![K. Keperawatan Gadar Kardiopulmonal [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/k-keperawatan-gadar-kardiopulmonal.jpg)
14 0 2 MB
PRAKTIK KEPERAWATAN GADAR KARDIOPULMONAL
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |1
BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GADAR KARDIOPULMONAL
Tim Penyusun : Ns. Frana Andrianur, S. Kep., M. Kep. Ismansyah, S. Kp., M. Kep. Ns. Wiyadi, S.Kep., M. Sc. Ns. Gajali Rahman, S. Kep., M. Kep.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |2
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |3
KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan karunia-Nya, sehingga Panduan Praktik Klinik Mata Keperawatan Gadar Kardiopulmonal pada Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur ini telah berhasil diselesaikan. Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gadar Kardiopulmonal Tahap Sarjana Terapan Keperawatan ini disusun untuk membantu mahasiswa mencapai kompetensi klinik yang telah ditetapkan sehingga diharapkan praktikan memiliki pengetahuan, sikap dan keterampilan dalam menerapkan praktik Keperawatan Gadar Kardiopulmonal sesuai aspek legal dan etis. Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Gadar Kardiopulmonal tahap Sarjana Terapan Keperawatan ini merupakan panduan standar sebagai arahan dalam melaksanakan praktik keperawatan Keperawatan Gadar Kardiopulmonal. Panduan ini berisi informasi tentang keadaan umum, materi, area kompetensi praktik, lampiran penilaian, dan format pembuatan laporan Praktik Klinik Keperawatan Gadar Kardiopulmonal. Buku Panduan Praktik Klinik ini juga diperuntukkan bagi pembimbing dari lahan praktik maupun akademik sebagai pedoman selama pelaksanaan praktik klinik dalam upaya mencapai visi Program Studi, yaitu “Menjadi Program Studi Pendikan Profesi Ners yang Unggul bagi Pengembangan Keperawatan Gawat Darurat dan Berdaya Saing di Tingkat Nasional pada tahun 2024“. Masukan dari berbagai pihak terkait dalam pencapaian kompetensi dan evaluasi proses pembelajaran sangat kami harapkan sehingga akan lebih meyempurnakan panduan ini selanjutnya. Samarinda, Juli 2018 Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim,
Ns. Parellangi, S. Kep., M. Kep., MH. NIP. 1975121520022121004
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |4
DAFTAR ISI Halaman Judul ........................................................................................................... 1 Visi dan Misi ............................................................................................................... 2 Kata Pengantar .......................................................................................................... 3 Daftar Isi ..................................................................................................................... 4 Pendahuluan ............................................................................................................... 5 Deskripsi Singkat .......................................................................................................... 6 Relevansi ...................................................................................................................... 7 Capaian Pembelajaran .................................................................................................. 7 Keterampilan Klinis...................................................................................................... 8 Persyaratan Praktik Klinis ............................................................................................ 9 Pelaksanaan Praktik Klinis ........................................................................................... 11 1.
Waktu Pelaksanaan ................................................................................................ 11
2.
Mekanisme dan Strategi Bimbingan ..................................................................... 11
3.
Evaluasi ................................................................................................................. 13
Lampiran ..................................................................................................................... 14 Daftar Pustaka ............................................................................................................ 50
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |5
PENDAHULUAN Deskripsi Singkat, Relevansi, CP, Manual Prosedur Praktikum
Meningkatnya pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan saat ini memberi dampak positif pada era globalisasi. Salah satunya adalah muncul berbagai harapan dari masyarakat akan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan yang lebih baik. Harapan tersebut salah satunya dapat dicapai dengan peningkatan kualitas tenaga kesehatan yang lebih professional dibidangnya masing-masing. Salah satu tenaga kesehatan yang memiliki banyak peran dalam pelayanan kesehatan adalah perawat. Kualitas seorang perawat dapat dilihat dalam hal pemberian asuhan keperawatan professional. Kualitas tersebut dapat dicapai mulai dari proses pembentukan mahasiswa perawat yang memiliki pengetahuan, keterampilan, & sikap lebih professional di sarana pendidikan. Untuk mendukung upaya tersebut, pada Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan telah dirancang suatu kurikulum yang disusun sesuai dengan capaian pembelajaran yang diselaraskan dengan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI) yang diharapkan dapat meningkatkan profesionalisme perawat. Pada kurikulum ini, semua materi pembelajaran harus berpedoman pada capaian pembelajaran yang harus dicapai. Pengalaman belajar klinik (PBK) merupakan salah satu metode pembelajaran yang digunakan dalam Kurikulum Pendidikan Tinggi Tahun 2018 yang memberikan kesempatan pada peserta didik untuk mengaplikasikan pengetahuan & keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan langsung kepada klien di Rumah Sakit, Puskesmas, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya, yang menyediakan kasus sesuai mata ajar yang berkaitan. Pengalaman Belajar Klinik Keperawatan gawat darurat Kardipulmonal merupakan aplikasi dari pembelajaran di kelas maupun di laboratorium, yang diberikan pada semester VII.
Pembelajaran ini diberikan di kelas dengan metode Student Central
Learning dengan cara diskusi, seminar, studi literature yang didapat dari perpustakaan dan, serta pembelajaran di Laboratorium dengan cara demonstrasi dan redemonstrasi.
