Kamus Profil Indikator [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN



: KEPUTUSAN DIREKTUR



NOMOR



: 209/RSI/SK/III/2015



TENTANG



:



KAMUS



PROFILE



INDIKATOR



SASARAN



KESELAMATAN PASIEN RS ISLAM ARAFAH TAHUN 2015



PROFILE INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS ISLAM ARAFAH TAHUN 2015 1.



Kejadian Pasien tidak terpasang gelang identitas



Judul Dimensi Mutu Tujuan



Kejadian pasien tidak terpasang gelang identitas Keselamatan pasien Mengetahui jumlah kejadian pasien tidak



Definisi Operasional



terpasang gelang pasien Kejadian dimana pasien



ditemukan



tidak



dipasang gelang identitas di ekstermitas Pasien selama dilakukan perawatan di RS Islam Arafah Kriteria -



Inkusi : Exklusi:



Pasien Rawat Inap, HD, Pasien Endoskopi, Pasien UGD, Pasien Luka Bakar dan kelainan kulit diseluruh ektermitas, bayi premature, pasien alergi gelang identitas, dalam proses permintaan



Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator



gelang pasien baru Harian Bulanan -



Denominator Sumber Data Standar



Sub Komite KPRS Tidak ada kejadian pasien tidak terpasang gelang identitas jawab Kepala Ruang Rawat Inap, Kepala Rung HD,



Penanggung pengumpulan data 2.



Kepala Ruang Rawat Jalan



Pelaksanaan verifikasi hasil konsultasi via telpon



Judul



Angka Pelaksanaan verifikasi hasil konsultasi via



Dimensimutu Tujuan



telepon Keselamatan pasien Terlaksananya tindakan verifikasi hasil konsultasi



Difinisi operasional



dengan DPJP atau jaga via telepon Tindakan verifikasi hasil konsultasi dengan DPJ atau dr jaga via telepon didokumentasikan denganttd DPJP atau dr jaga pada stempel konsultasi



Kriteria Semua konsultasi via telepon dengan DPJP atau -



Inklusi : Exklusi:



dr jaga yang masuk RI Konsultasi via telepon dengan PPA selain DPJP



Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator



atau dr jaga Harian Bulanan Jumlah konsultasi via telepon dengan dokter



Denominator



DPJP atau dr jaga yang sudah di verifikasi Jumlah seluruh konsultasi via telepon dengan dokter DPJP atau dr jaga



Sumber Data Rekam Medik Standar ≥ 85% Penanggung jawab pengimpul Case Manager data 3.



Kejadian tidak terpasangnya label high alert pada golongan obat



injeksi high risk di ICU Judul



Kejadian tidak terpasangnya label high alert



Dimensi Mutu Tujuan



pada golongan obat injek high risk di ICU Keselamatan pasien Untuk mengetahui ketepatan terpasangnya label



Definisi Operasional



high alert pada golongan obat high rist di ICU Terpasangnya Label High alert pada golongan Obat injeksi High rist (obat yang beresiko lebih tinggi dalam menyebabkan komplikasi, efek samping dan bahaya ketika terjadi kesalahan)



Kriteria -



Inklusi :



Semua high alert pada golongan obat injeksi



-



Exklusi:



high risk di ICU Harian Bulanan ICU Tidak ada obat high alert injeksi yang tidak



Frekuensi Pengimpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar



terpasang label obat high alert Penanggung jawab pengumpul Assisten Managemen Rawat Inap Khusus data



4.



Angka pelaksanaan time out



Judul



Angka ketidak lengkapan tim operasi pada saat



Dimensi Mutu Tujuan



Tim Out Keselamatan pasien Untuk mengetahui angka ketidak lengkapan tim



Definisi Operasional



operasi saat Tim Out Ketidak lengkapan salah satu tim operasi (dokter anastesi) pada saat dilakukan Tim Out



Kriteria Inklusi : Exklusi: Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator



Semua pasien yang dilakukan tindakan operasi Setiap hari dalam 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien operasi yang dilakukan tim out



Denominator



tanpa kehadiran dokter anastesi Jumlah pasien operasi yang dilakukan dalam



satu bulan Sumber Data Unit Bedah Sentral Standar 0% Penanggung jawab pengumpul Kepala Unit Bedah Sentral data 5.



