Kamus Indikator [PDF]

Citation preview

KAMUS INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM SURYA HUSADHA



INDIKATOR KUNCI RUMAH SAKIT UMUM SURYA HUSADHA



INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)



1. Assesmen pasien Kelengkapan Asesmen awal medis dalam 24 jam Judul



Kelengkapan Asesmen Awal Medis dalam 24 jam



Aspek Mutu



Safety & Kompetensi teknis



Tujuan



Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM dokter dalam melakukan pengkajian / asesmen pada saat pasien masuk Rumah Sakit.



Definisi



adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan untuk



Operasional



mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorim dan “imajing diagnostic” (radiologi) untuk mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelayanan medis pasien yang dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap / rawat jalan di Rumah Sakit.



Frekwensi



1 bulan



Numerator



Jumlah pasien baru – jumlah asesmen medis yang tidak lengkap dalam 24 jam.



Denominator



Total jumlah pasien baru di unit pelayanan medis.



Standar



100 %



Sumber Data



RM pasien dan Register pasien



Unit Pelaksana



Unit pelayanan Rawat Inap, ICU, UGD, Kamar Bayi dan Poliklinik



2. Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pemeriksaan elektrolit < 2 jam Judul



Waktu tunggu hasil pemeriksaan elektrolit < 2 jam



Aspek Mutu



Efektifitas



Tujuan



Terselenggaranya pelayanan yang cepat , tepat dan responsif terhadap hasil pemeriksaan pelayanan Laboratorium



Definisi



Kecepatan pelayanan Laboratorium terhadap waktu selesai hasil



Operasional



pemeriksaan elektrolit



sesuai dengan janji hasil selesai pemeriksaan



(elektrolit < 2 jam) yang tercantum pada Protap “ Pemeriksaan Laboratorium ” Frekwensi



1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan



Numerator



Jumlah Total pemeriksaan elektrolit Laboratorium dikurangi Jumlah hasil elektrolit yang tidak tepat waktu selesainya ( > 2 jam )



Denominator



Jumlah Total pemeriksaan elektrolit Laboratorium



Standar



< 2 jam (100 %)



Sumber Data



Buku expedisi hasil lab



Unit Pelaksana



Kepala Instalasi Laboratorium



3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Meminimalkan jumlah kerusakan dan pengulangan foto rontgen (reject) Judul



Meminimalkan jumlah kerusakan dan pengulangan foto rontgen (reject)



Aspek Mutu



Efektifitas dan Efisiensi



Tujuan



Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen



Definisi



Kegagalan / pengulangan pelayanan foto rontgen adalah kerusakan foto



Operasional



yang tidak dapat dibaca



Frekwensi



1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan



Numerator



Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dan foto ulang yang dilakukan dalam 1 bulan



Denominator



Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan



Standar



160 mmHg dan diastolik >110 mmHg - Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualita - Oedem tungkai Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Frekwensi



Tiap bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap tiga bulan



Numerator



Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/eklampsia



Denominator



Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pre-eklampsia/eklampsia



Standar



≤ 30%



Sumber Data



Rekam Medik dan Laporan KKPRS



Unit Pelaksana



Tiap bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap tiga bulan



3) Kejadian kematian bersalin ibu karena sepsis Judul



Kejadian kematian bersalin ibu karena sepsis



Aspek Mutu



Klinis & Keselamatan pasien.



Tujuan



Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan



Definisi Operasional



Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.



Frekwensi



Tiap bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap tiga bulan



Numerator



Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis



Denominator



Jumlah pasien-pasien persalinan dengan sepsis



Standar



≤ 0,2%



Sumber Data



Rekam Medik dan Laporan KKPRS



Unit Pelaksana



Tiap bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap tiga bulan



4) Pertolongan persalinan melalui SC non rujukan dan SC Primer Judul Aspek Mutu



Pertolongan persalinan melalui SC non rujukan dan SC Primer Efektifitas dan Safety



Tujuan Definisi Operasional



Frekwensi Numerator Denominator Standar Sumber Data Unit Pelaksana



Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien Persalinan section caesarea (SC) adalah proses melahirkan janin melalui insisi pada dinding abdomen (Laparotomi) dan dinding uterus (hysterectomy) SC non rujukan adalah proses persalinan section caesarea bukan rujukan baik dari instansi pelayanan kesehatan lain ataupun praktek swasta. SC Primer merupakan persalinan dari semula sudah direncanakan bahwa janin akan dilahirkan secara section caesarea, tidak diharapkan kelahiran normal (biasa) misalnya pada panggul sempit 1 bulan Jumlah persalinan melalui SC non rujukan dan SC Primer dalam 1 bulan Jumlah seluruh persalinan melalui SC dalam 1 bulan tersebut ≤ 30% Rekam Medik Kamar Bersalin



5) Pelayanan kontrasepsi mantap dilakukan oleh tenaga kompeten Judul



Pelayanan kontrasepsi mantap dilakukan oleh tenaga kompeten



Aspek Mutu Tujuan



Efektifitas dan Safety Tergambarnya kompetensi tenaga medis dalam memberikan pelayanan kontrasepsi mantap di Rumah Sakit. Merupakan suatu tindakan kontrasepsi mantap , yaitu tindakan steril dengan ligasi / pemotongan pada saluran tuba falopii pada wanita atau tindakan vasektomie pada laki-laki yang dilakukan oleh seorang dokter yang sudah terlatih / dokter spesialis kebidanan dan kompeten dalam melakukan tindakan tersebut. 1 bulan , dianalisa tiap 3 bulan Jumlah pasien yang dilakukan kontrasepsi mantap oleh dokter yang terlatih/ dokter spesialis kebidanan. Jumlah seluruh tindakan kontrasepsi mantap dalam 1 bulan . 100 % Rekam Medik Kamar bersalin



Definisi Operasional



Frekwensi Numerator Denominator Standar Sumber Data Unit Pelaksana



6) Konseling aseptor kontrasepsi mantap dilakukan oleh tenaga terlatih Judul



Konseling aseptor kontrasepsi mantap dilakukan oleh tenaga terlatih



Aspek Mutu



Efektifitas dan Safety



Tujuan Definisi Operasional Frekwensi Numerator



Denominator Standar Sumber Data Unit Pelaksana



6.



Tergambarnya kompetensi tenaga medis ( dokter , perawat dan bidan ) dalam memberikan konseling kontrasepsi mantap di Rumah Sakit. Konseling adalah kegiatan yang menyediakan dukungan psikologis, informasi dan pengetahuan tentang kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh tenaga medis yang terlatih/ tersertifikasi. 1 bulan , dianalisa tiap 3 bulan Jumlah pasien yang konseling tentang kontrasepsi mantap oleh tenaga terlatih / tersertifikasi konselor KB ( dokter /perawat/bidan yang terlatih/ dokter spesialis kebidanan) Jumlah seluruh pasien yang di konseling kontrasepsi mantap dalam 1 bulan . 100 % Rekam Medik Kamar bersalin , Poliklinik.



Kamar bayi (Perinatologi) 1)



Kemampuan menangani BBLR (1500 -2500 gr)



Judul



Kemampuan menangani BBLR (1500 -2500 gr)



Aspek Mutu



KLINIS



Tujuan



Tergambarkan kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR



Definisi



BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gr



Operasional Frekwensi



1 bulan



Numerator



Jumlah BBLR (1500 -2500 gr) yang berhasil ditangani



Denominator



Jumlah seluruh BBLR (1500 -2500 gr)yang ditangani



Standar



100 %



Sumber Data



Buku Register Pasien di Kamar Bayi & Rekam Medik



Unit Pelaksana



Ruang Bayi



2) Kemampuan menangani bayi lahir dengan asfiksia Judul



Kemampuan menangani bayi lahir dengan asfiksia



Aspek Mutu



Efektifitas dan keselamatan pasien



Tujuan



Tergambarnya kemampuan ruamah sakit dalam menangani bayi baru lahir dengan asfiksia