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |6
Selama melaksanakan Pengalaman Belajar Klinik ini peserta didik akan diberikan kesempatan untuk mengimplementasikan mata ajar tersebut yang meliputi Asuhan Keperawatan dan manajemen kegawatan pada Klien dengan Manajemen kegawatan Gagal Jantung, Manajemen kegawatan Jantung Kroner (Angina Pektoris/ Infark Myokard Akut), Manajemen kegawatan Perdarahan, Manajemen kegawatan Asidosis dan Alkalosis, Manajemen kegawatan Syok, Manajemen kegawatan Gagal Napas (Acute Respiratory Failure), Manajemen kegawatan Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Manajemen kegawatan Trauma Thorax, Manajemen kegawatan SARS, Manajemen kegawatan Haemothorax, Manajemen kegawatan Serangan Asma, Manajemen kegawatan benda asing, gas-gas beracun, dan emboli paru-paru
DESKRIPSI SINGKAT Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat Kardiopulmonal merupakan praktik keterampilan klinik pada tahap akademik pada pendidikan profesi ners dan merupakan praktik yang dilakasanakan setelah lulus mata kuliah Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat Kardiopulmonal. Mata kuliah ini berfokus pada penerapan keterampilan khususnya keterampilan penanganan kegawatdaruratan pada sistem Kardio dan Pulmonal dengan menggunakan asuhan keperawatan dari mulai tahap pengkajian sampai dengan tahap evaluasi. Adapun penekanan kompetensi soft skill pada mata kuliah ini diharapkan preseptee mampu membangun jiwa profesionalisme, belajar reflektif (reflective learning) dan membina hubungan terapeutik dengan pasien. Pengalaman belajar pada mata kuliah ini akan berguna dalam kemampuan kognitif, afektif, dan psikomotor yang sesuai dengan kompetensi perawat profesional dan terintegrasi dalam kegiatan pemberian asuhan keperawatan. Pengalaman belajar meliputi praktik klinik, tutorial (bedside teaching), diskusi tentang pengalaman belajar klinik, supervisi, overan dan seminar kecil. Praktikan dianggap dapat menyelesaikan program akademik ini jika telah memenuhi seluruh keterampilan yang tercantum dalam Kurikulum secara mandiri. Pencapaian kemandirian dapat dilakukan dengan tiga tahap, yaitu observasi (memperhatikan pembimbing atau peer group saat melakukankan tindakan), terbimbing Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |7
(melakukan tindakan dengan bimbingan), dan mandiri. Kelulusan praktikan pada program ini ditandai dengan terpenuhinya capaian pembelajaran secara mandiri dan adanya rekomendasi kelulusan oleh Clinical Instruktur. Mata Kuliah Praktik Klinik Keperawatan Gadar Kardiopulnal merupakan rangkaian proses pembelajaran secara akademik pada Program Studi Pendidikan Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim yang wajib diikuti oleh seluruh praktikan pada tahap akademik pada pendidikan Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan.
RELEVANSI Tujuan dari panduan ini yaitu memberikan kesempatan bagi mahasiswa untuk lebih memperdalam pengetahuan, ketrampilan dan pemahaman tentang Keperawatan Gawat Darurat Kardiopulmonal yang terdiri dari Asuhan Keperawatan dan manajemen kegawatan pada Klien dengan Manajemen kegawatan Gagal Jantung, Manajemen kegawatan Jantung Kroner (Angina Pektoris/ Infark Myokard Akut), Manajemen kegawatan Perdarahan, Manajemen kegawatan Asidosis dan Alkalosis, Manajemen kegawatan Syok, Manajemen kegawatan Gagal Napas (Acute Respiratory Failure), Manajemen kegawatan Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Manajemen kegawatan Trauma Thorax, Manajemen kegawatan SARS, Manajemen kegawatan Haemothorax, Manajemen kegawatan Serangan Asma, Manajemen kegawatan benda asing, gas-gas beracun, dan emboli paru-paru. Agar dapat mencapai tujuan pembelajaran yang diharapkan, mahasiswa perlu memahami terlebih dahulu tentang Keperawatan Gawat Darurat Kardiopulmonal
SI
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |8
CAPAIAN PEMBELAJARAN A. Capaian Pembelajaran Umum Mampu menerapkan konsep pemenuhan Keperawatan Gawat Darurat Kardiopulmonal dalam asuhan keperawatan langsung pada klien. B. Capaian Pembelajaran Khusus 1. Mampu menginternalisasi nilai dan norma akademik yang benar terkait dengan kejujuran, etika, atribusi, hak cipta, kerahasiaan dan kepemilikan data kesehatan klien (CP. S. 07), 2. Menguasai konsep teori asuhan keperawatan kegawatdaruratan secara mendalam (CP. P. 09), 3. Mampu mengambil keputusan secara tepat berdasarkan prosedur baku, dan persyarakat keselamatan dan keamanan kerja dalam melakukan supervise dan evaluasi pada pekerjaannya (CP. KU. 05), 4. Mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan kedaruratan secara mahir dengan menggunakan proses keperawatan dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar manusia (CP. KK. 08).
KETERAMPILAN KLINIS A. Daftar Keterampilan Klinik Keperawatan Gawat Darurat Kardiopulmonal No.
Keterampilan Klinik
1.
Mendampingi pemasangan ETT
2.
Melakukan setting ventilator
3.
Merawat pasien dengan terpasang ventilator
4.
Melakukan weaning (penyapihan)
5.
Melakukan ekstubasi (pelepasan ETT)
Target Pencapaian
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |9
No.
Keterampilan Klinik
6.
Merawat klien dengan pemasangan WSD
7.
Merawat klien dengan pemasangan trakeostomi
8.
Melakukan manajemen jalan nafas
9
Melakukan penanganan aspirasi benda asing
10.
Melakukan penanganan emboli paru
11.
Melakukan penanganan haemathorak
12.
Melakukan pembacaan EKG dengan kegawatan
13.
Mampu melakukan Defibrilasi (DC Syok)
14.
Mampu mendampingi pemasangan CVC
15.
Mampu melakukan pengukuran JVP
16.
Mampu melakukan Pengukuran CVP
Target Pencapaian
B. Daftar Kasus Keperawatan Gawat Darurat Kardiopulmonal Tingkat Pencapaian
No.
Kasus
1.
Askep kegawatan Serangan/ Henti Jantung/ Cardiac Arrest, Askep kegawatan Gagal Jantung, Askep kegawatan Jantung Kroner (Angina Pektoris/ Infark Myokard Akut), Askep kegawatan Perdarahan, Askep kegawatan Asidosis dan Alkalosis, Askep kegawatan Syok, Askep kegawatan Gagal Napas (Acute Respiratory Failure), Askep kegawatan Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Askep kegawatan Trauma Thorax, Askep kegawatan SARS, Askep kegawatan Haemothorax, Askep kegawatan Serangan Asma, Manajemen kegawatan benda asing, gas-gas beracun, dan emboli paru-paru.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |10
PERSYARATAN PRAKTIK KLINIK
Persyaratan Praktik Klinik Keperawatan Gadar Kardiopulmonal a. Mahasiswa 1) Persyaratan Akademik Mahasiswa telah lulus teori dan praktikum mata kuliah Keperawatan Gadar Kardiopulmonal. 2) Persyaratan Administrasi Mahasiswa telah memenuhi persyaratan administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Institusi. b. Wahana praktik 1) Kriteria wahana praktik Kriteria wahana praktik adalah tempat praktik yang mempunyai kasus sesuai dengan tujuan mata kuliah yang dipraktikkan. Lahan praktik yang digunakan adalah klien yang dirawat di Ruang Perawatan Kasus Gawat Darurat Kardiopulmonal di Rumah Sakit Umum Daerah di Provinsi Kalimantan Timur 2) Penjajakan wahana praktik Penjajakan wahana praktik diwajibkan sebelum wahana praktik digunakan untuk tempat praktik. Penjajakan dilakukan dalam rangka menentukan tingkat ketercapaian kompetensi, ketersediaan kasus, sarana prasarana, dan komitmen pembimbingan. Penjajakan diawali dengan pertemuan dengan pembimbing/clinical instructure/ dan yang terkait. Hal ini bertujuan untuk menyamakan persepsi antara pembimbing/ clinical instructure pemilik wahana praktik dengan pembimbing institusi. Penjajakan bisa dilakukan oleh koordinator mata kuliah yang terkait dan atau bagian praktik.
