :………………………………………………………. Nomor Kartu :………………………………………………………. Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *orang tua/ *suami/ *istri/ *anak/ *wali dari: Nama : ………………………………………………………. Jenis Kelamin :………………………………………………………. Tanggal Lahir :………………………………………………………. Alamat :………………………………………………………. HP :………………………………………………………. Nomor Kartu :………………………………………………………. Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa ............................................................................................................................................. Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan Penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.



Dokter Gigi yang merawat



Kudus, .........................,20.... Yang membuat pernyataan,



(........................................)



(.............................................)



Saksi,



( ...................................)