Definisi



Bayi baru lahir dengan asfiksia adalah bayi abru lahir tidak dapat bernafas



Operasional



secara spontan dan teratur



Frekwensi



1 bulan



Numerator



Jumlah bayi baru lahir dengan asfiksia yang berhasil ditangani



Denominator



Jumlah seluruh bayi baru lahir dengan asfiksia yang ditangani



Standar



100%



Sumber Data



Rekam medic



Unit Pelaksana



Ruang bersalin dan perinatologi



3) Exclusive Breast Feeding/ Pemberian ASI Eksklusif Judul



I-PC-5 Exclusive Breast Feeding Pemberian ASI Eksklusif



Aspek Mutu



Klinis



Tujuan



Tergambarnya pemberian ASI Eksklusif pada semua bayi baru lahir di RSU Surya Husadha



Definisi



Pemberian ASI Eksklusif adalah pemberian air susu ibu yang diberikan



Operasional



segera setelah lahir tanpa menggunakan susu formula sebagai pengganti selama perawatan di RS



Frekwensi



1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan



Numerator



Jumlah bayi dengan ASI Eksklusif



Denominator



Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam 1 bulan



Standar



100% dengan ASI eksklusif



Sumber Data



Register Ruang Bayi



Unit Pelaksana



Ruang Bayi



4) Angka Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Judul



Angka Inisiasi Menyusui Dini (IMD)



Aspek Mutu



Equity



Tujuan



Tergambarnya angka pelaksaan program awal pemberian asi ekslusif secara dini dan mengurangi angka kematian bayi di rumah sakit.



Definisi



Angka IMD (Inisiasi Menyusu Dini) adalah jumlah atau angka yang



Operasional



menunjukkan pemberian kesempatan pada bayi untuk mulai menyusu segera setelah bayi dilahirkan. Pada bayi yang melahirkan di Ruang bersalin dan dilahirkan dikamar operasi jika memungkinkan.



Frekwensi



1 bulan



Numerator



Jumlah total pasien yang melahirkan hidup dan melakukan IMD ( inisiasi menyusui dini) dalam 1 bulan



Denominator



Jumlah total pasien yang melahirkan hidup dalam 1 bulan



Standar



≥ 90%



Sumber Data



Survey



Unit Pelaksana



Ruang bayi (Perinatologi)



5) Judul



Perawatan Metode Kangguru (PMK) Perawatan Metode Kangguru (PMK)



Aspek Mutu



Equity



Tujuan



Tergambarnya metode perawatan bayi secara dini dan pemberian stimulasi dari ibu kepada anak



Definisi



Perawatan Metode Kanguru (PMK) merupakan perawatan untuk bayi



Operasional



berat lahir rendah atau lahir prematur dengan melakukan kontak langsung antara kulit bayi dengan kulit ibu atau skin-to-skin contact, dimana ibu menggunakan suhu tubuhnya untuk menghangatkan bayi



Frekwensi



1 bulan



Numerator



Jumlah total ibu dan bayi yang melakukan metode rawat kangguru dalam 1 bulan



Denominator



Jumlah total bayi yang dilahirkan BBLR / Prematur hidup dalam 1 bulan



Standar



≥ 90%



Sumber Data



Survey



Unit Pelaksana



Ruang bayi (Perinatologi)



6) Penerapan Rawat Gabung Judul



Penerapan Rawat Gabung



Aspek Mutu



Equity



Tujuan



Terselenggaranya penerapan perawatan secara bersama antara ibu dan anak secara dini untuk memberikan stimulasi pada ibu kepada anak dan memberikan pengalaman ibu merawat anak secara langsung.



Definisi



Rawat gabung (rooming in) merupakan suatu sistem perawatan di mana



Operasional



bayi dan ibu dirawat dalam satu kamar.



Frekwensi



1 bulan



Numerator



Jumlah total pasien dan bayi yang dirawat gabung dalam 1 bulan



Denominator



Jumlah total pasien yang melahirkan dalam 1 bulan



Standar



≥ 90%



Sumber Data



Survey



Unit Pelaksana



Ruang bayi (Perinatologi)



7.



Ruang Intensif 1) Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam



Judul



Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam.



Aspek Mutu



Efektifitas dan Keselamatan Pasien



Tujuan



Tergambarnya tingkat keberhasilan perawatan Ruang Intensif



Definisi



Kejadian Pasien kembali ke keperawatan intensif dari ruang rawat inap



Operasional



dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam



Frekwensi



1 bulan , dianalisis 3 bulan



Numerator



Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang



sama < 72 jam dalam 1 bulan. Denominator



Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan



Standar



7%



Denominator



Jumlah semua parameter pemeriksaan



yang dikerjakan di alat



pemeriksaaan Laboratorium. . Standar



100%



Sumber Data



Catatan/ hasil QC harian dan rekapan bulanan



Unit Pelaksana



Bagian Laboratorium



3) QC External terlaksana 1 tahun sekali; Hasil QC eksternal BAIK Judul



QC External terlaksana 1 tahun sekali; Hasil QC eksternal BAIK



Aspek Mutu



Keselamatan Pasien



Tujuan



Untuk melihat harmonisasi hasil Laboratorium Rumah Sakit dengan hasil Laboratorium lainnya di seluruh Indonesia



Definisi



QC External adalah kegiatan mengikuti program pemantapan mutu yang



Operasional



dilakukan oleh Perhimpunan dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia dan Dir.Jangmed Kemenkes untuk mengerjakan bahan sample yang diberikan ke kedua instansi tersebut dan mengirimkan hasilnya ke pihak Rumah Sakit.



Frekwensi



1 tahun sekali



Numerator



Lampiran Hasil QC dari pihak



PDSPATKLIN dan Dirjangmed



Kemenkes. Denominator



-



Standar



100% Hasil BAIK



Sumber Data



Sertifikat QC External



Unit Pelaksana



Bagian Laboratorium



10. Pelayanan Farmasi 1) Formularium Obat RS di update 2 tahun sekali Judul



Formularium Obat RS di update 2 tahun sekali



Aspek Mutu



Efisiensi dan Efektifitas



Tujuan



Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien



Definisi



Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit.



Operasional



Merupakan kegiatan unit farmasi dalam memantau sejauhmana



Frekwensi



1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan



Numerator



Dokumen formularium ( tahun cetakan) di update ≤ 2 tahun sekali



Denominator



1



Standar



Tersedia dan update paling lama 2 tahun sekali / 100%



Sumber Data



Survey



Unit Pelaksana



Kepala Instalasi Farmasi .



2) Kesalahan pemberian identitas pada resep/obat pasien Judul



Kesalahan pemberian identitas pada resep/obat pasien



Aspek Mutu



Safety



Tujuan



Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan pemberian identitas pada resep, untuk mengantisipasi terjadi kejadian nyaris cedera dalam pengobatan dan terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi farmasi



Definisi



Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk



Operasional



menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi Kesalahan pemberian identitas pada resep/obat pasien adalah kesalahan penulisan identitas pada resep yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakjelasan serta kesalahan nama, umur, jenis kelamin, tanggal lahir BB, bentuk sediaan, aturan pakai, dosis dan paraf dokter.



Frekwensi



1 bulan



Numerator



Jumlah kesalahan pemberian identitas pada resep/obat pasien dalam 1 bulan



Denominator



Jumlah seluruh pemberian identitas pada resep/obat dalam 1 bulan yang sama



Standar



0%



Sumber Data



Laporan insiden kesalahan pemberian identitas pada resep / obat pasien.



Unit Pelaksana



Kepala Instalasi Farmasi



3) Obat ED yang dimusnahkan



Judul



Obat ED yang dimusnahkan



Aspek Mutu



Efektifitas dan Efisiensi



Tujuan



Tergambarnya monitoring terhadap efektifitas penggunaan obat /alkes yang beredar di Rumah Sakit.



Definisi



Proses pemusnahan obat-obat / alkes yang sudah kadaluarsa / Expired date.