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |11
c. Pembimbing Pembimbing terdiri dari 2 (dua) unsur, diataranya: 1) Clinical instructure Pendidikan minimal D-III Keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 5 tahun, atau pendidikan Sarjana Terapan Keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 2 tahun, yang memiliki Surat Tanda Registrasi dan sertifikat Pelatihan Clinical Instructure, 2) Pembimbing institusi Pembimbing institusi/ akademik dengan pendidikan S2 berlatar belakang D-III Keperawatan dan atau minimal pendidikan Sarjana Terapan Keperawatan, yang memiliki Surat Tanda Registrasi dan Sertifikat pelatihan instruktur.
PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK
A. Waktu Pelaksanaan Kegiatan Praktik Klinik Keperawatan Gadar Kardiopulmonal dilaksanakan mulai tanggal …………………… s/d …………………………… Praktik Pagi Praktik Sore Praktik Malam
07.00 s/d 14.00 Wita 14.00 s/d 21.00 Wita 21.00 s/d 07.00 Wita
B. Mekanisme dan Strategi Bimbingan 1.
Mekanisme Bimbingan a. Mahasiswa yang mengikuti pengalaman belajar praktik P Keperawatan Gadar Kardiopulmonal adalah Mahasiswa Tingkat IV Semester VII (Ganjil) Kelas Reguler Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim, b. Mahasiswa akan praktik selama 2 (dua) minggu untuk setiap ruangan seperti pada jadwal terlampir, c. Setiap Mahasiswa mengisi daftar hadir, Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |12
d. Setiap Mahasiswa membuat rencana kegiatan mingguan (1 (satu) rencana kegiatan/minggu) format terlampir, e. Setiap Mahasiswa melaksanakan pencapaian target ketrampilan klinis yang telah ditetapkan, f. Setiap Mahasiswa wajib membuat Laporan Pendahuluan (LP) pada hari pertama praktik (tulis tangan). Kasus akan ditentukan oleh preceptor klinik dan mahasiswa wajib melaporkan ke preceptor akademik, g. Setiap Mahasiswa diwajibkan untuk membuat resume kasus sesuai dengan target ketrampilan (daftar terlampir) pada klien dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia, h. Hari pertama pada minggu I praktik, mahasiswa melakukan orientasi ruangan mengenai tata tertib, prosedur pelayanan, dokumentasi/RM, informasi tentang mutu pelayanan keperawatan (PPI,
Patient safety, indikator mutu
keperawatan setiap unit), penjelasan SPO dan penerapannya, penjelasan alur pasien masuk rumah sakit sampai keluar rumah sakit, dll., i. Setiap Mahasiswa mengikuti pre-post conference yang dilakukan di ruangan bersama dengan preceptor akademik dan klinik, j. Setiap Mahasiswa wajib memenuhi target keterampilan dengan mengisi DKT (Dokumen Ketrampilan Tindakan), k. Laporan Individu dikumpulkan hari selasa minggu berikutnya pada masingmasing pembimbing akademik. Apabila tidak mengumpulkan Mahasiswa diberi sangsi sesuai dengan kebijakan pembimbing akademik, l. Mahasiswa wajib hadir 100%. Apabila Mahasiswa tidak hadir dengan keterangan: 1 Hari Alpa 1 Hari Izin dengan keterangan tertulis 1 Hari Sakit dengan surat keterangan
Wajib mengganti dinas selama 3 hari Wajib mengganti dinas selama 2 hari Wajib mengganti dinas selama 1 hari
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |13
2.
Strategi Bimbingan a. Bimbingan praktik diberikan oleh clinical instructure yang dirujuk untuk setiap ruangan dan tim dosen dari instutusi pendidikan. 1. Pembimbing Klinik : a)
Mengorientasikan Mahasiswa hari pertama masuk diruangan tempat praktik dan diberikan penjelasan tentang rutinitas kegiatan yang ada diruangan.
b) Melakukan penilaian terhadap Mahasiswa yang meliputi : 1) Aspek sikap/ perilaku (format terlampir), 2) Evaluasi ketrampilan/ supervisi tindakan 1 kali selama praktik seminggu format terlampir, 3) Target capaian pembelajaran (format evaluasi terlampir). c)
Memonitor target capaian pembelajaran/ketrampilan,
d) Memberikan bimbingan bed side teaching, e)
Memonitor kehadiran Mahasiswa
f)
Mengorganisir praktik Mahasiswa sesuai dengan kebutuhan ruangan atau klien
2.
Pembimbing Akademik a) Melakukan bimbingan terhadap Mahasiswa sesuai tujuan saat supervisi b) Melakukan penilaian terhadap Mahasiswa yang meliputi : 1) Laporan Individu (Dokumen Capaian Pembelajaran/ DCP), 2) Evaluasi ketrampilan/ supervisi tindakan 1 kali selama praktik seminggu format terlampir. c) Memonitor kehadiran Mahasiswa, d) Memonitor pre-post conference, e) Melakukan rekap nilai praktik Mahasiswa yang menjadi tanggung jawabnya.
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |14
C. Evaluasi Aspek penilaian kegiatan Praktik Klinik Keperawatan Gadar Kardiopulmonal, diantaranya: Aspek Penilaian Sikap (kehadiran, kedisiplinan, tanggung jawab, kejujuran, kerjasama, kerapian dan kelengkapan berpakaian sesuai aturan) Pengetahuan: LP, Asuhan Kepeawaratan, Laporan DCP dan Responsi Psikomotor: Supervisi Tindakan
Presentase 10% 40% 50%
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |15
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman: https://www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: [email protected]
DAFTAR PENILAIAN KETERAMPILAN PRAKTIK KEPERAWATAN FORMAT EVALUASI NAMA MAHASISWA
: .........................................................
