![Kamus Indikator PMKP Edit Fix 1 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/kamus-indikator-pmkp-edit-fix-1.jpg)
15 0 446 KB
INDIKATOR AREA KLINIS
RUMAH SAKIT AR. BUNDA Jl. Angkatan 45 No.525 Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur Telp. 0713-322954 Prabumulih
1. Area Pemantauan : Assesmen Pasien Standar
PMPK 3.1 (IAK.1) : Angka kelengkapan pengisian rekam medis dalam waktu ≤ 24 jam Judul Indikator Angka kelengkapan pengisian pengkajian awal oleh dokter pada rekam medis pasien dalam waktu ≤ 24 jam Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Effisien Tergambarnya tanggung jawab dokter dalamkelengkapan Tujuan informasi rekam medik Defenisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identifikasi pasien,anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume Alasan/Implikasi/rasionalisasi kelengkapan pengisian rekam medis dala waktu ≤ 24 jam merupakan alat ukur untuk mengetahui sejauh mana kedisiplinan dan tanggung jawab dokter dalam mengisi pengkajian awal pasien rawat inap Frekwensi pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf rekam medis Periode Analisis data 1 bulan di Rekam medis 3 bulan di komite mutu Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh pelaporan Kepala Rekam medissebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu Numerator Jumlah kelengkapan pengisian rekam medis pasien dalam waktu ≤ 24 jam dalam 1(satu) bulan Denominator Jumlah kelengkapan pengisian rekam medis dalam 1 ( satu ) bulan Formula Jumlah kelengkapan pengisian rekam medis pasien dalam waktu ≤ 24 jam dalam 1(satu) bulan ÷ Jumlah kelengkapan pengisian rekam medisdalam ( satu ) bulan X 100 % =___ % Standar
0%
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi seluruh status rekam medis pasien Inklusi : seluruh status rekam medis pasien Eksklusi : Unit Rekam Medik
Area
Penanggung Jawab Pengumpul Kepala Unit Rekam medik data / PJ
2. Area Pemantauan : Pelayanan Laboratorium Standar PMKP 3.1. ( IAK.2) Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke SIMR RS Judul Indikator Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke SIMR RS Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu
Effisien
Tujuan
Tergambarnya ketelitian pelayanan petugas laboratorium dalam penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke SIMR RS Defenisi Operasional Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke SIM RS Alasan/Implikasi/rasionalisasi Angka kesalahan penulisan hasil laboratorium ini merupakan alat ukur untuk sejauh mana ketelitian petugas laboratorium dalam meng input / memaukan data hasil pemeriksaan laboratorium dari manual ke SIM RS Frekwensi pengumpulan data Periode Analisis data Periode analisa data & pelaporan
Numerator Denominator
Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh petugas laboratorium 1 bulan di Laboratoirum 3 bulan di komite mutu Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit laboratorium sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu Jumlah kesalahan penulisan hasil labor yang di entry per bulan Jumlah pemeriksaan laboratorium selama 1 ( satu ) bulan
Formula
Jumlah kesalahan penulisan hasil labor yang di entry per bulan ÷ Jumlah pemeriksaan laboratorium selama 1 (satu) bulanX 100 % =___%
Standar
0%
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan setiap hari selama 1 bulan Inklusi : seluruh pemeriksaan labratorium Eksklusi : Unit Laboratorium
Area
Penanggung Jawab Pengumpul Kepala Unit laboratorium data / PJ
3. Area Pemantauan : Radiologi Standar PMKP 3.1. ( IAK. 3) Gambaran CT scan otak sesuai klinis Judul Indikator Hasil CT Scan otak sesuai klinis Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu
Effisien
Tujuan Defenisi Operasional
Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi
Formula
Jumlah pemeriksaan scanning otak sesuai klinis selama satu bulan÷ Jumlah pemeriksaan ct scann kepala selama 1(satu) bulan X 100 % =___%
Standar
0%
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan setiap pasien yang dilakuan pemeriksaan CT Scan kepala selama 1 (satu) bulan Eksklusi : Unit Radiologi
CT Scan otak sesuai dengan klinis adalah pemeriksaan CT Scan yang dilakukan dengan melihat diagnosa yang ada yang disesuaikan dengan keluhan pasien yang tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan konvensional ( Rontgen ) kepala Alasan/Implikasi/rasionalisasi Pemeriksaan CT Scan klinis ini bertujuan untuk memberikan pelayanan yang efektif dan efisien kepada pasien sehingga pemeriksaan ini memang benar- benar dilakukan sesuai dengan indikasi klinis dari pasien tersebut Frekwensi pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf radiologi apabila ada obat life saving yang stoknya kosong dalam satu bulan Periode Analisis data 1 bulan di unit radiologi 3 bulan di komite mutu Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh pelaporan Kepala unit radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu Numerator Jumlah pemeriksaan scanning otak sesuai klinis selama satu bulan Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan kepala selama 1(satu) bulan
Area
Penanggung Jawab Pengumpul Kepala Unit Radiologi data / PJ
4. Area Monitoring : Prosedur Bedah Standar PMKP 3.1. (IAK.4) : Angka kepatuhan proses time out di kamar operasi Judul Indikator
kepatuhan proses time out di kamar operasi
Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan bedah untuk mengurangi salah pasien,salah sisi operasi,salah prosedur Defenisi Operasional Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari : 1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi. a. Diruang persiapan dipimpin oleh ketua tim identifikasi b. Dikamar operasi dipimpin oleh dokter anesthesia dan perawat tim dinyatakan siap 2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum incisi area operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah. 3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator, dihadiri oleh tim bedah. Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah : 1. Kolom identitas ( nama, umur, No. RM dan jenis kelamin) 2. Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT (tanggal, jam awal dan jam akhir) 3. Check list masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT. 4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT. Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila salah satu/lebih komponen yang tidak terisi maka dinyatakan tidak lengkap. Alasan/Implikasi/rasionalisas Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan i benar akan : 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi 2. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan 3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Frekwensi pengumpulan data Periode analisa data & pelaporan
Numerator Denominator Formula
Setiap bulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit kamar operasi sebagai informasi awal untuk mengetahui jumlah tindakan operasi dengan dokumentasi check list keselamatan pasien operasi yang lengkap, kemudian akan dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien RS AR Bunda Prabumulih. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan dilaporkan kepada komite mutu dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap (hitung per format) Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan (hitung per jumlah tindakan) Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap (hitung per format) ÷ Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan (hitung per jumlah tindakan) × 100 % = ___%