Operasional Frekwensi



3 bulan



Numerator



Jumlah nilai Rupiah obat-obat / alkes yang dimusnahkan



Denominator



-



Standar



Rp.100.000/bln



Sumber Data



Data Berita acara pemusnahan obat / alkes



Unit Pelaksana



Bagian logistik



4) Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 10 menit Judul



Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 10 menit



Aspek Mutu



Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi



Definisi



Waktu tunggu obat jadi ≤ 10 menit adalah tenggang waktu mulai pasien



Operasional



menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi dalam waktu ≤ 10 menit



Frekwensi



1 bulan dan periode analisa 3 bulan



Numerator



Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang dilayani



Denominator



Jumlah Total Resep obat yang dilayani dalam 1 bulan tersebut



Standar



≥ 95%



Sumber Data



Data waktu tunggu obat



Unit Pelaksana



Kepala Instalasi Farmasi



5) Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 30 menit Judul



Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 30 menit



Aspek Mutu



Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi



Definisi



Waktu tunggu obat jadi ≤ 30 menit adalah tenggang waktu mulai pasien



Operasional



menyerhkan resep sampai dengan menerima obat racikan dalam waktu ≤ 30 menit



Frekwensi



1 bulan dan periode analisa 3 bulan



Numerator



Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey dalam 1 bulan



Denominator



Jumlah pasien yang disurvey dalam 1 bulan tersebut



Standar



≥ 95%



Sumber Data



Data waktu tunggu obat.



Unit Pelaksana



Kepala Instalasi Farmasi



6) Resep / Obat Terlayani Judul



Resep/Obat terlayani



Aspek Mutu



Efektifitas dan Efisiensi



Tujuan



Tercipta efektifitas dan efisiensi pelayanan farmasi



Definisi



Kegiatan melayani dan menyediakan obat untuk resep yang masuk ke



Operasional



farmasi



Frekwensi



1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan



Numerator



Jumlah resep / permintaan obat yang bisa dilayani di farmasi



Denominator



Jumlah semua resep / permintaan obat yang masuk ke unit farmasi.



Standar



99 %



Sumber Data



Data pembelian obat luar gudang dan Data obat yang tidak terlayani.



Unit Pelaksana



Kepala Instalasi Farmasi



7) Penyimpanan obat di seluruh unit pelayanan sesuai dengan ketentuan di brosur obat Judul



Penyimpanan obat di seluruh unit yang terkait sesuai dengan ketentuan di brosur obat



Aspek Mutu



Keamanan dan Efisiensi



Tujuan



Tercipta kualitas obat yang optimal yang diberikan ke pasien, sehingga tergambar efektifitas pelayanan farmasi



Definisi



Kegiatan menyimpan obat di unit pelayanan sesuai dengan ketentuan yang



Operasional



dipersyaratkan oleh brosur obat dari segi tempat , suhu dan masa ED penyimpanan obat .



Frekwensi



1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan



Numerator



Jumlah obat yang disimpan sesuai dengan ketentuan brosur



Denominator



Jumlah semua obat yang disimpan di instalasi pelayanan.



Standar



100%



Sumber Data



Brosur obat



Unit Pelaksana



Kepala Instalasi Farmasi dan Logistik.



8) Obat yang mendekati ED < 6 bulan sudah laporkan ke Logistik PT. SH Judul Aspek Mutu Tujuan



Obat yang mendekati ED < 6 bulan sudah dilaporkan ke Logistik PT.SH Keamanan dan Efisiensi Tercipta kualitas obat yang optimal yang diberikan ke pasien, sehingga tergambar efektifitas pelayanan farmasi



Definisi



Proses melaporkan dan atau mengembalikan obat yang menjelang Expire



Operasional



date kurang dari enam bulan yang akan datang sehingga ketepatan waktu penyimpanan obat



pasien sesuai dengan aturan dan ketentuan yang



disyaratkan Frekwensi



1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan



Numerator



Jumlah obat menjelang Expire-Date kurang



6 bulan yang dilaporkan



/dikembalikan ke logistik PT. SH Denominator



Jumlah semua obat yang menjelang Expire-date kurang 6 bulan disimpan di instalasi pelayanan.



Standar



100% ( keterlambatan mengembalikan perbulan mengurangi 25%)



Sumber Data



Brosur / Ketentuan Expire-Date pada etiket obat



Unit Pelaksana



Kepala Instalasi Farmasi dan Logistik.



yang



11. Pelayanan Gizi 1) Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Judul



Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien



Aspek Mutu Tujuan



Klinis, Keamanan dan Efisiensi Tergambarkan kemampuan SDM rumah sakit dalam memenuhi ketepatan waktu pemberian diet pasien , sehingga tergambar efektifitas pelayanan instalasi gizi



Definisi



Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan



Operasional



penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.



Frekwensi



1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan



Numerator



Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan tepat waktu.



Denominator



Jumlah pasien rawat inap yang disurvey / diberi diet dalam satu bulan



Standar



100%



Sumber Data



Catatan Diet pasien & Rekam Medik



Unit Pelaksana



Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap



2) Tidak adanya kejadian Kesalahan pemberian diet Judul



Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet



Aspek Mutu



Keselamatan Pasien



Tujuan



Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi.



Definisi



Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan



Operasional



jenis diet / makanan yang sudah dipesankan sesuai kebutuhan pasien



Frekwensi



1 bulan, dianalisa 3 bulan



Numerator



jumlah pemberian makan/diet yang salah ke pasien.



Denominator



Jumlah pemberian makanan pasien yang disurvey dalam satu bulan



Standar



0%



Sumber Data



Data survey Diet pasien



Unit Pelaksana



Kepala Instalasi Gizi



3) Dilakukannya rectal swab untuk petugas penjamah makanan @ 6 bulan Judul



Dilakukannya rectal swab untuk petugas penjamah makanan @ 6 bulan



Aspek Mutu



Klinis, keselamatan pasien dan petugas



Tujuan



Untuk mengetahui dan memastikan petugas rumah sakit yang menjamah makanan dalam keadaan sehat dan bersih



Definisi



Adalah proses pemeriksaan kuman/kultur mikrobiologi terhadap rectal/anus



Operasional



petugas penjamah makanan rumah sakit



Frekwensi



Tiaap 6 bulan



Numerator



Banyaknya pertumbuhan kuman E.Coli pada rectal/anus petugas yang dilakukan pemeriksaan kultur mikrobiologi



Denominator



Banyaknya petugas yang dilakukan pemeriksaan kultur mikrobiologi



Standar



Pertumbuhan microbiologi E.Coli (-)/tidak ada



Sumber Data



Hasil lab rectal swab



Unit Pelaksana



Unit gizi dan tim PPI



4) Makanan yang tidak dimakan oleh pasien Judul



Makanan yang tidak dimakan oleh pasien



Aspek Mutu



Efektivitas dan efisiensi



Tujuan



Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi



Definisi



Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh



Operasional



pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)



Frekwensi



1 bulan



Numerator



Jumlah kumulatif porsi sisa makanan pasien yang disurvey dalam 1 bulan



Denominator



Jumlah pasien yang disurvey dalam 1 bulan



Standar



≤ 20%



Sumber Data



Survey



Unit Pelaksana



Instalasi gizi



12. Pelayanan Rekam Medik 1) RM rawat jalan dan rawat inap yang hilang/tidak ditemukan Judul



RM rawat jalan dan rawat inap yang hilang/tidak ditemukan



Aspek Mutu Tujuan



Efektifitas dan Kesinambungan pelayanan Tergambar tanggung jawab petugas Rekam Medik dalam ketelitian menaruh dan menyimpan file Rekam Medik pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.



Definisi



Situasi tidak ditemukannya / hilangnya file rekam medik pasien rawat jalan



Operasional



maupun pasien rawat inap yang tersimpan di ruang Rekam Medik saat harus disiapkan / diperlukan.



Frekwensi



1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan



Numerator



Banyaknya Rekam Medis pasien yang tidak ditemukan / hilang pada bulan berjalan



Denominator



Jumlah total Rekam Medis yang dicari / dikeluarkan untuk pasien rawat inap dan rawat jalan lama pada bulan berjalan.



Standar



0%



Sumber Data



Catatan Berkas RM yang tidak ditemukan / hilang.



Unit Pelaksana



Kepala Bagian Rekam Medik



2) Duplikasi rekam medis Judul Aspek Mutu Tujuan



Duplikasi rekam medis Efektifitas dan Kesinambungan pelayanan Tergambar tanggung jawab petugas Rekam Medik dalam ketelitian menaruh dan menyimpan file Rekam Medik pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.