NIM
: .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR
: .........................................................
RS/RUANG
: .........................................................
NO 1
2
ASPEK YANG DINILAI
BOBOT
Sikap (kehadiran, kedisiplinan, tanggung jawab, kejujuran, kerjasama, kerapian dan kelengkapan berpakaian sesuai aturan),
NILAI (0 -100)
KET
10 %
Laporan DCP 20 %
3
Responsi laporan DCP dan Askep
20 %
5
Supervisi Tindakan Keperawatan
50%
JUMLAH
100 %
Samarinda, ...../.................../20... Pembimbing,
(...................................................) NIP.
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |16
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman: https://www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: [email protected]
FORMAT PENILAIAN SUPERVISI TINDAKAN NAMA MAHASISWA
: .........................................................
NIM
: .........................................................
CAPAIAN PEMBELAJARAN
: .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR
: .........................................................
RS/RUANG
: .........................................................
ASPEK BOBOT
KUNCI ATAU HAL-HAL KRITIS YANG DINILAI
NILAI (0 -100)
KOMENTAR
Pengetahuan kerja 20 % - 30 % SUB TOTAL Nilai rata-rata untuk Aspek Pengetahuan Ketrampilan 60 % SUB TOTAL Nilai rata-rata untuk Aspek ketrampilan Sikap Kerja : 10 % - 20 % SUB TOTAL Nilai rata-rata untuk Aspek Sikap Perhitungan : Nilai Akhir ; JUMLAH
Ket : Samarinda, ...../.................../20... Pembimbing,
(...................................................) NIP.
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |17
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman: https://www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: [email protected]
DOKUMEN CAPAIAN PEMBELAJARAN HARI / TANGGAL
No.
Waktu
: .........................................................
Capaian Pembelajaran
Nama/ Paraf Preceptor
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |18
No.
Waktu
Capaian Pembelajaran
Nama/ Paraf Preceptor
Ket : Samarinda, ...../.................../20... Pembimbing,
(...................................................) NIP.
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |19
PENILAIAN TRIASE GAWAT DARURAT (ANAK) Kategori Pasien Anak Jam Pemeriksaan : .....................
Tanggal Pemeriksaan : ....................
Resiko Jatuh : Semua pasien bayi dan anak dibawah umur 12 tahun adalah resiko jatuh tinggi Pemeriksaan
□ Level 1 Resusitasi segera □ Tidak sadar
Kesadaran
□ Level 2 Emergensi (10 menit) □ Penurunan Kesadaran □ Letargis
□ Level 3 Gawat (30 Menit) □ Unconsable □ Atypical behaviour □ Tidak mau menelek
□ Level 4 Sedikit Gawat ( 60 menit) □ Consolable □ Atypical behaviour Tidak ada riwayat
□ Level 5 Tidak gawat (120 menit) □ Tidak ada riwayat perubahan perilaku atau tanda vital
□ RR < Normal + 2 SD □ RR < normal + 1 SD □ Laju napas normal □ Laju napas normal sesuai □ RR > Normal + 2 SD □ RR > normal + 1 SD sesuai usia usia □ Stidor Jelas □ Stridor jelas □ Distres napas □ Distres napas ringan □ Henti jantung □ HR < Normal + 2 SD □ HR < normal + 1 SD □ laju nadi normal □ laju nadi normal sesuai usia □ Syok □ HR > Normal + 2 SD □ HR > normal + 1 SD sesuai usia Sirkulasi □ Waktu pengisian □ Waktu pengisian kapiler > 4 detik kapiler > 2 detik *Tabel Respiratory Rate (RR) dan Heart Rate (HR) Pada Anak Sesuai Usia (lingkari RR dan HR sesuai dengan kategori usia) Respiratory Rate (RR) Heart Rate (HR) Usia Batas Normal +/- 1 SD +/- 2 SD Batas Normal +/- 1 SD +/- 2 SD Lahir-3 bulan 30 – 60 20 – 70 10 – 80 90 – 180 65 – 205 40 – 230 3 bulan-6 bulan 30 – 60 20 – 70 10 – 80 80 – 160 63 – 180 40 – 210 6 bulan-1 tahun 25 – 45 17 – 55 10 – 60 80 – 150 60 – 160 40 -180 1 tahun-3 tahun 20 -30 15 – 35 10 – 40 75 – 130 58 – 145 40 – 165 3 tahun 16 – 24 12 – 28 08 – 32 70 – 110 55 – 125 40 – 140 10 tahun 14 -20 10 – 24 08 – 26 60 – 90 45 - 105 30 - 120 □ Gagal napas □ Stidor jelas □ Stridor □ Serangan asma ringan □ Status asmatikus □ Distres napas □ Distres napas ringan □ Kemungkinan benda □ Trauma thorax disertai □ Asma berat □ Serangan asma sedang asing tanpa distres Sistem Respirasi distres napas □ Aspirasi benda asing □ Aspirasi benda asing napas □ Gangguan saluran napas dengan distres napas □ Batuk berulang dengan □ Trauma thorax minor □ Trauma distres napas tanpa distres napas inhalasi/keracunan □ Hipotensi □ Takikardia ++ □ Takikardia □ Nyeri dada □ Tidak ada □ Perdarahan yang □ Bradikardia □ Dehidrasi dehidrasi Sistem kardiovaskular memerlukan kontrol □ Dehidrasi berat □ Perdarahan ringan tidak bedah □ Perdarahan masif tidak terkontrol terkontrol □ Trauma kepala berat □ Trauma kepala sedang □ Trauma kepala ringan □ Trauma kepala ringan □ GCS < 10 □ GCS < 13 □ GCS < 15 tanpa muntah dan □ Kejang berulang □ Penurunan kesadaran □ Riwayat penurunan penurunan kesadaran □ Tidak sadar □ Sakit kepala berat kesadaran □ Sakit kepala kronis Sistem Persyaratan mendadak □ Sakit kepala □ Disfungsi shunt □ Kejang □ Kemungkinan disungsi shunt □ Daerah konflik □ Memiliki resiko child □ Mengalami kekerasan □ Riwayat adanya abuse fisik atau kekerasal kekerasan dalam Child Abuse seksual < 48 jam keluarga Upaya napas
□ Gagal napas □ Sianosis
□ Anafilaksis □ DM dengan penurunan kesadaran Lain-lain
□ Tampak letargis □ Bayi < 7 hari □ Bayi 3-36 bulan dengan suhu > 38oC dan tampak toksis □ Gangguan perdarahan □ KAD
Dokter Triage
(....................................)