Standar
100 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dan dilaksanakan setiap hari oleh kepala kamar bedah Inklusi : Seluruh tindakan operasi Eksklusi : Ruang kamar operasi
Area Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Kepala Ruang kamar operasi
5. Area Monitoring : Penggunaan Anti Biotik Dan Penggunaan Obat Lainnya Standar
PMKP 3.1. (IAK.5) : Penggunaan antibiotic dan obatobatan lain
Judul Indikator
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) saat pulang/keluar rumah sakit. Struktur Proses Outcome Proses & outcome Safety Untuk mengetahui kualitas pelayanan AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat menguragi resiko adverse events dan kematian Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi (peradangan). Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat supplai darah tidak cukup untuk jantung. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan aspirin. Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar rumah sakit Setiap bulan Setiap bulan di ruang rawat inap Setiap 3 bulan di komite mutu Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala bagian pelayanan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan. Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/ keluar rumah sakit dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien AMI yang pulang/ keluar rumah sakit dalam bulan yang sama × 100 % = ___% 100 % Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat rekam
Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan
Definisi Operasional
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Frekwensi pengumpulan data Periode analisa data Periode analisa data & pelaporan
Numerator Denominator Formula
Standar Sumber Data
Area Penanggung jawab
medis pasien dengan AMI setelah pasien keluar rumah sakit Inklusi : Pasien dengan AMI Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat MRS Rawat Inap Ka Ruang rawat inap
6. Area Monitoring : Kesalahan Medikasi Dan Kejadian Nyaris Cidera
Standar
PMKP 3.1. (IAK.6) : Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cidera
Judul Indikator Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan
Angka ketepatan peresepan obat
Definisi Operasional
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Struktur Proses Outcome Proses & outcome Safety 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam memberikan resep sesuai dengan nama pasien dan diagnosa penyakit 2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan keselamatan penggunaan obat Peresepan obat adalah permintaan tertulis kepada Apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan obat bagi penderit dari dokter dan atau dokter gigi yang diberi izin berdasarkan peraturan perundangundangan. Peresepan yang benar adalah memenuhi kriteria penulisan resep sebagai berikut : 1. Identitas penulis resep/nama dokter 2. Tempat dan tanggal penulisan resep (pada pojok kanan atas resep) 3. Identitas pasien : nama pasien, nomor rekam medic ,umur, alamat, berat badan jika diperlukan, khususnya untuk pasien anak-anak. 4. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan itemresepatauitem obat. 5. Tuliskan nama obat(generik atau paten bila diperlukan), satuan dosis/kekuatan, rute atau bentuk sediaan, jumlah obat, signa obat dengan jelas. 6. Penulisan k/p, harus disertai dengan indikasi penggunaan atau kapan diperlukannya, misalnya:pernah sakit kepala atau pernah mual. 7. Bila ada permintaan obat yang tulisannya mirip dengan obat lain (lihat daftar obat NORUM),beri tanda garis bawah atau huruf kapital. 8. Tanda tangan / paraf dokter penulis resep dibagian akhir penulisan resep sesuai dengan undang-undang yang berlaku. 9. Tanda seru atau paraf dokter untuk resep obat yang mengandung obat dengan jumlah dosis yang melebihi dosis maksimum. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarganya jika terjadi insiden Frekwensi pengumpulan data Periode analisa data Periode analisa data & pelaporan
Numerator Denominator Formula Standar Sumber Data
Area Penanggung jawab
Setiap bulan Setiap bulan di Instalasi Farmasi Setiap 3 bulan di komite mutu Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi farmasi sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala bagian pelayanan Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu Jumlah kumulatif peresepan obat yang tepat (lembar resep) Jumlah kumulatif lembar resep yang dibuat (lembar resep) Jumlah kumulatif peresepan obat yang tepat(lembar resep) ÷ Jumlah kumulatif lembar resep yang dibuat (lembar resep × 100 % = ___% 100 % Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan melihat kriteria ketepatan penulisan resep yan benar berdasarkan standar yang ada Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling (besar 50 sampel ). Inklusi : seluruh prescription order Eksklusi : resep obat yang ditunda Instalasi farmasi KepalaInstalasi farmasi
7. Area Monitoring : Angka Ketidaklengkapan Dokumentasi Pre Anestesi Standar Judul Indikator Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional
PMKP 3.1. (IAK.7) : Angka ketidaklengkapan dokumentasi pre anestesi ketidaklengkapan dokumentasi pre anestesi Struktur Proses Outcome Proses & outcome Safety Mengetahui ketidaklengkapandokumenmediskhususnya anestesi Dokumenmedispreanestesilengkapadalahdokumenmedisya ngterisi lengkapsemua itemyangdisediakan Meliputi : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Blangko Informed consent anestesi Blangko serah terima pasien Blangko chek list pasien operasi Blangko konsultasi anestesi Blangko laporan anestesi Blangko transfer pasien
Alasan/Implikasi/rasionalis Untuk mengetahui sejauh mana petugas anestesi dalam hal asi mengeceek kelengkapan seluruh dokumen pre anestesi pasien yang akan di operasi Frekwensi pengumpulan Setiap bulan data Periode analisa data Setiap bulan di Unit kamar operasi Setiap 3 bulan di komite mutu Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh pelaporan Kepala ruang kamar operasi, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala bagian pelayanan Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu Numerator Jumlahdokumen anestesi yang lengkap per bulan Denominator Jumlah dokumen anestesi pasien operasi per bulan Formula Jumlahdokumen anestesi yang lengkap per bulan ÷ jumlah dokumen anestesi pasien operasi per bulan × 100 % = ___% Standar 100 % Sumber Data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf kamar operasi dengan melihat kelengkapan dokumentasi anestesi berdasarkan standar yang ada
Area Penanggung jawab
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling (besar 50 sampel ). Inklusi : seluruh dokumen anestesi yang lengka Eksklusi : jadwal operasi yang tertunda Unit kamar operasi Kepala unit kamar operasi
8. Area Monitoring : Penggunaan Darah Dan Produk Darah Standar PMKP 3.1. (IAK.8) : Kesalahan interprestasi pemeriksaan
Judul Indikator Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan
Definisi Operasional Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Frekwensi pengumpulan data Periode analisa data Periode analisa data & pelaporan