Definisi



Duplikasi rekam mediis adalah proses membuat kembali Rekam Medis



Operasional



pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap yang sebelumnya sudah



punya Rekam Medis yang tersimpan di ruang Rekam Medik saat harus disiapkan / diperlukan. Frekwensi



1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan



Numerator



Banyaknya Rekam Medis pasien yang diduplikasi / digandakan pada bulan berjalan



Denominator



Jumlah total Rekam Medis yang dicari / dikeluarkan untuk pasien rawat inap dan rawat jalan lama pada bulan berjalan.



Standar



0%



Sumber Data



Catatan Duplikasi Rekam Medis



Unit Pelaksana



Kepala Bagian Rekam Medik



3) Ketepatan Waktu Pelaporan tahunan ke Dinas Kesehatan dan Dirjen Yanmed Dep. Kesehatan (RL 1-4) ≤ tanggal 25 januari tahun berikutnya Judul



Ketepatan Waktu Pelaporan tahunan ke Dinas Kesehatan dan Dirjen Yanmed Dep. Kesehatan (RL 1-4) ≤ tanggal 25 januari tahun berikutnya



Aspek Mutu



Efektifitas dan Efisiensi



Tujuan



Tergambarnya kedisiplinan Rumah Sakit dalam melaporkan angka kesakitan dan kematian Rumah Sakit



Definisi



Cukup jelas



Operasional Frekwensi



Tiap bulan dan tahun



Numerator



Jumlah Laporan yang tepat dilaporkan



Denominator



Jumlah Laporan yang harus dilaporkan



Standar



100% ( RL 1 – 4 ≤ tgl 25 Januari tahun berikutnya



Sumber Data



Buku ekspedisi Laporan RL



Unit Pelaksana



Rekam Medik



4) Waktu penyediaan dokumen Rekam Medik rawat jalan dan rawat inap ≤ 10 menit Judul



Waktu penyediaan dokumen Rekam Medik rawat jalan dan rawat inap ≤



10 menit Aspek Mutu



Efektivitas dan efisiensi



Tujuan



Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medic rawat jalan dan rawat inap



Definisi



Dokumen rekam medic rawat jalan adalah dokumen rekam medic baru



Operasional



atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medic mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medic disediakan/ditemukan oleh petugas Dokumen ream medic rawat inap adalah dokumen rekam medic pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medic pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medic rawat inap tersedia di bangsal pasien ≤ 10 menit



Frekwensi



1 bulan



Numerator



Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medic rawat jalan dan rawat inap yang diamati



Denominator



Total penyediaan rekam medic rawat jalan dan rawat inap yang diamati



Standar



98%



Sumber Data



Hasil survey



Unit Pelaksana



Rekam Medik



13. Pelayanan Rumah Tangga 1) Baku mutu limbah Judul



Baku mutu limbah cair dengan hasil



Aspek Mutu



Keselamatan



Tujuan



Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit



Definisi



Buku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman



Operasional



bagi kesehatan yang merupakan ambang batas yang ditolelir dan diukur



dengan indicator: a. BOD (Biological Oxygen Demand) :30 mg/iter b. COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter c. TSS (Total suspended solid) : 30 mg/liter d. pH 6-9 e. Ammonia < 0,1 mg /l f. Phosphate < 2 mg/l g. Suhu air 30 ® C Frekwensi



3 bulan



Numerator



Hasil laboratorium pemeriksaan limabh cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu



Denominator



Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair



Standar



100%



Sumber Data



Hasil pemeriksaan



Unit Pelaksana



Kepala IPRS / bagian Rumah Tangga RS



2) Baku mutu air bersih sesuai standar Permenkes RI No. 492/Menkes/Per/2010 dan peraturan gubernur Judul Aspek Mutu Tujuan



Baku mutu limbah cair sesuai dengan aturan Efektifitas dan keamanan pasien/petugas /lingkungan. Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap kualitas keamanan limbah cair yang dibuang ke lingkungan sekitar RS.



Definisi



Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair dan air bersih yang



Operasional



dianggap aman bagi kesehatan , yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator : a. Air bersih (Non Perpipaan) - Coli form non perpipaan =50 ml - Fecal coli/ 100 ml = 0 b. Air bersih (Perpipaan) - Coli form non perpipaan =10 ml



- Fecal coli/ 100 ml = 0



Frekwensi



6 bulan sekali



Numerator



Nilai Hasil Laboratorium pemeriksaan limbah cair pada IPAL RS yang sesuai dengan baku mutu



Denominator



Jumlah seluruh pemeriksaan Nilai Parameter standar pada Permenkes RI No.492/Menkes/per/2010 dan peraturan gubernur



Standar



Hasil Normal mengikuti standar Permenkes RI No.492/Menkes/Per/2010 dan peraturan gubernur.



Sumber Data



Unit Pelaksana



-



parameter Permenkes RI No.492/Menkes/Per/2010



-



Hasil periksaan limbah cair dan air bersih.



Kepala IPRS / bagian Rumah Tangga RS



3) Menghidupkan Genset saat Listrik PLN mati mendadak < 5 menit Judul



Menghidupkan Genset saat Listrik PLN mati mendadak < 5 menit



Aspek Mutu



Efektifitas , efisiensi dan kesinambungan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya kecepatan pelayanan menghidupkan Genset saat Listrik PLN mati mendadak



Definisi



Lamanya petugas menghidupkan Genzet saat listrik PLN mati



Operasional



mendadakmaksimal 5 menit



Frekwensi



1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan



Numerator



Jumlah waktu yang diperlukan untuk menghidupkan Genset dalam 1 bulan(Jumlah menghidupkan genset 5 menit / bulan)



Denominator



Banyaknya kejadian Listrik PLN mati mendadak dalam 1 bulan



Standar



< 5 menit



Sumber Data



Buku Laporan Listrik PLN mati mendadak



Unit Pelaksana



Bagian Rumah Tangga / Tekhnisi.



4) Waktu tanggap terhadap panggilan teknisi terhadap kerusakan alat ≤ 10 menit Judul



Waktu tanggap terhadap panggilan teknisi terhadap kerusakan alat ≤ 10



menit Aspek Mutu



Efektifitas , efisiensi dan kesinambungan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya kecepatan pelayanan Tekhnisi



Definisi



Lamanya petugas Tekhnisi merespon / datang saat dipanggil oleh user /



Operasional



bagian pelayanan terkait kerusakan / perbaikan peralatan di tempat kerja user.



Frekwensi



1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan



Numerator



Jumlah waktu yang diperlukan petugas tehknisi untuk datang ke tempat panggilan dihitung dari awal memanggil user.



Denominator



Banyaknya panggilan tehknisi dalam 1 bulan



Standar



≤ 10 menit  100%



Sumber Data



Laporan tekhnisi



Unit Pelaksana



Bagian Rumah Tangga / Tekhnisi.



5) Ketepatan waktu pemeliharaan/perawatan alat sesuai jadwal Judul



Ketepatan waktu pemeliharaan/perawatan alat sesuai jadwal



Aspek Mutu



Efektivitas dan efisiensi



Tujuan



Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan/perawatan alat sesuai jadwal



Definisi



Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode



Operasional



pemeliharaan/perawatan untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku



Frekwensi



1 bulan



Numerator



Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan/perawatan tepat waktu dalam 1 bulan



Denominator



Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam 1 bulan



Standar



100%



Sumber Data



Register pemeliharaan alat



Unit Pelaksana



6) Alat tersertifikasi / terkalibrasi sesuai data dan jadwal Judul



Alat terkalibrasi sesuai data dan jadwal



Aspek Mutu



Efektivitas dan efisiensi



Tujuan



Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk pelayanan medis maupun pelayanan penunjang medis



Definisi



Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan oleh



Operasional



lembaga kalibrasi yang sah



Frekwensi



1 tahun



Numerator



Waktu pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai rencana dalam 1 tahun



Denominator



Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat



Standar



Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi



Sumber Data



100%



Unit Pelaksana



7) Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai aturan Judul Aspek Mutu Tujuan



Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai aturan Efektifitas dan keamanan /keselamatan pasien/petugas /lingkungan. Tergambarnya pengelolaan limbah padat infeksius sesuai aturan penangan limbah yang diatur oleh tim PPI ( Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ) Rumah Sakit.



Definisi



Limbah padat berbahaya / infeksius adalah sampah pada akibat proses



Operasional



pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain : 1.Sisa jarum suntik 2. Sisa ampul



3. Kasa bekas 4. Sisa jaringan Pengolahan limbah padat infeksius / berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku.