Ketersedian cairan handrub unit rawat inap



Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional



Ketersediaan cairan handrub diunit rawat inap Perlindungan pasien, petugas dan pengunjung Tersedianya hundrub di setiap unit pelayanan Cairan yang terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien alat pengunjung dari penularan penyakit di rumah



sakit Kriteria Inklusi : Exklusi: Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator



1 bulan 3 bulan Jumlah ketersediaan alat hundrub yang terisi



Denominator



cairan hundrub Jumlah alat hundrub yang tersedia diunit



pelayanan Sumber Data Audit dan daftar ketersediaan hundrub unit Standar 100% Penanggung jawab pengumpul IPCN data



6.



Tidak dilaksanankannya reasessmen pasien resiko jatuh



Judul Dimensi Mutu Tujuan



Tidak dilaksanakannya reasessmen resiko jatuh Keselamatan pasien Mengakui angka kepatuhan petugas dalam



Dimensi Operasional



melakukan reassessment pasien resiko jatuh Penilaian ulang resiko jatuh pada semua rawat inap



Kiteria -



Inklusi :



-



Exklusi:



Semua pasien rawat inap termasuk setelah kejadian jatuh atau adanya perubahan kondisi



Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator



dan pengobatan Harian Bulanan Angka tidak dilaksanakannya reassessment



Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab penggumpul



resiko pasien jatuh Jumlah pasien rawat inap hari tersebut Rawat Inap 5% Kepala Ruang Rawat Inap



data



Ditetapkan di Rembang Pada tanggal RS ISLAM ARAFAH Direktur



dr. H. Nowohadi Tjitrosuwito, Sp. PD



Jl. Raya Rembang-Lasem KM. V Tritunggal Rembang Telp/Fax: (0295) 531666 e-mail: [email protected]



KEPUTUSAN DEREKTUR RS ISLAM ARAFAH NOMOR: 206/RSIA/SK/III/2015 TENTANG KAMUSPROFILE INDIKATOR AREA MANAGEMEN



RS ISLAM ARAFAH DIREKTUR RS ISLAM ARAFAH menimbang



: a.



bahan untuk mencapai tujuan dan sasaran RS Islam



Arafah di Rembang khususnya untuk mencapai hasil yang optimal dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Islam Arafah dapat dilaksanakan melalui Program Peningkatan Mutu. b.



bahan sehubungan dengan maksud tersebut di atas,



perlu kamus profile indicator Area Managemen RS Islam Arafah yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur RS Islam Arafah. mengingat



: 1. Undang- undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran 2. Undang-undang Repoblik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 3. Undang-undang Repoblik Indonesia 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 4. Peraturan Menteri Kesehatan Repoblik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 Kedokteran.



tentang



Standar



Pelayanan



5. peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasier Rumah Sakit 6. Keputusan Menteri Kesehatan Repoblik Indonesia Nomor 1178/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit 7. Keputusan Menteri Kesehatan Repoblik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 8. Keputusan Menteri Kesehatan Repoblik Indonesia Nomor 1493/MENKES/SK/X/2010 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Keluarga Sehat 9. Keputusan Bupati Rembang Nomor 440/2052/2012 tentang izin Operasional Tentang Rumah Sakit Islam Arafah Rembang, tanggal 20 April 2012 10.



Peraturan



PT



Keluarga



Sehat



Sejahtera



Nomor



001/Per/PT.KSS/I/2014 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Keluarga Sehat. MEMUTUSKAN



Menetapkan



: KEPUTUSAN DIREKTUR RS ISLAM ARAFAH TENTANG PROFILE INDIKATOR AREA MANAJEMEN RS ISLAM ARAFAH



KESATU



: Penetapan Kams Profile Indikator Area Managemen RS Islam Arafah.



KEDUA



: Kamus Profile Indikator Area Managemen Rs Islam Arafah sebagaimana dimaksud dalam Diktum kesatu tercantum dalam lampiran kepulauan ini.



KETIGA



: Kamus Profile Indikator Area Managemen RS Islam Arafah sebagaimana dimaksud dalam Diktum kedua dijadikan acuan dalam kegiatan peningkatan mutu di Area Managemen RS Islam Arafah.