Numerator Denominator Formula
golongan darah spesimen darah yang di dikirim ke UTDRS Kesalahan interprestasi Pemeriksaan golongan darah spesimen darah yang di dikirim ke UTDRS Struktur Proses Outcome Proses & outcome Safety Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium dalam hal kesalahan interprestasi pemeriksaan golongan darah dari laboratorium ke UTDRS Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah yang dikirim ke UTDRS tidak sesuai golongan darah pasien . Untuk mengetahui sejauh mana ketelitian dan ketepatan petugas laboratorium dalam hal melakukan cross cek ulang hasil pemeriksaan golongan darah pasien yang akan di transfusi Setiap bulan Setiap bulan di Unit laboratorium Setiap 3 bulan di komite mutu Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit laboratorium, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala bagian pelayanan Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu Kesalahan interprestasi pemeriksaan golongan darah spesimen darah yang di dikirim ke UTDRS perbulan Pemeriksaangolongan darah spesimen darah yang di dikirim ke UTDRS perbulan Kesalahan interprestasi pemeriksaan golongan darah spesimen darah yang di dikirim ke UTDRS perbulan ÷ pemeriksaan golongan darah spesimen darah yang di dikirim ke UTDRS perbulan × 100 % = ___%
Standar Sumber Data
Area Penanggung jawab
0% Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf unit laboratorium dengan melihat hasil interprestasi pemeriksaan golongan darah spesimen darah yang di dikirim ke UTDRS perbulan Pengumpulan data dilakukan dengan total pemeriksaan golongan darah untuk transfusi darah se bulan Inklusi : seluruh pemeriksaan golongan darah Eksklusi : pemeriksaan laboratorium golongan darah yang tertunda Unit laboratorium Kepala unit laboratorium
9. Area Monitoring : Ketersediaan, Isi Dan Penggunaan Rekam Medis Standar PMKP 3.1. (IAK.9) : Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis Judul Indikator Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Frekwensi pengumpulan data
Periode analisa data Periode analisa data & pelaporan
Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis Struktur Proses Outcome Proses & outcome Safety Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam medis Rekam Medis yang lengkap adalah rekam medis yang lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas rekam medis. rekam medis harus disetor ke rekam medis selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap . Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44 tahun 2008, UU praktek Kedokteran no 28 tahun 2008, UU Rekam Medik nomor 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan 1 bulan Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf unit Rekam Medik dengan mencatat adanya ketidak lengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya Setiap bulan di unit rekam medik Setiap 3 bulan di komite mutu Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Numerator Denominator Formula
Kepala unit rekam medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang dikoordinasikan oleh komite mutu Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien rawat inap dalam satu bulan. Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama. Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) × 100% = ___%
Standar
3 berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal 3 hari, tanpa diet khusus dan pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada persepsi & harapan pelanggan (Kottler, 1994). Hal ini selaras dengan Juwaheer, 2004): yang menjelaskan bahwa dimensi kualitas jasa dalam model SERVQUAL didasarkan pada skala multi item yang dirancang untuk mengukur harapan dan persepsi pelanggan, serta gap diantara keduanya dalam dimensi-dimensi kualitas jasa atas lima dimensi kualitas pelayanan. Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasar sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang dan persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa yang merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan jasa. Setiap bulan
Defenisi Operasional
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Frekwensi pengumpulan data Periode analisa data & pelaporan
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh bagian Humas dibantu oleh tim yang telah ditunjuk dari setiap instalasi/unit/ruang perawatan dan rawat jalan. sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan
Numerator Denominator Formula
Standar Sumber Data
Area Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan > 3) dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) × 100% = ___% ≥ 80% Pengumpulan data Inklusi : - Pasien dewasa (umur ≥21 tahun) - orang tua pasien jika usia pasien ≤ 21tahun - Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari - Pasien tanpa diit khusus - Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis Eksklusi : - Penunggu pasien - Keluarga pasien - Pasien dengan gangguan jiwa - Pasien pulang meninggal Ruang rawat inap & rawat jalan Kepala ruangan rawat inap & rawat jalan
6. Area Pemantauan : Harapan Dan Kepuasan Staf Standar
PMKP 3.2. (IAM 6) : Harapan dan kepuasan Staf
Judul Indikator
Kepuasan Pegawai
Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu
Equity
Tujuan
Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen Two Factor theory “hygiene” dan “Motivasi” dalam mengetahui tingkat kepuasan staf di RS AR Bunda Prabumulih
Defenisi Operasional
Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap elemen Two Factor Theory “hygiene” dan “motivasi” yang ditetapkan rumah sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RS AR Bunda Prabumulih Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001) Setiap 6 (enam ) bulan sekali
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Frekwensi pengumpulan data Periode analisa data & pelaporan
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian SDM & Keskretariatan dibantu oleh tim yang telah ditunjuk dari setiap ruang rawat inap dan rawat jalan sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Bagian SDM dan Kesekretarian, maksimal terselesaikan setiap 6 (enam ) bulan, kemudian dilaporkan kepada KOMITE MUTU dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta
Numerator Denominator Formula
Standar Sumber Data
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 2 ( dua ) kali dalam satu tahun yang akan dikoordinasikan oleh KOMITE MUTU Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥3) dalam 1 tahun (orang). Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥3 ) dalam 1 tahun (orang) ÷ Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama = ___% > 80% Pengumpulan data dilakukan dengan sampling, sampel yang digunakan dengan proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi pegawai RS AR Bunda Prabumulih Inklusi : - Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun - Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RS AR Bunda Prabumulih Eksklusi : - Pegawai yang sedang cuti - Pegawai yang sedang tugas belajar - Pegawai yang sedang sakit
Area
Seluruh area Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih
Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Kepala Bagian SDM dan Kesekretariatan