Pengelolaan sampah / limbah padat Infeksius adalah proses pemilahan sampah yang sudah terkontaminasi cairan tubuh pasien



setelah



tindakan,pembuangan ke tempat sampah sementara sampai ke tempat penampungan akhir (TPA) dilakukan sesuai aturan



Sampah infeksius dibungkus dalam plastik warna kuning dan sampah tajam infeksius dibuang ke sharp kontainer/jerigen yang tidak tembus tusukan. Frekwensi



Setiap hari dan dianalisa 1 bulan



Numerator



Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur operasional yang diamati



Denominator



Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati



Standar



100 %



Sumber Data



Catatan Expedisi pembuangan sampah



Unit Pelaksana



Bagian Rumah Tangga RS / Katim PPI



8) Evaluasi kontrak kerjasama Judul



Evaluasi Kontrak kerjasama



Aspek Mutu Tujuan



Efektifitas dan Efisien Tergambarnya ketepatan waktu evaluasi kontrak kerja antara rumah sakit dengan perusahaan terkait pelayanan kesehatan Pemantauan terhadap ketepatan waktu dalam evaluasi perjanjian atau kontrak kerja yang dilakukan oleh rumah sakit Surya Husadha dengan pihak atau perusahaan lain. 1 tahun Banyaknya kontrak kerjasama yang terevaluasi tepat waktu Banyaknya kontrak kerjasama



Definisi Operasional Frekwensi Numerator Denominator



Standar Sumber Data Unit Pelaksana



100 % Data kontrak kerjasama Marketing



9) Penyimpanan B3 dilengkapi MSDS (Material Safety Data Sheet) di seluruh pelayanan Judul



Penyimpanan B3 dilengkapi MSDS (Material Safety Data Sheet) di seluruh pelayanan



Aspek Mutu



Efektifitas, Efisiensi, dan Keselamatan



Tujuan



Menghindari penyalahgunaan B3



Definisi



Proses pengadaan, penyimpanan dan pencegahan penanganan risiko



Operasional



terjadi paparan B3 sesuai dengan ketentuan dan melampirkan MSDS B3



Frekwensi



1 bulan



Numerator



Jumlah B3 yang ada MSDS dikurangi B3 yang tidak ada MSDS



Denominator



Jumlah jenis B3 yang tersedia



Standar



100%



Sumber Data



Data jenis B3 dan laporan K3



Unit Pelaksana



Logistik dan tim K3



14. Linen 1) Kehilangan Linen Judul



Kehilangan Linen



Aspek Mutu



Efisiensi dan Efektifitas



Tujuan



Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry



Definisi



Linen adalah alat tenun yang berupa kain yang digunakan di seluruh



Operasional



pelayanan Rumah Sakit



Frekwensi



1 bulan pengumpulan data Periode analisis 1 bulan



Numerator



Jumlah masing-masing linen yang hilang



Denominator



Jumlah seluruh masing-masing linen yang seharusnya ada



Standar



0,5 % untuk masing-masing jenis linen



Sumber Data



Hasil penghitungan stok opname linen.



Unit Pelaksana



Kepala Instalasi Laundry, unit pelayanan keperawatan.



2) Ketepatan pengelolaan linen infeksius Judul



Ketepatan pengelolaan linen infeksius



Aspek Mutu



Efisiensi dan Efektifitas



Tujuan



Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry



Definisi



Linen infeksius adalah



adalah alat tenun yang berupa kain yang



Operasional



digunakan



pelayanan



di



seluruh



Rumah



Sakit



yang



dicurigai



terkontaminasi cairan tubuh dan berpotensi menularkan penyakit menular , Pengelolaan merupakan proses memperlakukan linen yang sudah terkontaminasi dengan cairan tubuh pasien ( bahan/cairan terinfeksi) dari mulai pengumpulan / seleksi



,proses pencucian, pengeringan dan



penyetrikaan sam[pai linen dalam keadaan siap pakai. Frekwensi



1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan



Numerator



Banyaknya linen infeksius yang dikelola dengan benar dari hasil pengamatan.



Denominator



Jumlah seluruh pengamatan proses pengelolaan linen infeksius



Standar



100%



Sumber Data



Hasil survey / audit linen/ survey



Unit Pelaksana



Kepala Instalasi Laundry, unit pelayanan keperawatan.



15. Pelayanan Ambulance 1) Ambulance dan perlengkapannya siap pakai Judul Aspek Mutu Tujuan



Ambulance dan perlengkapannya siap pakai Efektifitas dan Efisiensi Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance.



Definisi



Kesiapan memberikan pelayanan ambulance adalah keadaan ambulance



Operasional



yang digunakan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit dalam keadaan siap pakai dengan perlengkapan



(alat /alkes/obat-obatan)



ambulance yang harus ada /disyaratkan. Frekwensi



Pengumpulan data 1 bulan



Numerator



Jumlah semua permintaan penggunaan ambulance dikurangi jumlah penggunaan ambulance dalam keadaan tidak siap pakai waktu dalam 1 bulan



Denominator



Jumlah seluruh permintaan penggunaan ambulance dalam satu bulan



Standar



100 %



Sumber Data



Laporan jaga sopir dan ceklist ambulance



Unit Pelaksana



Sopir dan tim Ambulance UGD



2) Waktu tanggap pelayanan ambulance ≤ 30 menit Judul



Waktu tanggap pelayanan ambulance ≤ 30 menit



Aspek Mutu



Kenyamanan dan keselamatan



Tujuan



Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan masyarakat akan ambulans



Definisi



Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada masyarakat adalah waktu



Operasional



yang



dibutuhkan



mulai



permintaan



ambulans



diajukan



oleh



pasien/keluarga / masyarakat sampai ambulans berangkat dari rumah sakit Frekwensi



1 bulan dianalisis 3 bulan



Numerator



Jumlah kumulatif waktu tanggap pelayanan ambulans dalam waktu 1 bulan



Denominator



Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam 1 bulan



Standar



≤ 30 menit ( 100%)



Sumber Data



Catatan penggunaan ambulans



Unit Pelaksana



Penanggung jawab ambulans



3) Tidak terjadinya kecelakaan ambulance yang menyebabkan kecacatan atau kematian



Judul



Tidak terjadinya kecelakaan ambulance yang menyebabkan kecacatan atau kematian



Aspek Mutu



Safety



Tujuan



Tergambarnya pelayanan ambulans yang aman



Definisi



Kecelakaan ambulans adalah kecelakaan akibat penggunaan ambulans



Operasional



dijalan raya yang berakibat kecacatan dan atau kematian bagi penumpang dan atau kematian bagi penumpang dan atau masyarakat



Frekwensi



Tiap bulan



Numerator



Jumlah



seluruh



pelayanan



ambulans



dikurangi



jumlah



kejadian



kecelakaan pelayanan ambulans yang berakibat kematian/kecacatan dalam 1 bulan Denominator



Jumlah seluruh pelayanan ambulans dalam 1 bulan



Standar



100%



Sumber Data



Laporan kecelakaan



Unit Pelaksana



Unit ambulance



16. Pelayanan Keamanan 1) Petugas keamanan bersertifikat pengamanan Judul



Petugas keamanan bersertifikat pengamanan



Aspek Mutu



Kompetensi & Safety



Tujuan



Terlaksananya Suasana rasa aman bagi pasien dan keluarga



Definisi



Petugas keamanan bersertifikat pengamanan adalah petugas keamanan



Operasional



yang telah mendapat pelatihan pengamanan dari kepolisian sesuai dengan standar pengamanan yang berlaku



Frekwensi



3 bulan



Numerator



Jumlah petugas keamanan yang memiliki sertifikat pengamanan



Denominator



Jumlah seluruh petugas keamanan



Standar



100%



Sumber Data



Personalia



Unit Pelaksana



Kepala bagian Rumah Tangga RS



2) Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang. Judul



Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang.