Nama dan Tanda Tangan
□ Unconsolable □ Bayi 3-36 bulan dengan suhu > 38oC □ Reaksi alergi sedang □ Kesulitan makan pada bayi
□ Bayi rewel □ Bayi > 36 bulan dengan suhu > 38oC tidak tampak toksik □ Reaksi alergi lokal □ Perilaku atipkal
Perawat Triage
(.................................)
Nama dan Tanda Tangan
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |20
PENILAIAN TRIASE GAWAT DARURAT (DEWASA) Kategori Triase : □ Medikal □ Bedah □ Obgyin □ Anak Tanggal Pemeriksaan : ..............................
Jam Pemeriksaan : ....................................
Penilaian Resiko Jatuh IGD : Modifikasi Get Up and Go Test □ Apakah pasien tampak tidak seimbang/limbung? □ Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Jawaban : □ Tidak beresiko : (tidak ditemukan a dan b) □ Resiko rendah : (ditemukan a tau b) □ Resiko tinggi : (ditemukan a dan b), pasangkan kancing berwarna kuning dan protokol resiko jatuh Semua pasien tidak sadar, indikasi HCU, ICU, ICCU, Unit Stroke dan Lansia, resiko jatuh tinggi
Kategori Pasien Dewasa Pemeriksaan
Kesadaran
Jalan napas Pernapasan
Sirkulasi
□ Level 1 Resusitasi segera
□ Level 2 Emergensi (10 menit)
□ Level 3 Gawat (30 Menit)
□ GCS < 9 □ Kejang □ Tidak respon
□ GCS 9-12 □ Letargis
□ Sumbatan Total □ Henti napas □ RR < 10 x/mnt
□ Sumbatan parsial □ Distres pernapasan berat □ RR > 40 x/mnt □ Nadi teraba lemah □ HR < 50 x/mnt □ HR > 150 x/mnt □ Pucat □ Akral dingin □ CRT > 2 dtk □ Hipotensi < 80 □ Perdarahan hebat □ Nyeri dada khas infark miokard □ Sepsis □ Nyeri hebat □ Multiple trauma □ Trauma lokal yang parah □ Racun/bisa/obat resiko tinggi □ Pasien psikiatri mengamuk □ Defisit neurologi hyperakut ( 5x/hari □ Nyeri kepala hebat mendadak (VAS > 8) □ Mata tersiram cairan asam atau alkali
□ GCS > 12 □ Trauma kepala riwayat pingsan □ Samnolen □ Pasca kejang □ Bebas □ Sesak napas □ Spo2: 90-95
□ Henti jantung □ Nadi tidak teraba □ Akral dingin □ Sistolik < 80
□ Overdosis obat IV + unrespon/hipoventilasi □ Gangguan perilaku berat + mengancam lingkungan
Gejala spesifik
Dokter Triage
(....................................) Nama dan Tanda Tangan
□ Level 4 Sedikit Gawat ( 60 menit) □ GCS 15 □ Trauma kepala riwayat tidak pingsan
□ Level 5 Tidak gawat (120 menit) □ GCS 15
□ Bebas □ Frekuensi napas normal
□ Bebas □ Frekuensi napas normal
□ Perdarahan □ Takikardi □ Sistolik > 180 □ Diastolik > 120 □ Muntah persisten □ Dehidrasi
□ Nadi kuat □ Frekuensi nadi normal □ Sistolik 100-120 □ Diastolik 70-90 □ Muntah atau diare tanpa dehidrasi
□ Nadi kuat □ Frekuensi nadi normal □ Sistolik 100-120 □ Diastolik 70-90
□ Demam, pada pasien imunosupresi atau onkologi □ Nyeri sedang-berat □ Kolik abdomen □ Trauma tungkai moderat, ada deformitas, laserasi hebat atau crush □ Perubahan sensasi, dan tidak teraba nadi pada tungkai akut □ Gangguan prilaku/psikistri, agitasi, gelisah, mengamuk dan potensi agresif □ Defisit neurologis akut dan subakut (< 7 hari sampai 3 minggu) □ Nyeri abdomen moderat sampai berat atau pada pasien > 65 tahun
□ Aspirasi benda asing tanpa distres respirasi □ Trauma thorax tanpa nyeri/sesak □ Sulit menelan tanpa sesak □ Nyeri sedang □ Trauma tungkai ringan, sprainankle, curiga fraktur, leserasi tanpa komplikasi □ Peradangan sendi □ Reaksi Konversi □ Nyeri abdominal non spesifik □ Gangguan prilaku/psikiatri semi urgent yang tidak membahayakan diri maupun lingkungan
□ Nyeri ringan □ Luka kecil □ Laserasi ringan tidak perlu dijahit □ Pasien kontrol imunisasi □ Pasien psikiatri degan gelaja kronis □ Ganti verban □ Gejala ringan dari suatu penyakit yang stabil
Perawat Triage
(.................................) Nama dan Tanda Tangan
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |21
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN : …………………………..
No. RM
IDENTITAS
Tgl/Bln/Tahun : …………………………..
Rujukan dari : ………………………………… Waktu/Pukul
Nama
: ……………………………..........
Status
Agama
: …………………………………..
Pekerjaan : ……………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………..... : …………………………………..
Alamat
TB/BB
: ………………………………. : …………Cm/ …………Kg
Jenis Kelamin :
TRIAGE
..………………………………....
PRIMARY SURVEY
: ………………………………
Label Triase : Kategori 1 : Segera Kategori 2 : 10 menit Kategori 3 : 30 menit Kategori 4 : 60 menit Kategori 5 : 120 menit
:
Suara Nafas :
lidah
Cairan
Snoring
Perempuan Waktu Visite : ……………………………………….. Waktu Kolaborasi : ……………………………………….. Waktu Masuk Ruangan : ……………………………………….. Waktu Tindakan : ……………………………………….. Waktu Meninggal : ………………………………………..
GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama : Penyakit yang Diderita : Mekanisme Cedera :……………………………………….. …………………………………………………………… ……………….. …………………………………………………………… ……………….. AIRWAY Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Obstruksi
Laki-Laki
Benda Asing
Gurgling
Keluhan/Data Lain :
TD : mmHg Nadi : x/menit 0 RR : x/menit Suhu : C Orientasi (Tempat, Waktu, & Orang) : Baik Tidak Baik
MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF Bersihan Jalan Napas tidak Efektif Aktual Risiko Tidak Ada Masalah …………………………………………………………
…………………………………………………………… ……………….