7. Area Pemantauan : Demografi dan diagnosis klinis pasien Standar Judul Indikator
PMKP 3.2. (IAM7) : Demografi dan diagnosis klinis pasien Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu
Effisien
Tujuan
Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjutnya
Defenisi Operasional
10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien yang dirawat di RS AR Bunda Prabumulih berdasarkan data demografi yang meliputi umur , jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, daerah asal dan agama Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi Setiap bulan
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Frekwensi pengumpulan data Periode analisa data & pelaporan
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu
Numerator
-
Denominator
-
Standar
-
Sumber Data
Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Rekam Medis
Area
Rekam Medis
Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Kepala Rekam Medis
8. Area Pemantauan : Manajemen Keuangan Standar Judul Indikator
PMKP 3.2. (IAM 8) : Manajemen Keuangan Cost Recovery Rate
Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu
Effisien
Tujuan
Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Defenisi Operasional
Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi 1 bulan
Frekwensi pengumpulan data
Numerator
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Keuangan dan IT sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Standar
> 40 %
Sumber Data
Pengumpulan data di Bagian Keuangan & IT
Area
Bagian Keuangan
Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Kepala Bagian Keuangan & IT
Periode analisa data & pelaporan
9. Area Pemantauan : Pencegahan Dan Pengendalian Peristiwa Yang Membahayakan Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien, Dan Staff Standar
PMKP 3.2. (IAM9) : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf
Judul Indikator
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat medis untuk keselamatan pasien
Defenisi Operasional
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan ukur oleh pihak ketiga yang telah ditunjuk /kerjasama dengan Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih sesuai standar waktu yang ditentukan. Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna menghindar hal hal yang tidak diinginkan. Setiap tahun
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Frekwensi pengumpulan data Periode analisa data & pelaporan
Numerator
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Adm barang & pemeliharaan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tahun yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan dalam 1 tahun
Denominator
Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
Formula
Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan dalam 1 tahun ÷ Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi × 100 % = ___%
Standar
> 80 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi Inklusi : Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien Eksklusi : Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang perbaikan Bagian Adm Barang dan Pemeliharaan
Area Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Kepala Bagian Adm Barang dan Pemeliharaan
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT AR. BUNDA Jl. Angkatan 45 No.525 Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur Telp. 0713-322954 Prabumulih
1. Area Monitoring : Mengidentifikasi pasien dengan benar Standar PMKP 3.3. SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar Judul Indikator
Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pada kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien beserta pemasangan pin/faktor resiko dari pasien tersebut
Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya tentang kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien beserta pemasangan pin/faktor resiko Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 (dua) identitas yaitu nama, umur atau tanggal lahir dilengkapi dengan nomor rekam medis. Pemasangan gelang identitas pasien harus di sesuaikan dengan jenis kelamin dan faktor resiko dari masingmasing pasien tersebut yaitu : - Warna biru untuk pasien laki-laki - Warna merah muda untuk pasien perempuan - Warna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh - Warna merah untuk pasien dengan resiko dan riwayat alergi - Warna ungu untuk Do not Resusitation Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar didalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan pasien. Setiap bulan Dilaksanakan oleh Kepala Ruang IGD, Kepala bagian pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan kepala instalasi Kebidanan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat IGD dan Kebidanan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan ke Kepala Bagian pelayanan Rawat Inap. Data tersebut akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala bagian pelayanan Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RS AR Bunda Prabumulih. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada komite mutu dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
Defenisi Operasional
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Frekwensi pengumpulan data
Periode analisa data & pelaporan
Numerator
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu Jumlah pemasangan gelang identitas dan pemasangan pin yang benar dan sesuai dengan prosedur keselamatan pasien dalam satu bulan.
Denominator
Jumlah pemasangan gelang identitas dan pemasangan pin dalam satu bulan.
Formula
Jumlah pemasangan gelang identitas dan pemasangan pin yang benar dan sesuai dengan prosedur keselamatan pasien dalam satu bulan. ÷ Jumlah pemasangan gelang identitas dan pemasangan pin dalam satu bulan. × 100 % = ___%
Standar
100 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dalam total sampling, yaitu dengan melihat/observasi seluruh kegiatan pemasangan gelang identitas dan pemasangan pin dalam satu bulan IGD, Ranap, Rajal dan Kebidanan
Area Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Ketua Komite Keselamatan Pasien
2. Area Monitoring : Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif Standar PMKP 3.3. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif Judul Indikator
Kepatuhan penandatanganan lembar komunikasi via telpon oleh dokter pemberi instruksi dalam waktu 1x 24 jam
Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan melihat kepatuhan dokter sebagai pemberi instruksi dalam menandatangani lembar komunikasi via telpon dalam waktu 1x 24 jam
Defenisi Operasional
Prosedur kepatuhan penandatanganan lembar komunikasi via telpon oleh dokter pemberi instruksi dalam waktu 1x 24 jam adalah kedisipilinan dari dokter dalam menandatangani lembar konsultasi via telepon sebagai upaya tenaga medis yang merupakan salah satu bagian dari komponen pelayanan rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Komunikasi verbal khususnya via telephone merupakan kegiatan yang sering dilakukan dalam pelayanan dirumah sakit, kegiatan ini memiliki resiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi sehingga diperlukan bukti tanda tangan dari dokter yang memberikan instruksi medis untuk memastikan setiap instruksi verbal khusus ya via telphone agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.
Frekwensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa data & pelaporan
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal mengenai kepatuhan dokter dalam menandatangani blangko lembar konsultasi via telephone. Data beberapa ruang rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RS AR Bunda Prabumulih. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Numerator ( penyebut )
Jumlah lembar konsultasi via telephone yang di tanda tangani oleh dokter dalam waktu 1 x 24 jam
Denominator (pembilang)
Jumlah lembar konsultasi via telephone yang di tanda tangani oleh dokter dalam waktu 1 bulan
Formula
Jumlah lembar konsultasi via telephone yang di tanda tangani oleh dokter dalam waktu 1 bulan ÷ Jumlah lembar konsultasi via telephone yang di tanda tangani oleh dokter dalam waktu 1 x 24 jam × 100 % = ___%
Standar
100 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala ruang rawat inap dengan melaksanakan supervisi dokumentasi seluruh blangko lembar konsultasi via telephone selama satu bulan Inklusi : Seluruh bukti blangko via telephone yang di tanda tangani oleh dokter dilaporkan ke komite keselamatan pasien Eksklusi : Ruang Rawat Inap
Area Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Ketua Komite Keselamatan Pasien
3. Area Monitoring : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai Standar PMKP 3.3. SKP 3 : Meningkatkan keamanan obatobatan yang harus diwaspadai Judul Indikator Persentase pemantauan penggunaan KCl 7,46 % yang diencerkan Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam pemberian obat elektrolit pekat. Obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event). Termasuk obat high alert yang telah ditetapkan di RS AR Bunda Prabumulih adalah sebagai berikut : 1. Heparin 2. Ca Gluconas 3. Epinefrin 4. Bupivacain spinal 5. Propofol, ketamine 6. Amiodarone (Tyarit) 7. Glibenklamid 8. Digoxin inj 9. Insulin inj (Novorapid,novomix,Levemir) 10. Midazolam inj 11. Narkotik inj, oral, transdermal 12. Vecuronium 13. NaCL 3% 14. MgSO4 inj 15. KCl 7,46 % inj 16. Iopamidol 17. Dextrose 40%
Defenisi Operasional
Cairan injeksi elektrolit pekat yang akan direkonstruksi harus diresepkan oleh dokter dan tertulis pada formulir permintaan pencampuran sediaan steril. Pengenceran adalah kegiatan pencampuran elektrolit pekat didasarkan pada prosedur yang telah ditetapkan sehingga dapat menjamin kesesuaian dosis, kompabilitas dan stabilitas injeksi elektrolit pekat.
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak dilakukan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien jika doberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Apabila ada permintaan/order obat elektrolit pekat dari dokter yang tidak disertai denga permintaan pengemceran maka akan dilaporkan sebagai insiden Kejadian Nyaris Cedera
Frekwensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa data & pelaporan
Numerator Denominator Formula
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya mengenai jumlah order KCl 7,46%. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RS AR Bunda Prabumulih. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada komite mutu dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan dalam satu bulan (hitung permintaan/resep) Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diorder dalam satu bulan (hitung permintaan/resep) Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan dalam satu bulan (hitung permintaan/resep) ÷ Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diorder dalam satu bulan (hitung permintaan/resep) × 100 % = ___%
Standar
100 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dilaksanakan oleh staf farmasi yang yang menerima order KCl 7,46% setiap hari. Inklusi : Seluruh permintaan KCl 7,46 % di Instalasi Farmasi Ekslusi : Ruang Rawat Inap / Instalasi Farmasi
Area Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Kepala bagian pelayanan rawat inap
4. Area Monitoring : Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar Standar PMKP 3.3. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar Judul Indikator
Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi
Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien tindakan operasi
Defenisi Operasional
Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari 1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi. a. Diruang persiapan dipimpin oleh ketua tim identifikasi b. Dikamar operasi dipimpin oleh dokter anesthesia dan perawat. tim dinyatakan siap 2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum incisi area operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah. 3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator, dihadiri oleh tim bedah. Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah : 1. Kolom identitas ( nama, umur, No. RM dan jenis kelamin) 2. Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT (tanggal, jam awal dan jam akhir) 3. Check list masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT. 4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT.
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila salah satu/lebih komponen yang tidak terisi maka dinyatakan tidak lengkap. Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan benar akan :
1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi 2. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan 3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana Frekwensi pengumpulan data Periode analisa data & pelaporan
Setiap bulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit kamar operasi sebagai informasi awal untuk unit kamar bedah mengenai jumlah tindakan operasi dengan dokumentasi check list keselamatan pasien operasi yang lengkap, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Bedah Sentral, kemudian akan dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien RS AR Bunda Prabumulih. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada komite mutudan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu
Numerator
Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap (hitung per format)
Denominator
Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per jumlah tindakan)
Formula
Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap (hitung per format) ÷ Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan (hitung per jumlah tindakan) × 100 % = ___%
Standar
100 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dan dilaksanakan setiap hari oleh kepala kamar bedah Inklusi : Seluruh tindakan operasi Eksklusi : Kamar operasi
Area Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Kepala unit kamar operasi
5. Area Monitoring : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan Standar
PMKP 3.3. SKP 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Judul Indikator
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya infeksi nosokomial
Defenisi Operasional
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik 3. Setelah kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah instrument yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840, dia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.
Frekwensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa data & pelaporan
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite Keselamatan Pasien RS AR Bunda Prabumulih. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan
Numerator
dianalisa oleh Komite Keselamatan Pasien RS AR Bunda Prabumulih setiap bulan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutudan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen
Denominator
Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey yang sama (momen)
Formula
Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) ÷ Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey yang sama (momen) × 100 % = ___%
Standar
>80 %
Sumber Data
Survey ini dilakukan oleh tm PPI RS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey).
Area
Semua area klinis
Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Ketua Komite Keselamatan Pasien
6. Area Monitoring : Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh Standar
PMKP 3.3. SKP 6 : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh
Judul Indikator
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
Defenisi Operasional
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah menempatkan perawat professional pada bangsal – bangsal perawatan pasien.
Frekwensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa data & pelaporan
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang rawat inap, sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian akan dikoordinasikan dengan Komite Keselamatan Pasien RS AR Bunda Prabumulih. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien, setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
Numerator
Jumlah pasien jatuh selama sebulan
Denominator
Jumlah pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama
Formula Standar Sumber Data
Area Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Jumlah pasien jatuh selama sebulan ÷ Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama × 100 % = ___% 0% Pengumpulan data dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan Komite Keselamatan Pasien, dilakukan oleh masing masing unit. Inklusi : Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap Eksklusi : Ruang Rawat Inap Ketua Komite Keselamatan Pasien
INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
RUMAH SAKIT AR. BUNDA Jl. Angkatan 45 No.525 Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur Telp. 0713-322954 Prabumulih
1. Monitoring area : Reaksi Transfusi
Standar
PMKP 7. EP 2 : Kejadian reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika terjadi dirumah sakit, dianalisis
Judul Indikator
Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya manajemen resiko Bank Darah
Defenisi Operasional
Reaksi transfusi akibat transfusi adalah Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk : 1. Reaksi allergi 2. Infeksi akibat transfusi 3. Hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai 4.Gangguan system immune sebagai akibat pemberian transfusi darah
Kriteria Inklusi
Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak pemberian darah Bank Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di Rumah Sakit dan melakukan pemeriksan cross match sebelum darah diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock darah yang aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari Bank Darah setempat. Bank Darah RS yang bertanggung jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari donor sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit infeksi serta melaksanakan pemeriksaan uji saring Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksi transfusi pada saat transfusi darah dalam satu bulan Pasien yang dilakukan transfusi darah
Kriteria Eksklusi
-
Pencatatan
Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf perawatan pasien dengan format apabila terjadi reaksi transfusi Setiap bulan oleh staf Bank Darah
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Jumlah insiden
Rekapitulasi Unit Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Kepala unit laboratorium
2. Monitoring area : Kejadian Serius Akibat Efek Samping Obat Standar
PMKP 7. EP 3 : semua reaksi obat yang tidak
Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan
Defenisi Operasional
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Jumlah insiden
diharapkan yang serius, jika sesuai defenisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis Insiden serius akibat efek samping obat Safety 1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication safety) 2. Terdapatnya Efek Samping Obat (ESO) sedini mungkin terutama yang berat, tidak dikenal, frekuensinya jarang serta terinformasikan sesegera mungkin kepada dokter 3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO) 4. Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya efek samping obat (ESO) atau mempengaruhi angka kejadian dan tingkat keparahan efek samping yang terjadi Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau reaksi obat yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau modifikasi fungsi fisiologis Pemantauan efek samping obat yang terjadi hendaknya dicatat dan dilaporkan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan sebelum memberikan obat ke pasien. Pada saat teridentifikasi adanya dugaan kejadian Efek Samping Obat (ESO), maka dokter atau Apoteker atau perawat yang mencatat ESO di formulir monitoring obat nasional berwarna kuning yang tersedia di Nurse Station di masing-masing ruang perawatan. Pencatatan dilakukan selengkap mungkin sesuai dengan kolom yang ada di formulir ESO tersebut Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat yang merugikan/mebahayakan dan tidak dikehendaki terjadi pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk modifikasi fungsi fisiologis
Kriteria Inklusi Seluruh insiden efek samping obat Kriteria Eksklusi Pencatatan
Rekapitulasi Unit Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Setiap hari dengan total sampling setiap insiden yang dicatat oleh staf instalasi Rawat Inap dengan mencatat ESO di formulir monitoring obat nasional berwarna kuning yang tersedia di Nurse Station di masingmasing ruang perawatan. Instalasi Rawat Inap Komite Keselamatan Pasien
3. Area Monitoring : Kesalahan pengobatan yang signifikan
Standar Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan
Defenisi Operasional
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Jumlah insiden
PMKP 7. EP 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana didefenisikan oleh rumah sakit, dianalisis Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi Safety Tergambarnya insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan Dispensing obat oleh Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cedera kepada pasien yang harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien Kesalahan dispensing obat meliputi : salah dalam memberikan jenis obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang dan salah jumlah. Apabila terjadi, insiden ini harus sudah teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien (pada saat distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan instalasi farmasi RS tentang keselamatan pasien yang meliputi Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD), kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh Apoteker dan tenaga Farmasi, pasien dan keluarga bila terjadi insiden. Jumlah kesalahan dispensing obat oleh Farmasi dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Seluruh obat yang disorder pada setiap pasien Kriteria Eksklusi Pencatatan
Resep obat yang ditunda Setiap hari dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang dicatat
Rekapitulasi Unit Periode Analisa Data dan Pelaporan Periode Analisa Data dan Pelaporan
Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Setiap bulan oleh staf Instalasi Rawat Inap Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Farmasi Setiap 3 bulan oleh Komite Mutu Setiap bulan oleh Kepala bagian pelayanan rawat inap, kemudian rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RS AR Bunda Prabumulih. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu. Komite Keselamatan Pasien
4. Monitoring Area : Perbedaan Antara Diagnosis Pra-Operasi Dan Pasca Operasi Standar Standar Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan
Defenisi Operasional
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Jumlah insiden
PMKP 7. EP 5 : Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-oparasi dan post operasi dianalisis PMKP 7. EP 5 : Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan post operasi dianalisis Ketidak sesuaian diagnosa medis pre dan post operasi Safety Mengetahui ketepatan penegakan diagnosa pre operasi dan post operasi oleh dokter ahli bedah dengan harapan menghindari kesalahan diagnosa Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post operasi adalah ketidakselarasan antara diagnose yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan operasi yang diukur dengan jumlah pasien. Ketidaksesuaian ini tidak termasuk diagnose banding dengan memfokuskan pada pasien operasi dan tidak menggunakan pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik Ketidak selarasan diagnose sebelum dan setelah operasi mengindikasikan kesalahan diagnose dan kesalahan prosedur operasi. Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnose pre operasi tidak sesuai dengan post operasi dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi
Seluruh pasien dengan tindakan operasi 1. Setiap pasien dengan tindakan operasi bertujuan untuk diagnostik 2. Pasien batal atau tunda operasi 3. Pasien dengan tindakan operasi emergensi
yang
Pencatatan Setiap hari kerja oleh staf kamar operasi Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf kamar operasi Periode Analisa Data dan Pelaporan Periode Analisa Data dan Pelaporan
Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Setiap bulan oleh Kepala unit kamar operasi Setiap bulan oleh Kepala Kamar operasi, kemudian rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala kamar operasi sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RS AR Bunda Prabumulih. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu. Komite Keselamatan Pasien
5. Monitoring area : Pola Efek Samping Selama Sedasi Moderat Atau Mendalam Dan Pemakaian Anesthesi Standar PMKP 7 EP 6 : Efek samping atau pola efeksamping selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anesthesia atau mendalami dianalisis. Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan general anesthesi Dimensi Mutu Safety Tujuan
Defenisi Operasional
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Jumlah insiden
Mengetahui kemampuan dokter anesthesia dalam melaksanakan prosedur pemantauan pasien dengan general anestesi pda fase durante anesthesia untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anesthesia Kejadian de-saturasi O2 pada fase durante anesthesia dengan general anestesi adalah kejadian penurunan saturasi O2 sampai dibawah nilai normal (> 90%) selama waktu antara induksi dan pengakhiran anesthesi pada pasien general anesthesia Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperatif. Kemampuan dokter anesthesia untuk memantau saturasi oksigen sangat diperlukan untuk memastikan jalannya operasi aman bagi pasien Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan general anesthesia dalam 1 bulan
Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Periode Analisa Data dan Pelaporan Periode Analisa Data dan Pelaporan
Seluruh pasien dengan general anesthesia Pasien yang mengalami de-saturasi O2 sejak pra operasi Setiap hari kerja oleh staf kamar operasi Setiap bulan oleh staf kamar operasi Setiap bulan oleh Kepala kamar operasi Setiap bulan oleh Kepala Kamar operasi, kemudian rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala kamar operasi sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RS AR Bunda Prabumulih. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu.
Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Komite Keselamatan Pasien
6. Monitoring area : Kejadian – kejadian lain Standar Judul Indikator
PMKP 7. EP 7 : Kejadian- kejadian lain, seperti wabah penyakit menular Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal
Dimensi Mutu Tujuan Defenisi Operasional
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Safety Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemic dan atau endemic terkait dengan demografi pasien atau tempat terjadinya kasus Pencatatan regular sangat diperlukan untuk member informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi perubahan wabah yang dapat terjadi
Jumlah insiden None (distribusi numeric) Penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi dan atau endemi
Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Pencatatan Rekapitulasi Unit Periode Analisa Data dan Pelaporan Periode Analisa Data dan Pelaporan
Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
Setiap hari total sampling Setiap bulan oleh staf rekam medes Setiap bulan oleh Kepala rekam medis Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu. Unit Rekam Medis
INDIKATOR JCI INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES
RUMAH SAKIT AR. BUNDA Jl. Angkatan 45 No.525 Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur Telp. 0713-322954 Prabumulih
1. JCI’s International Library of Measures : Acute Myocardial Infarction (AMI) Standar
I-AMI-2 : Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute myocardial infarcti on
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute Judul Indikator myocardial infarction (AMI) saat pulang/keluar rumah sakit. Tipe Indikator
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI, sebab terapi Aspirin pada
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat menguragi resiko adverse events dan kematian Definisi
Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari
Operasional
salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi (peradangan). Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat supplai darah tidak cukup untuk jantung. Acute Myocardial Infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A, Tabel 1.1. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa
setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan aspirin. Alasan/Implika Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat si/ mengurangi resiko adverse rasionalisasi
eventsdan kematian sebesar 20%. sangat
Pedoman klinis
merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar rumah sakit Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data Periode analisa Setiap bulan di IRI data
Setiap 3 bulan di KOMITE MUTU
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Periode analisa Kepala Ruangan data & pelaporan
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada KOMITE MUTU dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan dikoordinasikan yang akan oleh KOMIT E MUTU
Numerator
Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan.
Denominator
Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama
Formula
Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/ keluar rumah sakit dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien AMI yang pulang/ keluar rumah sakit dalam bulan yang sama × 100 % = ___%
Standar
100 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI setelah pasien keluar rumah sakit : Pasien dengan Inklusi AMI Eksklus : Pasien yang meninggal saat i masuk RS Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat MRS
Area
Instalasi Rawat Inap
Penanggung Jawab
Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan Medis
Pengumpul data / PJ
2. JCI’s International Library of Measures: Nursing Sensitive Care (NSC) Standar
I-NSC-2 : Patients that have hospital acquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence study
Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di Judul Indikator rumah sakit Tipe Indikator
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden dekubitus
Definisi
Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisis pada
Operasional
kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan/atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009). Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap
Alasan/Implika Dekubitus merupakan insiden yang disebabkab oleh si/ kualitas pelayanan rasionalisasi
keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan, insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai 29,5 % dalam berbagai studi klinis
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan resiko dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke pasien Periode Analisa
Setiap bulan di ruangan rawat inap
data
Setiap 3 bulan di komite mutu
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Periode analisa Kepala Ruangan data & pelaporan
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada KOMITE MUTU dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasik an oleh
KOMITE MUTU Numerator
Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia > 18 tahun dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama
Formula
Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia > 18 tahun dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama × 100% = ___%
Standar
< 2,7 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi
Insiden :dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien berusia > 18 tahun.
Eksklusi
Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
1. Pasien berusia < 18 tahun 2. Pasein dengan ulkus decubitus yang didapat di luar rumah sakit 3. Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian 4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol) 5. Pasien terminal kebidanan (post partum dan SC tanpa komplikasi Area
Instalasi rawat Inap
Penanggungjawab pengumpul data
Kepala Instalasi Ranap 8
3. JCI’s International Library of Measures: Stroke (STK) Standar
I-STK-10 : Ischemic or hemorraghic stroke patients who were assessed for rehabilitation services
Judul Indikator
1. Pasien Stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi 2.
Tipe Indikator
S tr uk tu r
3. 4. Proses
5. Outc ome
6. Proses & outcome
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya kegiatan pelayanan kepada pasien dengan stroke skemik dan stroke hemoragik untuk memberian pelayanan rehabilitasi
Definisi
Setiaptahunnya 10% penduduk dunia mengalami stroke yang berulang.