Aspek Mutu



Safety



Tujuan



Terciptanya rasa aman dan nyaman bagi pasien pengunjung dan karyawan rumah sakit



Definisi



Tidak adanya barang milik pasien pengunjung dan karyawan yang hilang



Operasional



adalah semua barang milik pasien, pengunjung dan karyawan tetap tejaga dan tidak hilang



Frekwensi



1 bulan



Numerator



Jumlah hari yang disurvey dikurangi dengan jumlah hari adanya kehilangan barang milik pasie, pengunjung dan karyawan



Denominator



Jumlah hari yang disurvey



Standar



100%



Sumber Data



Survey



Unit Pelaksana



17. FO & Costumer Care 1) Gap informasi perkiraan biaya tindakan ± 10% antara informasi awal dan biaya riil Judul



Gap informasi perkiraan biaya tindakan ± 10% antara informasi awal dan biaya riil



Aspek Mutu Tujuan



Efektifitas dan Efisien Tergambarnya biaya yang harus dibayarkan pasien terkait tindakan yang dilakukan di Rumah Sakit . Merupakan proses pemberian informasi perkiraaan biaya yang dibayarkan oleh pasien terkait pelaksanaan suatu tindakan , dan selanjutnya sebagai bahan evaluasi petugas dalam pemberian informasi selanjutnya. 1 bulan , dianalisa 3 bulan



Definisi Operasional Frekwensi



Numerator Denominator Standar Sumber Data Unit Pelaksana



Banyaknya gap informasi perkiraan biaya dan biaya riil ± 10% Total banyak pasien yang diberi informasi perkiraan biaya ≥ 98% Formulir perkiraan dan kwitansi pasien Bag. FO



2) Penanganan keluhan pelanggan yang tidak menyangkut hukum ditangani customer care maksimal dalam waktu 2X24 Jam (terhitung tgl diterima keluhan/ kertas saran) Judul



Penanganan keluhan pelanggan yang tidak menyangkut hukum ditangani customer care maksimal dalam waktu 2X24 Jam (terhitung tgl diterima keluhan/ kertas saran)



Aspek Mutu



Efektif&efisien



Tujuan



Tergambarnya usaha petugas rumah sakit dalam mencegah/menyelesaikan masalah pasien yang tidak menyangkut hokum



Definisi



Merupakan upaya rumah sakit dalam melakukan penanganan keluhan atau



Operasional



ketidakpuasan pelanggan (tidak menyangkut hukum) terhadap pelayanan rumah sakit baik dalam keluhan lisan atau tertulis yang dapat ditangani maksimal dalam waktu 2x24jam terhitung dari tanggal diterimanya keluhan lisan atau mellaui kertas saran



Frekwensi



1 bulan



Numerator



Jumlah keluhan pelanggan yang tidak menyangkut hokum yang tertangani maksimal dalam waktu 2x24 jam dalam 1 bulan



Denominator



Jumlah keluhan pelanggan dalam 1 bulan tersebut



Standar



100% (< 2x24jam)



Sumber Data



Loog book keluhan pelanggan dan lembar bantulah kami berbenah



Unit Pelaksana



Costumer care



3)



Kunjungan petugas customer care ke kamar pasien yang berpotensi bermasalah



Judul



Kunjungan petugas customer care ke kamar pasien yang berpotensi bermasalah



Aspek Mutu



Kepuasan Pelanggan



Tujuan



Tergambarnya usaha petugas rumah sakit dalam mencegah / menyelesaikan masalah pasien



Definisi



Merupakan kegiatan mengunjungi pasien yang berpotensi menimbulkan



Operasional



masalah terhadap sistem Rumah Sakit atau diri sendiri .



Frekwensi



1 bulan



Numerator



Banyaknya kunjungan ke kamar pasien yang berpotensi bermasalah.



Denominator



Total banyaknya pasien yang di rawat berpotensi bermasalah.



Standar



100 %



Sumber Data



Data kunjungan ke kamar pasien dan data pasien yang berpotensi bermasalah



Unit Pelaksana



Costumer care



4) Banyaknya komplin pelanggan terkait pelayanan RS Judul



Banyaknya komplin pelanggan terkait pelayanan RS



Aspek Mutu



Kepuasan Pelanggan



Tujuan



Tergambarnya persepsi ketidakpuasan pelanggan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit



Definisi



Komplain pelanggan adalah pernyataan ketidak-puasan pelanggan terhadap



Operasional



pelayanan RSU Surya Husadha.



Frekwensi



1 bulan



Numerator



Jumlah komplin pasien yang masuk ke unit pelayanan / costumer care



Denominator



Banyaknya pasien yang dilayani pada periode 1 bulan di unit pelayanan/RS



Standar



≤ 0,5%



Sumber Data



Loog book keluhan pelanggan , lembar Bantulah Kami Berbenah



Unit Pelaksana



Unit pelayanan dan Costumer Care



18.



Admistrasi, Keuangan dan Kasir 1) Akurasi data kwitansi dan invoice pasien



Judul



Akurasi data kwitansi dan invoice pasien



Aspek Mutu Tujuan



Efisiensi Tergambar ketelitian petugas dalam membuat data kwitansi dan data invioce pasien



Definisi



Ketepatan data dari kwitansi adalah lembaran simpulan dari seluruh biaya



Operasional



yang harus dibayarkan dan invoice adalah lembaran data item-item biaya yang harus dibayarkan secara rinci.



Frekwensi



1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan



Numerator



Jumlah biaya yang tercantum dalam kwitansi



Denominator



Rincian biaya-biaya / item transaksi yang digunakan oleh pasien pada lembar invoice



Standar



100 %



Sumber Data



Kwitansi pasien dan lembar invoice pasien



Unit Pelaksana



Bagian Administrasi



2) Waktu tunggu proses administrasi pemulangan pasien rawat inap Judul



Waktu tunggu proses administrasi pemulangan pasien rawat inap



Aspek Mutu



Efisiensi dan kepuasan pasien.



Tujuan



Tergambar kecepatan petugas dalam memproses administrasi pasien pulang dari rawat inap.



Definisi



Kecepatan bagian administrasi dalam memproses / membuat kwitansi



Operasional



pemulangan pasien rawat inap, dari lembar administrasi pasien rawat inap diterima income audit .



Frekwensi



1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan



Numerator



Jumlah/banyaknya kwitansi yang selesai dalam waktu ≤ 10 menit pada pasien pulang



Denominator



Total pasien pulang dalam periode tertentu



Standar



100%



Sumber Data



Catatan waktu penerimaan lembar administrasi



Unit Pelaksana



Bagian Administrasi



3) Maksimal Penggunaan Kapitasi



Judul



Maksimal penggunaan kapitasi



Aspek Mutu Tujuan



Efektifitas dan Efisiensi Tergambarnya efektitifitas penggunaan kapitasi yang sudah dialokasikan sehingga tegambar juga efisisensi yang sudah dilakukan oleh unit pelayanan.



Definisi



Penggunaan Kapitasi adalah proses penggunaan / cara pengendalian biaya



Operasional



untuk penanggungan resiko dengan cara pembayaran atas dasar jumlah pertanggungan / yang ditanggung.



Frekwensi



1 bulan dianalisa 3 bulan



Numerator



Jumlah pemakaian biaya penanggungan resiko/premi yang terpakai



Denominator



Jumlah biaya seluruh pertanggungan sebelum pemakaian/total premi yang diterima.



Standar



80 % dari Kapitasi



Sumber Data



Data peserta /anggota SHHC dan Data pemakaian Pelayanan kesehatan.



Unit Pelaksana



Bagian SHHC dan Unit bisnis



4) Piutang Tak Tertagih (Bad Debt) / piutang outstanding Judul Aspek Mutu



Piutang yang tak tertagih (Bad Debt) Efektifitas dan Efisiensi



Tujuan



Tergambaran kelancaran dan tingkat perputaran piutang Rumah Sakit



Definisi



Piutang adalah tagihan kepada pihak kedua sebagai akibat dari pemberian



Operasional



pelayanan Rumah Sakit. Piutang yang tak tertagih (Bad Debt) adalah piutang yang dalam waktu ≥ 1 tahun tidak tertagih / tidak dibayarkan ke Rumah Sakit.



Frekwensi



1 bulan dianalisa 3 bulan



Numerator



Piutang yang belum dibayar oleh pihak luar sebelum dihapuskan



Denominator



Total penjualan/pendapatan.



Standar



≤ 2%



Sumber Data



Laporan outstanding unit bisnis, SHHC dan IKS / Asuransi



Unit Pelaksana



Bagian Keuangan.



