Informed Consent Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS KARANGBINANGUN



Jl. Raya Karangbinangun No. 30 Karangbinangun 62293 Telp. (0322) 3382579 e-mail : [email protected]



INFORMED CONSENT Dengan ini saya : Nama



:



.............................................................................................................................................



Umur



:



.............................................................................................................................................



Jenis Kelamin



:



.............................................................................................................................................



Alamat



:



.............................................................................................................................................



Hubungan Keluarga



:



.............................................................................................................................................



Memberi persetujuan untuk dilakukan tindakan medis berupa :



Terhadap pasien : Nama



:



.............................................................................................................................................



Umur



:



.............................................................................................................................................



Jenis Kelamin



:



.............................................................................................................................................



Alamat



:



.............................................................................................................................................



Sebagaimana prosedur tindakan medis yang akan dilakukan, saya telah medapatkan penjelasan tentang : 1. 2. 3.



Prosedur tindakan medis yang akan dilakukan terhadap (.................................................) saya Resiko yang terjadi akibat tindakan yang dilakukan baik saat pelaksanaan maupun setelah tindakannya dilakukan. Pengobatan dan perawatan lanjutan jika diperlukan.



Dengan penjelasan yang diberikan, saya ,mengerti dan memahami tentang prosedur tindakan medis dan segala resikonya. Saya menyerahkan sepenuhnya kepada petugas (medis/paramedis) segala tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan tindakan yang diperlukan. Demikian Informed Consent ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan saya sanggup menerima segala resiko yang terjadi serta tidak menuntut secara hukum segala tindakan yang telah dilakukan terhadap (.................................................) saya.



Karangbinangun, Yang membuat pernyataan



_______________________________________