……………….. …………………………………………………………
…………………………………………………………… ……………….
……………….. …………………………………………………………
…………………………………………………………… ………………. …………………………………………………………… ……………….………………………………………… …………………………………. ……………………………………………………………
……………….. TINDAKAN 1. Manajemen Airway : Headtilt/Chin Lift/Jaw Trust 2. Pengambilan benda asing 3. 4.
………………. BREATHING Gerakan dada : Simetris Irama Nafas : Cepat Pola Nafas : Teratur Retraksi Otot Dada : Ya Sesak Nafas : Ya Keluhan/Data Lain :
Asimetris Dangkal N/A Tidak Teratur Tidak Tidak
……………………………………………………………
MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF Pola Napas Tidak Efektif Aktual Risiko Tidak Ada Masalah ………………………………………………………… ……………….. Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |22
……………………………………………………………
…………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………
……………………………………………………….… …………………………………………………………… ……………………………………………………………
CIRCULATION Nadi : Teraba Tidak Teraba Sianosis : Ya Tidak CRT : < 2 detik > 2 detik Pendarahan : Ya Tidak Luka Bakar : Grade …………...Luas ………………% Fluid : Perdarahan :………….cc Muntah :………….cc Keluhan/Data Lain :
SECONDARY SURVEYSURVEY PRIMARY
PRIMARY SURVEY
…………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………. …………………………………………………………… DISABILITY
1. Pemberian Terapi Oksigen :……… Liter/Menit Via ……………………….. 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask 3. 4. MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Aktual Risiko Tidak Ada Masalah ………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………….. TINDAKAN 1. 2. 3. 4. 5.
Lakukan CPR Kontrol Perdarahan Berikan asupan Glukosa Pantau kondisi pasien
MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Kesadaran Alert : Sadar penuh Verbal : Respon dengan rangsang suara Pain : Respon dengan rangsang nyeri Unrespon : Tidak ada respon Glasgow Coma Scale Eye : ……… Verbal : ……… Motorik : …….. Lateralisasi Diameter Pupil : …………………………… Refleks Cahaya : ………………………….. Kekuatan Ekstremitas :
EKSPOSURE
Gangguan Perfusi Jaringan Serebral Aktual Risiko Tidak Ada Masalah ………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………….. TINDAKAN 1. Beri Posisi kepala Elevator 2. Kolaborasi : ………………………………………………….. 3. 4. MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Dislokasi Ekimosis Ekskoriasis Fraktur Hematoma Kontusio Ptechie Vulnus Keadaan Luka : …………………………… Luas Luka Skala Nyeri
TINDAKAN
: …………………………… : Ringan/sedang/berat (Nilai ……..)
Keluhan/Data Lain : …………………………………………………………… …………………………………………………………...
PSIKOSOSIAL
Nyeri Aktual Risiko Tidak Ada Masalah Gangguan Mobilitas Fisik Aktual Risiko Tidak Ada Masalah Infeksi Aktual Risiko Tidak Ada Masalah TINDAKAN 1. 2. 3. 4.
Manajemen Nyeri Pemasangan Bidai/Spalk/Traksi Perawatan Luka Kolaborasi :……………………………………………….. MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |23
Hubungan dengan Anggota Keluarga Baik Kurang/Tidak Baik Status Psikologi Cemas Takut Marah Sedih
KELUHAN DAN ANAMNESA
Kecemasan Aktual Risiko Tidak Ada Masalah TINDAKAN 1. Manajemen Cemas 2. Libatkan keluarga untuk mengatasi kecemasan 3.
MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Keluhan :
Anamnesa : 1. Riwayat Alergi
2. Riwayat Konsumsi Obat
TINDAKAN 1.
3. Makan/Minum Terakhir
2. 3.
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
4. 5.
DATA OBSTETRI
MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Data Subjektif HP : …....../......../.................. HT : …....../......../.................. TP : …....../......../.................. Data Objektif Palpasi : LI: ………………………………………………………… ………………………………………………………… L II : ……………………………………………………… ………………………………………………………… L III : …………………………………………………………... ………………………………………………………….. L IV : ………………………………………………………….... …………………………………………………………… HIS : …………………………………………………………… …………………………………………………………....
Auskultasi
TINDAKAN
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |24
DJJ :
kali/menit
Vaginal Tusse :
1. 2. 3. 4. 5.
Catatan : ………………………………………………………………………………….... Samarinda, …………………….…20… Mahasiswa,
……………………………………….
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |25
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN A. Pre Arrival (Pengkajian Sebelum Pasien Datang) 1. Identitas Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
2. Diagnosa Medis
:
3. Tanda-Tanda Vital
:
4. Alat Bantu yang digunakan
:
5. Modus Ventilasi Mekanik
:
B. Quick Assessment (Pengkajian Segera) 1. Airway Apakah Saluran Nafas terganggu ? Apakah pasien diam ? Apakah suara nafas bersih/jernih ? Apakah ada muntahan disekitar mulut yg berpotensi terjadi sumbatan jalan nafas ? Apakah ada injuri pada hidung, mulut, atau tenggorokan yang berdampak pada cidera jalan nafas ? Apakah wajah atau tenggorokan pasien kemerahan dan bengkak yang mengindikasikan adanya infeksi/peradangan ? Apakah mulut dapat dibuka dengan aman ?
Apakah ada cairan ?
Apakah jalan nafas bisa dibuka dengan manuver ? Head-tilt Chinlift Jawthrust Apakah jalan nafas dapat diamankan dengan oropharyngeal/nasopharyngeal airway ?
2. Breathing Look, listen, dan feel selama 10 detik ? Apakah pasien bernafas ?
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya Ada sumbatan benda asing Apa bisa dikeluarkan Ya Apakah bisa di suction Apakah bisa dimiringkan Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak
Ya
Jika bernafas bagaimana rata-rata kecepatannya dan bandingkan dengan sebelumnya ?