5) Ketepatan waktu Laporan keuangan ≤ tanggal 15 Ketepatan waktu pelaporan keuangan ≤ tanggal 15



Judul Aspek Mutu



Efektifitas dan Efisiensi



Tujuan



Tergambarnya tingkat disiplin pengelolaan keuangan Rumah Sakit.



Definisi



Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas.



Operasional



Laporan keuangan sudah ditandatangani oleh direksi≤ tanggal 15



Frekwensi



1 bulan , dianalisa 3 bulan



Numerator



laporan keuangan yang diselesaikan dan sudah ditandatangani direksi sebelum tanggal 15 setiap bulan berikutnya bernilai 100%, yang lebih dari tgl 15 bernilai 0 %



Denominator



-



Standar



100 %



Sumber Data



Laporan keuangan unit bisnis



Unit Pelaksana



Bagian Akuntansi



6) Kesesuaian Budget dengan Realisasi Laporan Keuangan Judul Aspek Mutu Tujuan Definisi Operasional



Frekwensi Numerator Denominator Standar Sumber Data Unit Pelaksana



Kesesuaian Budget dengan Realisasi Laporan Keuangan Efektif dan Efisien Untuk mengetahui kesesuaian antara biaya yang dianggarkan dengan realisasi biaya yang dikeluarkan Budget adalah Biaya yang dianggarkan keluar pada periode dan kegiatan tertentu Realisasi keuangan adalah banyaknya biaya yang sudah digunakan / dikeluarkan pada periode dan kegiatan tertentu. Kesesuaian Budget dengan Realisasi Laporan Keuangan adalah merupakan suatu kegiatan menganalisa setiap biaya dikeluarkan dengan budget yang sudah dianggarkan. Setiap bulan , dianalisa tiap 3 bulan Biaya yang dikeluarkan Biaya yang dianggarkan ≥ 95% Laporan keuangan RS Bagian Akunting RS



7) Ketepatan waktu pelaporan dan pembayaran pajak



Judul



Ketepatan pelaporan dan waktu pembayaran pajak bulanan



Aspek Mutu



Efektifitas dan Efisiensi



Tujuan



Tergambarnya ketepatan pelaporan dan



waktu pembayaran serta



kepatuhan terhadap regulasi perpajakan Definisi



Pemantauan



terhadap ketepatan / kebenaran pelaporan dan ketepatan



Operasional



waktu pembayaran serta kepatuhan perpajakan sesuai dengan “Peraturan Perpajakan” yang berlaku.



Frekwensi



Tiap bulan dan tahun - Waktu pembayaran pajak bulanan : ≤ tanggal 10 bulan berikutnya



Numerator



- Pelaporan pajak bulanan : ≤ tanggal 20 bulan berikutnya. - Ketepatan pembayaran dan pelaporan pajak PPN : ≤ akhir bulan berikutnya - Pembayaran dan Pelaporan Pajak Tahunan PPh 21 : tanggal 10 dan tanggal 20 bulan Januari tahun berikutnya. - Pelaporan Pajak tahunan Badan : bulan April tahun berikutnya. Nilai 0% jika waktu pelaporan dan pembayaran melebihi waktu yang ditentukan. Denominator



-



Standar



100 % sesuai waktu yg telah ditetapkan pada numerator



Sumber Data



Laporan pajak dan Surat setoran pajak



Unit Pelaksana



Bagian Akutansi keuangan dan pajak.



19. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 1) Ketersediaan APD disetiap unit pelayanan Judul



Ketersediaan APD disetiap unit pelayanan



Aspek Mutu



Safety



Tujuan



Tergambarnya persediaan alat pelindung diri (APD) di setiap unit pelayanan di RSU Surya Husadha



Definisi



Alat Pelindung Diri (APD) adalah alat-alat yang harus digunakan dalam



Operasional



bekerja untuk melindungi diri (petugas) dari risiko-risiko kerja



Frekwensi



1 bulan



Numerator



Jumlah seluruh unit dikurangi unit yang tidak tersedianya APD dalam 1 bulan Banyaknya ketersediaan



APD yang ada di unit pada periode survey



tertentu Denominator



Jumlah total seluruh unit pelayanan Total APD yang harus tersedia di unit pelayanan pada periode survey tertentu.



Standar



≥ 60%



Sumber Data



Survey



Unit Pelaksana



Seluruh unit pelayanan , Tim K3RS , tim PPI



2) Penggunaan APD saat melaksanakan tugas Judul



Penggunaan APD saat melaksanakan tugas



Aspek Mutu



Efisiensi, efketifitas dan safety



Tujuan



Tergambarnya ketaatan petugas dalam menggunakan alat pelindung diri dalam melakukan kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar APD yang sudah dipersyaratkan



Definisi



Alat Pelindung Diri (APD) adalah alat-alat yang harus digunakan dalam



Operasional



bekerja untuk melindungi diri (petugas) dari risiko-risiko kerja



Frekwensi



1 bulan



Numerator



Jumlah petugas di unit pelayanan dikurangi jumlah petugas yang tidak menggunakan APD sesuai standar saat bekerja



Denominator



Jumlah total petugas di unit pelayanan



Standar



100 %



Sumber Data



Hasil survey



Unit Pelaksana



Seluruh unit pelayanan medis dan keperawatan, teknisi, cleaning servis, dapur dan pramusaji



3) Angka Kejadian infeksi karena jarum infuse /IADP Judul



Angka kejadian infeksi karena jarum infus / Angka Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)



Aspek Mutu



Klinis



Tujuan



Tersedianya data ,pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi karena pemasangan jarum infus dan catheter vena sentral (CVP) di RS



Definisi



Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data



Operasional



(cek list) pada



pasien yang dilakukan pemasangan jarum infus dan



pemasangan catheter vena sentral (CVP) di instalasi pelayanan di RS Frekwensi



Dipantau setiap hari dan dianalisisi 1 bulan



Numerator



Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi akibat pemasangan jarum infuse dan pemasangan catheter vena sentral (CVP)



Denominator



Jumlah seluruh pemasangan jarum infus dan pemasangan catheter vena sentral (CVP)



Standar



 1,5 %



Sumber Data



Catatan pemasangan jarum infus, catatan pemasangan catheter vena sentral (CVP), dan Rekam Medik



Unit Pelaksana



Ruang Pelayanan Keperawatan



4) Angka kejadian ISK karena pemakaian urine catheter Judul



Angka kejadian ISK karena pemasangan urine kateter



Aspek Mutu



Klinis



Tujuan



Tersedianya data ,pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi karena pemasangan urine catheter di RS.



Definisi



Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data



Operasional



(cek list) pada pasien yang dilakukan tindakan pemasangan urine catheter yang mengakibatkan infeksi saluran kemih dalam waktu 7 x 24 jam atau



lebih di instalasi pelayanan di RS Frekwensi



Dipantau setiap hari dan dianalisisi 1 bulan



Numerator



Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi



padapasien yang



terpasang urine catheter selama 7 x 24 jam atau lebih Denominator



Jumlah seluruh tindakan pemasangan urine catheter



Standar



0%



Sumber Data



Surveilence harian Nosokomial dan Rekam Medik



Unit Pelaksana



Pelayanan Keperawatan



5) Angka Kejadian VAP Judul



Angka kejadian VAP (Ventilator Associated Pneumonia)



Aspek Mutu



Klinis



Tujuan



Tersedianya data ,pencatatan dan pelaporan kejadian Peumonie karena pemasangan ventilator selama dirawat di R. ICU-RS



Definisi



Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial kejadian



Operasional



Pneumonie , pengumpulan data (cek list) pada pasien yang dilakukan tindakan pemasangan ventilator selama rawat inap di R. ICU - RS



Frekwensi



Dipantau setiap hari dan dianalisisi 1 bulan



Numerator



Jumlah kejadian Pneumonie karena pemasangan ventilator selama dirawat di instalasi pelayanan rawat inap RS



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang dirawat dengan memakai ventilator di R. ICU-RS



Standar



 1,5%



Sumber Data



Rekam Medik



Unit Pelaksana



Ruang ICU



6) Angka infeksi luka operasi Judul



Angka kejadian infeksi karena luka operasi



Aspek Mutu



Klinis



Tujuan



Tersedianya data ,pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi karena luka operasi di RS



Definisi



Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data



Operasional



(cek list) pada



pasien yang dilakukan tindakan operasi yang



mengakibatkan luka pada kulit pasien di instalasi pelayanan di RS Frekwensi



Dipantau setiap hari dan dianalisisi 1 bulan



Numerator



Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi



pada luka akibat



tindakan operasi. Denominator



Jumlah seluruh tindakan operasi yang menyebabkan luka pada pasien.