KEEMPAT



: Memerintahkan



kepada



seketaris



Esekutif



untuk



mensosialisasikan ke Unit Kerja RS Islam Arafah KELIMA



: Anggaran yang timbul dari kegiatan yang dilaksanakan kegiatan sebagaimana dalam ditum kesatu dibebankan pada angggaran organisai RS Ialam Arafah



KEENAM



: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari lainnya terdapat kekeliruan dalam penetapan iini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di Rembang Pada tanggal RS ISLAM ARAFAH Direktur



dr. H. Nowohadi Tjitrosuwito, Sp. PD



LAMPIRAN



: KEPUTUSAN DIREKTUR



NOMOR



: 208/RSIA/SK/III/2015



TENTANG



: KAMUS PROFILE INDIKATOR AREA MANAGEMEN RS ISLAM ARAFAH TAHUN 2015



KAMUS PROFILE INDIKATOR AREA MANAGEMEN RS ISLAM ARAFAH TAHUN 2015



1.



pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting Untuk



Memenuhi Kebutuhan Pasien: Judul



Kejadian pembelian obat di luar formularoium Efektifitas Mengetahui jumlah kejadian



Dimensi Mutu Tujuan



pembelian obat diluar formularium Difinisi Operasional



RS Islam Areafah Kejadian dimana ditemukan adanya pembelian obat yang tidak sesuai dengan formularium rumah sakit dengan



cara



membeli



ke



apotek/rumah sakit lain Kriteria -



inklusi :



Obat diluar formularium RS Islam Arafah yang dibeli diapotik atau rumah sakit Obat diluar formula RS Isalam



-



exklusi:



Arafah yang dibeli dari apotik /rumah keinginan



Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab pengumpulan data 2. Judul



sakit



lain



pasien



dikarenakan dan



sudah



disetujui oleh DPJP Harian Bulanan Farmasi 0% Kepala unit Farmasi



Pelaporan Aktifitas Yang diwajibkan Oleh Perundang-Undang Kejadian mutu air limbah tidak



sesuai dengan baku mutu Keselamatan dan keamanan Pengolahan air limbah Rumah Sakit



Dimensi Mutu Tujuan



yang sesuai dengan baku mutu air limbah (Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 1204 tahun 2004 dan Perda Provinsi Jawa Tengah Nomor 5 tahun 2012 tentang Perubahan atas Perda Provinsi Jawa Tengah) sehingga tercipta lingkungan sehat dan aman bagi pasien, pengunjung dan petugas Definisi Operasional



Rumah Sakit Suatu kejadian yangb mana proses pengolahan



air



limbah



yang



dihasilkan rumah sakit mengalami gangguan sehingga mutu air limbah yang dihasilkan tidak memenuhi nilai baku



mutu



air



limbah



yang



ditetapkan (KMK Nomor 1204 tahun 2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit dan Perda Profinsi Jawa Tengah Nomor 5 tahun 2012 tentang pPerubahan atas Perda Kriteria -



Inklusi :



Provinsi Jawa tengah Suhu:30˚C Zat padat tersuspensi (TSS):30 pH: 6-9 B.O.D.s: 30 C.O.D.: 80 Amoniak bebas (NH3N): 0,1 Phospharie (PO4) : 2 Kuman golongan Koli : 5.000



Exklusi: Frekuemsi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator



Setiap bulan 1 bulan Jumlah pemeriksaan analisa mutu air limbah yang tidak sesuai dengan standar Jumlah pemeriksaan analisa mutu air



Denominator



limbah yang sudah dilakukan dalam Sumber Data Standar Penanggung Jawab Data



kurun yang sama Sarana prasarana 0% Asma Sarana Prasarana Sub Unit Elektrikal



3.



