14 0 30 KB
Informed Consent Pelayanan KB NAMA FKTP
: Puskesmas/ DPP/ Klinik/Klinik TNI/ Klinik POLRI ………………………………………………………………………………………………………………………..
NAMA DOKTER/BIDAN : ……………………………………………………………………………………………………………………… PEMBERI PELAYANAN : Dokter/Bidan*………………………………………………………………………………………………. ALAMAT FKTP
: ………………………………………………………………………………………………………………………
TELEPON
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA
: ………………………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT
: ………………………………………………………………………………………………………………………
TELEPON
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang Tua/suami/Keluarga* dari pasien NOMOR KARTU
: ………………………………………………………………………………………………………………………
UMUR
: ………………………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT
: ………………………………………………………………………………………………………………………
TELEPON
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan telah menerima pelayanan kesehatan beruba Keluarga Berencana (KB) jenis…………………………………………….. pada tanggal……………………………...... di Klinik/Puskesmas………………………………………………………………………………………………………………………………….. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tgr,…………………………20……. Dokter/Bidan Pelaksana
(
yang membuat pernyataan
)
(
)