Sama
Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak RJP Tidak Frekuensi rata-rata Sebelum:
Frekuensi rata-rata Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |26
Sesudah: Apakah takipnea ekstrim (≥40 x/menit) ? Apakah bradipnea (≤6 x/menit) ? Apakah suara nafas gemuruh atau kasar ? Apakah kulit pucat ? Apakh Oksigen aliran tinggi perlu diberikan ? 3. Circulation Apakah nadi teraba dengan palpasi nadi karotis selama 10 detik ? Jika teraba bagaimana karakternya ? Jika tidak tahu, apakah pasien takikardia (≥140 x/menit) ? atau bradikardia (≤40 x/menit) ? Apakah Tekanan Darah turun secara signifikan ? 4. Drugs Obat-obatan yang dipakai saat ini Apakah ada alergi terhadap obat-obatan ? Apakah ada alergi terhadap makanan tertentu ? Sebutkan
5. Equipment Apakah ada alat alat yang terpasang ?
Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya
Tidak
Lambat Ya Ya Ya
cepat Tidak Tidak Tidak
Ya Ya
Tidak Tidak
Ya Sebutkan :
Tidak
C. Comprehensif Assessment (Pengkajian Lengkap) 1. RIWAYAT KEPERAWATAN a. Keluhan utama : ………………………………………………………… ….………………………………………………………………………………….. . b.
Riwayat
penyakit
sekarang
:
………………………………………………………. ….………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… c.
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………. .…………………………………………………………………………………… ……………………………………….…………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………. Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |27
d.
Riwayat kesehatan keluarga
:
………………………………………………… ….………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………. Genogram (3 Generasi)
2. PENGKAJIAN PERSISTEM a. Keadaan umum : b.
TD :
mm/Hg
c.
N :
x/menit
d.
S :
°C
e.
RR:
Breath (B1)
x/menit Pergerakan dada
Simetris Tidak simetris
Pemakaian otot bantu nafas
Ada jenis: Tidak ada
Suara nafas
Vesikuler Wheezing Ronki Lokasi
Batuk
Produktif Tidak produktif
Sputum
Coklat Kental Berdarah
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |28
Encer Saluran nafas
Benda asing/cairan/darah mukus
Alat bantu nafas
Tidak ada Ada jenis:
Ventilator : Mode :
SIMV/IPP/ASB/CPAP
VT : FiO2 : PEEP : Breath : Lain-lain
Blood (B2)
Suara jantung
S1 S2 S3 S4 Tunggal Gallop Murmur
Irama jantung
Reguler Irreguler
Intensitas
Kuat Lemah
CRT
≥ 2 detik > 2 detik
JVP
Normal Meningkat Nilai :
CVP
Ada Tidak ada Nilai :
Edema
Ada Tidak ada Tempat :
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |29
IV Line Lain-lain
Brain (B3)
Tingkat kesadaran
Kualitatif Kuantitatif E.......V......M......
Reaksi pupil Kanan
Ada, diameter Tidak ada
Kiri
Ada, Diameter Tidak ada
Reflek fisiologis
Ada Tidak ada
Reflek patologis
Hoffmann-Tromner Babinski
Meningeal sign
Ada Tidak ada
Lain-lain
Bladder (B4) Urin
Jumlah Warna
Kateter
Ada, hari ke...... Jenis......... Tidak ada.....
Kesulitan BAK
Ya Tidak
Lain-lain
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |30
Bowel (B5)
Mukosa bibir
Kering Lembab
Lidah
Kotor Bersih
Keadaan gigi
Lengkap Gigi palsu
Nyeri telan
Ya Tidak
Abdomen
Distensi Tidak distensi
Peristaltic usus
Normal Menurun Meningkat Nilai :
Mual
Ya Tidak
Muntah
Ya Tidak Jumlah/frekuensi
Hematemesis
Ya Tidak Jumlah/frekuensi
Melena
Ya Tidak Jumlah/frekuensi
Terpasang NGT
Ya Tidak
Diare
Ya Tidak Jumlah/frekuensi
Konstipasi
Ya
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |31
Tidak Sejak Asites
Ya Tidak
Lain-lain
Bone (B6)
Turgor
Baik Jelek
Perdarahan kulit
Ada Tidak Jenis
Icterus
Ya Tidak ada
Akral
Hangat Kering Merah Dingin Pucat Basah
Pergerakan sendi
Bebas Terbatas Skala
Fraktur
Ada Tidak ada Jenis Lokasi
Luka
Ada Tidak ada Jenis Lokasi
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |32
Lain-lain
PENGKAJIAN BERKELANJUTAN Keadaan Umum Jam TD NADI TTV RR SUHU EYE GCS
MOTORIK VERBAL
DATA PENGHITUNGAN BALANCE CAIRAN Hari/Tanggal : Input : - Minum
: ___ ml (Normal: 2000 ml/hr)
- Makan
: ___ ml (Normal: 300 ml/hr)
- Infus
: ___ ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa plabot infus)
- Metabolisme
: ___ ml (Normal : 5 ml/kgBB/hari)
TOTAL
: _____ ml
Output -Urin
: ____ ml (Normal: 1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam
-Feses
: ____ ml (Nornal: 100 ml/hari)
-Keringat
: ____ ml (Normal: 100 ml/hari)
-IWL
: ____ ml (Normal: 200 ml/kgBB/hari) Rumus IWL : (suhu tubuh skrg – 37 °C) x 200 + (10 x BB) : 24
-Cairan NGT
: ____ ml (Amati jumlah intake yang saudara masukkan)
TOTAL
: ____ ml
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |33
Balance (input - output): Monitoring cairan tiap jam: Jam Minum Makan INPUT Infus Metabolisme Urine Fases OUTPUT
Keringat IWL Cairan NGT
Balance cairan
Total
3. DATA LABORATORIUM
No.
Jenis Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan Tgl. ….…../……/ 20….
Hasil Pemeriksaan Tgl. ….…../……/ 20….
Hasil Pemeriksaan Tgl. ….…../……/ 20….
Nilai Normal
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |34
4.
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
5.
TERAPI
Hari/ Tanggal
Nama Obat
Kandungan/
Bentuk/
Isi Obat
Sediaan
Kekuatan
Dosis/Aturan
Rute/Cara
Pakai
Pemberian
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |35
FORMAT SKOR APACHE II (ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION) Nama (Inisial)
:
Dx. Medis
:
No. RM
:
Ruang Perawatan
:
Variabel Fisiologis Akut Suhu tubuh (°C) Mean Arterial BP (mmHg) Heart Rate (…x/menit) Pernapasan (...x/menit) Oksigenasi (mmHg) a. FiO2 > 0,5 menggunakan AaDO2 b. FiO2 < 0,5 menggunakan PaO2
+4
+3
≥ 41.0
39.040.9 130159 140179
≥ 160 ≥ 180 ≥ 50 ≥ 500
a.