Standar



 0,2 %



Sumber Data



Register tindakan Kamar operasi dan Rekam Medik



Unit Pelaksana



Kamar Operasi dan Pelayanan Keperawatan



7) Angka kejadian HAP (Hospital Associated Pneumonia) Judul



Angka kejadian HAP (Hospital Associated Pneumonia)



Aspek Mutu



Klinis



Tujuan



Tersedianya data, ,pencatatan dan pelaporan kejadian Peumonie karena dirawat di unit pelayanan RSU Surya Husadha



Definisi



Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial terhadap kejadian



Operasional



Pneumonie pada



pasien yang dirawat di unit pelayanan RSU Surya



Husadha Frekwensi



Dipantau setiap hari dan dianalisisi 1 bulan



Numerator



Jumlah kejadian Pneumonie pada pasien yang dirawat di unit pelayanan RSU Surya Husadha



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang dirawat dengan risiko pneunonie ( pasien dengan tirah baring lama )



Standar



 1,5%



Sumber Data



Rekam Medik



Unit Pelaksana



Ruang Rawat Inap



8) Tidak ada pertumbuhan kuman dari hasil kultur mikrobiologi alat , air bersih dan limbah Judul



Tidak ada pertumbuhan kuman dari hasil kultur mikrobiologi alat , air bersih dan limbah



Aspek Mutu



Klinis dan keselamatan pasien



Tujuan



Untuk mengetahui dan memastikan kwalitas alat-alat yang disterilkan di unit sterilisasi dalam keadaan yang steril dan aman.



Definisi



Adalah proses pemeriksaaan kuman / kultur mikrobiologi alat yang sudah



Operasional



disterilkan



, dengan tujuan untuk mengetahui , menjaga dan



mempertahankan tingkat sterilitas alat & peralatan yang disterilkan, air bersih dan limbah di unit sterilisasi di seluruh pelayanan Rumah Sakit. Frekwensi



Dilakukan tiap 6 bulan



Numerator



Banyaknya pertumbuhan kuman pada alat, air bersih dan limbah yang dilakukan pemeriksaan kultur mikrobiologi



Denominator



Banyaknya alat, sample air bersih dan limbah yang di lakukan pemeriksaan kultur mikrobiologi



Standar



Pertumbuhan microba (- ) / Tidak ada/ 100%



Sumber Data



Hasil lab swab alat



Unit Pelaksana



Bagian Sterilisasi RS



9) Hasil baik rectal swab petugas penjamah makanan dan petugas ruang bayi Judul



Hasil baik rectal swab petugas penjamah makanan



Aspek Mutu



Klinis dan keselamatan pasien dan petugas



Tujuan



Untuk mengetahui dan memastikan petugas Rumah Sakit yang menjamah makanan dalam keadaan sehat dan bersih



Definisi



Adalah proses pemeriksaaan kuman / kultur mikrobiologi terhadap rectal /



Operasional



anus petugas penjamah makanan Rumah Sakit



Frekwensi



Dilakukan tiap 6 bulan



Numerator



Banyaknya pertumbuhan kuman E. coli pada rectal/anus petugas yang dilakukan pemeriksaan kultur mikrobiologi



Denominator



Banyaknya petugas yang di lakukan pemeriksaan kultur mikrobiologi



Standar



Pertumbuhan microba E. coli (- ) / Tidak ada/ 100%



Sumber Data



Hasil lab rectal swab



Unit Pelaksana



Bagian Sterilisasi RS



20. SDM&Diklat 1) Kepuasan karyawan. Judul



Kepuasan karyawan.



Aspek Mutu



Kepuasan Karyawan



Tujuan



Tergambarnya tingkat kepuasan karyawan terhadap sistem yang berlaku di Rumah Sakit Surya Husadha



Definisi



Kepuasan Karyawan adalah pernyataan puas oleh karyawan terhadap



Operasional



sistem yang berlaku di Rumah Sakit Surya Husdha.



Frekwensi



1 tahun sekali



Numerator



Jumlah kumulatif hasil penilaian karyawan yang mengatakan lebih baik (untuk karyawan lama)dan memberi nilai  7 (untuk karyawan baru) saat disurvey



Denominator



Jumlah total karyawan yang disurvey



Standar



≥ 80%



Sumber Data



Hasil survey kepuasan karyawan



Unit Pelaksana



Departemen SDM



2) Terlaksananya penilaian kinerja setahun sekali tiap profesi/jabatan Judul



Terlaksananya penilaian kinerja setahun sekali tiap profesi/jabatan



Aspek Mutu Tujuan



Efektifitas Tergambarnya perkembangan dan kualitas kinerja karyawan yang tinggi ataupun rendah Penilaian kinerja adalah proses mengevaluasi seberapa baik karyawan melakukan perkerjaan dibandingkan dengan standar prosedur yang telah ditetapkan dan kemudian mengkomunikasikan informasi tersebut kepada karyawan. 1 tahun



Definisi Operasional



Frekwensi



Numerator Denominator Standar Sumber Data Unit Pelaksana



Jumlah kumulatif hasil penilaian kinerja tiap profesi/jabatan saat disurvey Jumlah total karyawan yang disurvey 100% Survey Departemen SDM



3) Realisasi Pelaksanaan Diklat dengan program Diklat Judul



Realisasi Pelaksanaan Diklat dengan program Diklat



Aspek Mutu



Efektifitas dan Peningkatan Kompetensi



Tujuan



Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia melalui diklat dan kemmpuan bagian diklat dalam merealisasikan diklat yang direncanakan.



Definisi



Diklat adalah semua kegiatan peningkatan konpetensi karyawan yang



Operasional



dilakukan baik dirumah sakit maupun diluar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal melalui pendidikan dan latihan dalam periode tertentu.



Frekwensi



1 tahun



Numerator



Jumlah pelaksanaan diklat



Denominator



Jumlah seluruh program diklat yang direncanakan.



Standar



≥ 60%



Sumber Data



Data Diklat SDM



Unit Pelaksana



Departemen SDM dan Diklat



21. Marketing a. Ketepatan waktu evaluasi Kontrak kerjasama Judul



Ketepatan waktu evaluasi Kontrak kerjasama



Aspek Mutu Tujuan



Efektifitas dan Efisien Tergambarnya ketepatan waktu evaluasi kontrak kerja antara rumah sakit dengan perusahaan terkait pelayanan kesehatan Pemantauan terhadap ketepatan waktu dalam evaluasi perjanjian atau kontrak kerja yang dilakukan oleh rumah sakit surya husadha dengan pihak atau perusahaan lain. 1 tahun



Definisi Operasional Frekwensi



Numerator Denominator Standar Sumber Data Unit Pelaksana



Banyaknya kontrak kerjasama yang terevaluasi tepat waktu Banyaknya kontrak kerjasama ≥ 95 % Data kontrak kerjasama Marketing



b. Terlaksananya survey kepuasan pelanggan di pelayanan RS sesuai jadwal survey Judul



Terlaksananya survey kepuasan pelanggan di pelayanan RS sesuai jadwal survey



Aspek Mutu



Efektifitas dan efisien



Tujuan



Tergambarnya tingkat kepuasan pelanggan yang mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit terkait dengan keterampilan SDM dan system yang berlaku di RSU Surya Husadha dan dapt digunakan sebagai bahan perbaikan



Definisi



Merupakan proses melaksanakan survey dengan menyebar / membagikan



Operasional



formulir survey ke pelanggan yang akan disurvey (pasien)



Frekwensi



6 bulan /1 tahun



Numerator



Bulan pelaksaan survey



Denominator



Rencana jadwal pelaksanaan survey



Standar



100%



Sumber Data



Jadwal rencana dan pelaksanaan



Unit Pelaksana



Marketing