Operasional
Diperkirakan dua pertiga dari orang-orang ini bertahan dan memerlukan rehabilitasi. Stroke adalah disabilitas/kecacatan jangka panjang di semuanegara. stroke menjadi cacat
penyebab
Banyak
utama
pasien-pasien
fungsional sedang dan beberapa cacat parah. Lebih dari sebagian pasien yang pernah mengalami stroke atau cedera serius belum pernah menerima rehabilitasi. Alasan/Implika Rehabilitasi stroke harus dilaksanakan sesegera si/ mungkin setelah diagnosis rasionalisasi
stroke ditegakkan dan masalah-masalah yang mengancam kehidupan dapat ditentukan. Diantara sekian banyak prioritas utama untuk pasien stroke yang harus dikerjakan adalah memindahkan pasien dan menegakkan tindakan perawatan sesegera mungkin. Berbagai bukti medis telah membuktikan bahwa pasien yang menderita stroke akan memperoleh perkembangan medis yang lebih baik apabila mereka dirawat dengan pelayanan yang terkordinir, diberikan oleh multi disiplin ilmu yang berhubungan dengan stroke dan dievaluasi secara tepat.
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data Periode Analisa
Setiap bulan di ruangan rawat inap
data
Setiap 3 bulan di KOMITE MUTU
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan Periode analisa oleh Kepala Bidang data & pelaporan
Pelayanan sebagai informasi awal untuk bidangnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada KOMITE MUTU dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh KOMITE MUTU Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik yang diperiksa
Numerator
untuk atau yang pernah menerima rehabilitasi Denominator
Pasien – pasien dengan stroke iskemik atau stroke hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik yang diperiksa
Formula
untuk atau yang pernah menerima rehabilitasi ÷ Pasien – pasien dengan stroke iskemik atau stroke hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun × 100% = ___% Standar
100 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi
Pasien – : pasien
dengan stroke
iskemik atau stroke
hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun. 50
Eksklusi : - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun - Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol) - Pasien terminal Area
Semua area klinik
Penanggung Jawab
Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul data / PJ
4. JCI’s International Library of Measures: Children’s Asthma Care (CAC)
Standar Judul Indikator
I-CAC-2 : Systemic Cortocosteroids for Children Inpatient Asthma Pemberian kortikosteroid untuk pasien ashma anak yang dirawat di rumah sakit
Dimensi Mutu Tujuan Defenisi Operasional
Library Measure Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan dirumah sakit terhadap perawatan pasien ashma anak yang dirawat dirumah sakit Penggunaan kortikosteroid sistemik
Alasan/Implikasi/rasionalisasi
Numerator
untuk pasien-pasien pediatric yang menjadi pasien rawat inap dengan penyakit ashma Asma adalah penyakit kronis yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan merupakan komponen utama dari angka kesakitan dan penyebab meningkatnya pembiayaan kesehatan secara nasional. Bagi anak-anak, ashma adalah salah satu penyebab utama alasan dirawat inap di rumah sakit. Penanganan asma yang tidak sesuai standar dianggap menjadi penyabab utama tingginya angka morbiditas dan mortalitas karena asma. Panduan-panduan klinis untuk diagnosis dan manajemen asma pada anak-anak menyarankan penggunaan kortikosteroid sistemik untu memperoleh kendali terhadap penyebaran asma akut dan mengurangi tingkat keparahan penyaitnya secepat mungin, dengan pengurangan pengobatan menjadi pengobatan yang minimal mungkin yang diperlukan untuk menjaga kendali terhadap situasi dimaksud Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat inap di rumah sakit
Denumerator
Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama asma
Formula
Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat inap di rumah sakit ÷ Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama asma x 100% = ___%
Standar Sumber data
Eksklusi
100% Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien anak sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi : Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 14 tahun yang keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma
Pasien asma berusia > 17 tahun Pasien yang kondisinya tidak stabil
Periode Analisa Data dan Pelaporan
Area Pengumpul Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ
(hemodinamik, nyeri tidak terkontrol) Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi dan didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bula yang akan dikoordinasikan oleh Komite Mutu. Ruangan Perawatan Anak (pediatrik) Kepala Instalasi Rawat Inap
5. JCI’s International Library of Measures: Perinatal Care (PC)
Standar
I-PC-02 : Cesarean Section : Nulliparous women with a term, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean section
Judul Indikator
Wanita dengan kondisi nullipara yang mengandung satu bayi dalam kondisi vertex yang dilahirkan dengan operasi seksio
Tipe Indikator
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya kualitas pelayanan kebidanan dan kandungan di rumah
Struktur
Proses
Outcome
Proses & outcome
sakit terhadap asuhan perinatal khususnya tindakan operasi seksio Definisi
Pasien-pasien selama kehamilan pertama yang mengandung satu janin
Operasional
dalam posisi normal (posisi vertex) yang dilahirkan dengan operasi seksio setelah melewati masa kehamilan selama 37 minggu atau lebih
Alasan/Implik asi/
Beragam penelitian telah menunjukkan bahwa lebih dari 60% variasi
rasionalisasi
antar rumah sakit dapat dihubungkan dengan proses induksi melahirkan pertama dan rata-rata admisi terhadap pasien melahirkan dini pada kehamilan pertama. Penelitian klinis telah menunjukkan jika ibu yang melahirkan dipaksa saat rahimnya belum siap, hasilnya akan lebih buruk. Penelitian juga telah membuktikan bahwa penggunaan panduan melahikan bagi ibu hamil dapat memberikan hasil yang berbeda dalam hasil persalinan
Frekwensi
Setiap bulan
pengumpulan data Periode Analisis
Setiap bulan di IRI
data
Setiap 3 bulan di KOMITE MUTU
Periode analisa
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
data & pelaporan
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada KOMITE MUTU dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh
KOMIT E MUTU Numerator
Pasian-pasien dengan tindakan seksio
Denominator
Patien nullipara yang melahirkan bayi tunggal dalam posisi vertex
Formula
Pasien-pasien dengan tindakan seksio ÷ Patien nullipara yang melahirkan bayi tunggal dalam posisi vertex x 100% = ___%
Standar
≤ 20 %
Sumber Data
Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan : Pasian-pasien dengan Inklusi tindakan seksio. Eksklus Pasien yang kondisinya i : - tidak stabil Pasien -Multipara
Area
Instakasi PKM baru ya Bedah Sentral
Penanggung Jawab
Kepala Unit pengumpul data
Pengumpul data /
PJ