+2
0
+1
+2
+3
+4
38.538.9
36.038.4 70109 70109
34.035.9
32.033.9 5069 5569
30.031.9
≤ 29.9
12-24
10-11
110129 110139
35-49 350499
+1
25-34 200349
> 70
≥ 7.7
Serum Sodium (mmol/ℓ) Serum Potassium (mmol/ℓ) Serum Creatinin (mg/dL, point dua kali lipat untuk AKI) Hematokrit (%) Leukosit (...x 1000/mm3) Serum HCO 3 (mmol/ℓ, digunakan jika tidak ada pemeriksaan ABG) Glasgow Coma Scale (GCS) A = Total Skor Fisiologis Akut B = Skor Usia(Tahun) ≤ 44 0 44-54 2
≥ 180
7.67.69 160179
≥7
6-6.9
≥ 3.5
2-3.4
≥ 40
7.57.59 150154 5.55.9
1.51.9 5059.9 2039.9
≥ 60
≥ 52
155159
41-51.9
4054
≤ 39 ≤5
6-9
< 200
b.
pH Arteri
≤ 49
7.337.49 130149 3.55.4
61-70
3-3.4
0.61.4 4649.9 1519.9
3045.9 314.9
3240.9
2231.9
55-60 7.257.32 120129 2.52.9
7.157.24 111119
< 55 < 7.15 ≤ 110 < 2.5
< 0.6 2029.9
< 20
1-2.9
30o)
□ Tidak
□ Iya (>30o)
□ Tidak
□ Iya (>30o)
□ Tidak
Ulcer prevention*
□ Iya
□ Tidak
□ Iya
□ Tidak
□ Iya
□ Tidak
Glucose control*
Pemeriksaan GDS?
□ Iya
Pemeriksaan GDS?
□ Iya
Pemeriksaan GDS?
□ Iya
□ Tidak
□ Tidak
□ Tidak
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |38
Penatalaksanaan
□ Terapi oral
Penatalaksanaan
□ Terapi insulin
□ Terapi oral
Penatalaksanaan
□ Terapi insulin
□ Terapi oral □ Terapi insulin
GDS < 80
□ Iya
□ Tidak
GDS < 80
□ Iya
□ Tidak
GDS < 80
□ Iya
□ Tidak
GDS > 180
□ Iya
□ Tidak
GDS > 180
□ Iya
□ Tidak
GDS > 180
□ Iya
□ Tidak
Rekomendasi/Catatan :
Rekomendasi/Catatan :
Rekomendasi/Catatan :
Perawat :
Perawat :
Perawat :
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Keterangan : Daftar periksa terdiri dari 12 komponen yang dicatat oleh perawat unit perawatan intensif. Ada 6 komponen (ditandai dengan bintang) dicatat tiga kali per hari. p-TPN : Nutrisi Parenteral Total Perifer; c-TPN : Nutrisi Parenteral Total Central; NRS : Numeric Rating Scale; CPOT : Alat observasi nyeri perawatan kritis; RASS : Skala agitasi-sedasi richmond.
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |39
DATA FOKUS DATA SUBJEKTIF : …………………………………………………………………….…………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… DATA OBJEKTIF : ….……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………….………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Samarinda, …./ ……………/ 20…. Mahasiswa,
______________________________
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |40
ANALISA DATA
No.
Nama
:
Ruang
:
No. Reg.
:
Tanggal
:
Data
Etiologi
Masalah Kep.
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |41
No.
Data
Prioritas Masalah
Etiologi
Masalah Kep.
:
1. ….……………………………………………………………………………………………………… 2. ….……………………………………………………………………………………………………... 3. ….……………………………………………………………………………………………………… 4. ….……………………………………………………………………………………………………… 5. ….……………………………………………………………………………………………………… 6. ….……………………………………………………………………………………………………… 7. ….………………………………………………………………………………………………………
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |42
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama No. Reg. No. Dx. Kep.
: : Diagnosa Keperawatan
Ruang Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil
: : Intervensi Keperawatan
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |43
No. Dx. Kep.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Yang Membuat Intervensi, Mahasiswa,
.………………………………
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |44
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama No. Reg. No.
Hari/ Tanggal/ Jam
: :
Ruang Tanggal Tindakan Keperawatan
: :
Evaluasi Tindakan
TTD
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |45
EVALUASI KEPERAWATAN Nama No. Reg. No.
: : Waktu (Tgl/ Jam)
Ruang Tanggal Catatan Perkembangan (SOAP)
: : TTD
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |46
FORMAT RESUME KASUS KEPERAWATAN KRITIS A. Biodata Klien Nama
: …………………………………………………………………
Jenis Kelamin
: …………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………… Usia
: …………………………………………………………………
Agama
: …………………………………………………………………
Suku
: …………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………
Tanggal Masuk RS
: …………………………………………………………………
Tanggal Pengkajian
: …………………………………………………………………
Dx. Medis
: …………………………………………………………………
No. Register
: …………………………………………………………………
B. Riwayat Kesehatan 1.
Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………… 2.
Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 3.
Riwayat Penyakit Dahulu
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |48
4.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
C. Pengkajian (Fokus pada Masalah Keperawatan yang Ditemukan) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Samarinda, ……./ ………./ 20.. Mahasiswa,
________________________
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |49
DAFTAR PUSTAKA Ali, Zaidin. (2001). Dasar-dasar Keperawatan Profesional. Widya Medika: Jakarta. Depkes. (2005). Standar Pelayanan Gawat Darurat. DEPKES RI: Jakarta ENA (Emergency Nurse Association). (2000). Emergency Nursing Core Curriculum, 5th Ed. W.B Saunders Company: USA. ENA. (2005). Sheey’s Manual of Emergency Care, 6th Ed, Elsevier Mosby: USA. Iyer, P. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta: EGC. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Salemba Medika: Jakarta. Oman, Kathleen. (2007). Emergency Nursing Secret, 2nd Ed. Mosby Elsevier: USA Oman, Kathleen. (2008). Panduan Belajar Keperawatan Gawat Darurat. EGC: Jakarta. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan. Dewan Pengurus PPNI: Jakarta. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik. Dewan Pengurus PPNI: Jakarta. Toulson, Stuart. (2003). Accident and Emergency Nursing. Whurr Publisher Ltd:
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |50
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |51