Manajemin Resiko



Judul



Angka piutang pasien umum yang



Dimensi Mutu Tujuan



belum terbayar Efisiensi dan efektivitas Meminimalkan adanya



kejadian



Definisi Operasional



piutang dari pasien umum Suatu kejadian adanya



tagiahan



(biling)



baik



sebagian



atau



seluruhnya; dari kelompok pasien umum yang belum terbayar pada saat pasien pulang (meninggalkan RS) Kiteria -



Inklusi :



Pasien tercatat sebagai pasien umum di RS Isam Arafah dan mendapatkan pelayanan kesehatan di RS. Islam Arafah Pasien terdaftar sebagai pasien umum



(membayar sendiri) Pembayaran tagihan (biling)belum lunas



Exklusi: Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator



1 bulan 3 bulan Angka kejadian



piutang



pasien



Denominator



umum yang belum terbayar Angka kejadian piutang



pasien



Sumber Data Standar Penanggung jawab pengumpul data



umum Admisi 0% Asman Penerimaan



4.



Manajemen Penggunaan Sumber Daya



Judul



Ketepatan waktu genset mengcover kejadian listrik mati ≤ 25 detik



Dimensi Mutu



Keselamatan dan Keamanan



Tujuan



Mencegah terjadinya lenggang waktu yang lam pada saat mesin genset mensuplai



listrik



bila



terjadi



pemutusan listrik dari PLN Dimensi Operasional



Waktu listrik



yang



dibutuhkan



cadangan



sumber



(genset)dalam



mensuplai listrik bilai suplai listrik dari PLN mengalami gangguan atau



pemutusan Kriteria -



Inklusi: Exklusi:



Frekuensi Pengumpulan Data



Setiap hari



Periode Analisa



1 bulan



Numerator



Jumlah kejadian genset mengcover kejadian listrik (PLN) mati ≤25 detik dalam satu bulan



Denominator



Jumlah kejadian lampu PLN padam



Sumber Data



Sarana Prasarana



Standar



100%



Penanggung jawab pengumpul data



Asman Sarana Prasarana Sub Unit Elektrikal



5.



Harapan Kepuasan Pasien dan Keluarga



Judul



Angka kepuasan pasien RI



Dimensi Mutu



Kenyamanan



Tujuan



Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap



Definisi Operasional



Kepuasan pernyataan



pelanggan puas



oleh



adalah pelanggan



terhadap pelayanan rawat inap



Kriteria -



Inklusi : Exklusi:



Semua pasien rawat inap pasca huni 1. Pasien APS 2. Pasien rujuk 3. Pasien meninggal



Frekuensi Pengumpulan Data



1 bulan



Periode Analisa



3 bulan



Numerator



Jumlah konsultasi hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvay dalam pasien



Denominator



Jumlah total pasien yang disurvay



Sumber Data



Survey, kuesionar



Standar



≥ 98%



Penanggung jawab pengumpul data



Kepala ruang rawat inap



6.



Harapan Kepuasan Staf



Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Kriteria -



Inklusi : Ixklusi:



-



Frekuensi Pengumpulan Data



Frekuensi Pengumpulan data



1 tahun



Periode Analisa



1 tahun



Numerator



Jumlah kasus evaluasi yang tidak tepat waktu



Denominator



Jumlah lama proses/ jangka waktu evaluasi mitra



Sumber Data



Data



daftar



mitra



habis



masa



kerjanya Standar



≥ 75%



Penanggung jawab pengumpul data



HRD



7.



Demograsi Pasien dan Diagnosa Klinis



Judul



Demografi pasien dengan diagnosa klinis DHF



Dimensi Mutu



Ketepatan



data,



ketepan



waktu



laporan Tujuan



Menampilkan data demografi pasien DHF yan dirawat di RS.Islam Arafah



Definisi Operasional



Diagnosa pasien Df dilihat dari alat tempat tinggal atau wilayah asal



pasien DHF yang dirawat di RS. Islam Arafah Kriteria -



Inklusi : Exklusi:



Frekuensi Pengumpulan Data



1 bulan



Periode Analisa



3 bulan



Numerator



-



Denominator



-



Sumber Data



Diagnosa DHF yang diinput dari pasien RI dan RJ



Standar



100%



Penanggung jawab pengumpul data



Kadiv RM



8.



Managemen Kluarga:



Judul



Ratio pendapatan dibanding biaya



Dimensi Mutu



Efisiensi dan efektivitas



Tujuan



Tergambarnya



tingkat



kesehatan



keluarga rumah sakit Definisi Operasional



Persentasse



yang



menunjukkan



besarnya kemampuan rumah sakit menutup biaya dengan penghasilan



yang diperoleh Kriteria -



Inklusi : Exklusi:



Total pendapatan dalam satu bulan Total biaya dalam satu bulan



Frekuensi Pengumpulan Data



1 bulan



Periode Analisa



3 bulan



Numerator



Totol Pendapatan dalam 1 bulan



Denominator



Total Biaya dalam 1 bulan



Sumber data



Keuangan



Standar



≥ 100%



Penanggung jawab pengumpul data



Manger Keluarga



9.



Pencegahan dan Pengadilan dari Kejadian yang dapat Menimbulkan



Maslah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf :



Judu



Ketersediaan



APD



(Alat



Perlindungan Diri) di unit pelayanan Dimensi Mutu



Keamanan



pasien,



keluarga,



pengunjung dan petugas rumah sakit Tujuan



Tersedianya



APD



disetiap



unit



pelayanan Definisi Operasional



Alat



tersedianya



berguna



untuk



melindungi tubuh tenaga kesehatan, pasien, pengunjung dari penularan penyakit di rumah sakit seperti masker,



sarung



tangan,



penutup



kepala, sepatu boots dan baju. Kriteria -



Inklusi : Exklusi:



Frekuensi Pengumpulan Data



1 bulan



Periode Analisa



3 bulan



Numerator



Jumlah ketersedian APD di unit pelayanan



Denominator



Jumlah APD yang tersedia sesuai standar



Sumber Data



Audit dan daftar ketersediaan APD



unit Standar



≥ 75%



Penanggung jawab penggumpul data



IPCN



Ditetapkan di Rembang Pada tanggal RS ISLAM ARAFAH Direktur



dr. H. Nowohadi Tjitrosuwito, Sp. PD



LAMPIRAN



: KEPUTUSAN DIREKTUR



NOMOR



: 207/RSIA/SK/III/2015



TENTANG



: KAMUS PROFILE INDIKATOR AREA KLINIS RS ISLAM ARAFAH TAHUN 2015



KAMUS PROFILE INDIKATOR AREA KLINIS RS ISLAM ARAFAH TAHUN 2015



1.



Assesmen terhadap area klinis



Judul



Pasien stroke yang dilakukan assesmen rehabilitasi medik



Dimensi Mutu



Efektifitas



Tujan



Mengidentifikasi



kualitas



pelayanan



pasien stroke yang hibungkan dengan penanganan



pasien



stroke



dengan



adalah



sebuah



pelayanan rehabilitas. Definisi Operasional



Stroke



haemoragic



perdarahan non traumatic intra carebral perdarahan



sub



arachnoid



haemoragic infrak Stroke ischemic



adalah



atau defisit



neurologis terukur, onset mendadak, dianggap skunder berfokus ischemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan intra cerebral (ICH) atau proses penyakit lain.



Gangguan



cerebrovaskuler



ini



disebabkan oleh kekurangan aliran darah kearah otak, umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau berkurangnya tekanan darah Kriteria



-



Inklusi:



-



pasien



stroke



yang



mengalami defisit neurologic



-



pasien



mengalami



stroke



yang



ketergantungan



sebagai atau total pasien stabil



dalam



kondisi



(tidak



medis



membahayakan kondisi pasien



-



apabila dilakukan fisioterapi) pasien yang pulang



Exklusi



paksa



-



pasien dirujuk



Frekuensi Pengumpulan Data



Setiap hari



Periode Analisa



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorogik



yang



telah



mendapatkan



asessmen rehabilitasi medik dalam satu bulan. Denominator



Jumlah pasien stroke ischemik dan hemoragik dalam bualan sama



Sumber Data



Rehabilitasi Medik



Standar



100%



Penanggung jawab pengumpul data



Kepala Ruang Rehabilitas Medik



Judul



Pasien AMI yang diberikan aspirin



dalam 24 jam pertama perawatan Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Pemberian aspirin pada pasien AMI bertujuan mengurangi resiko adverse events dan kematian



Definisi Operasional



Aspirin



atau



asam



asetilsalisilat



(asetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesik (penahan rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi (peradangan). Aspirin di resepkan pada pasien AMI yang dimaksut adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien AMI masuk UGD kurang dari 24 jam. Kriteria



-



inklusi : exklusi:



Pasien AMI yang datang di UGD 1. jumlah pasien



yang



meninggal di UGD 2. jumlah pasien dengan dokumentasi alasan tanpa aspirin saat masuk di UGD Frekuensi Pengumpulan Data



Setiap hari



Periode Analisa



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien AMI di UGD yang mendapatkan aspirin dalam satu bulan



Denominator



Jumlah semua pasien AMI di UGD dalam satu bulan



Sumber Data



UGD



Standar



100%



Penanggung jawab pengumpul data



Kepala Ruang UGD



2.



Pelayanan Laboratorium



Judul



Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Terlapornya nilai kritis



Difinisi Operasional



Angka tidak dilaporkan nilai kritis adalah jumlah hasil pemeriksaan laborat yang termasuk dalam nilai kritis namun tidak



dilaporkan



kepada



dokter



penanggung jawab pasien. Kriteria



-



Inklusi : Exklusi:



Semua hasil laboratorium yang termasuk dalam nilai kritis



Frekuensi Pengumpulan Data



Setiap hari



Periode Analisa



3 bulan



numerator



Hasil laborat yang termasuk nilai kritis yang tidak dilaporkan dalam satu bulan



Denominator



Seluruh hasil yang termasuk dalam nilai kritis dalam satu bulan



Sumber data



Laboratorium



Standar



0%



Penanggung jawab pengumpul data



Kepala Unit Laboratorium



3.



Pelayanan Radiologi dan diagnostik Imaging



Jumlah



Angka keterlambatan pasien pelayanan foto konvensional cito



Dimensi Mutu



Efektifitas, kesinambungan pelanyanan, efisiensi



Tujuan



Mengukur waktu proses pelayanan foto konvensional cito.



Definisi Operasional



Keterlambatan proses pelayanan foto konvensional pada kasus cito yang dihitung mulai dari proses adminitrasi pendaftaran sampe dengan hasil jadi dan diinformasikan ke unit UGD, ICU, IBS, RI



Kriteria



-



Inklusi : Exklusi:



Permintaan cito dari UGD, ICU, IBS, RI



Frekuensi Pengumpulan data



Harian



Periode Analisa



Bulanan



Numerator



Jumlah



pasien



pelayanan



foto



konvensional cito yang > 60 nebit Denominator



Julah



proses



pelayanan



foto



konvensional pada waktu yang sama Sumber data



Radiologi



Standar



≤ 10%



Penanggung jawab pengumpul data



Kepala Ruang Radiologoi



4.



Prosedur bedah



Jumlah



Angka ketidak lengkapna tim operasi pada saat tim out



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Untuk



mengetahui



angka



ketidaklengkapan tim operasi pada saat dilakukan tim out Definisi Operasional



Ketidak lengkapan salah satu tim operasi (dokter anastesi) pada saat dilakukan tim out



Kriteria



Semua pasien yang dilakukan tidak



-



Inklusi : Exklusi:



operasi -



Frekuensi Pengumpulan Data



Setiap hari dalam 1 bulan



Periode Analisa



1 bulan



Numerator



Jumlah pasien operasi yang dilakukan tim out tanpa kehadiran dokter anastesi



denominator



Jumlah pasien operasi yang dilakukan dalam satu bulan



Sumber Data



Rekam Medik



Standar



0%



Penanggung jawab pengumpul data



Kepala Unit bedah Sentral



5.



Penggunaan antibiotik dan obat lain



Jumlah



Angka penggunaan injeksi antibiotik ganda dirawat inap



Dimensi Mutu



Efektifitas dan Keamanan



Tujuan



Untuk mengetahui penggunaan injeksi antibiotik ganda dirawat inap



Definisi Operasional



Penilaian pemberian injeksi antibiotik sesuai dengan standar kuantitas yang lelah ditetapkan yaitu 1 pasien maksimal diberikan 1 jenis antibiotik injeksi



Kriteria



-



Inklusi : Exklusi:



Semua pasien yang diterapi dengan injeksi antibiotik Terapi penyakit yang membutuhkan lebih dari satu jenis antibiotik injeksi sesuai dengan panduan praktek klinis



Frekuensi Pengumpulan Data



Harian



Periode Analisa



Bulanan



Numerator



Jumlah



pasien



rawat



inap



yang



mendapatkan lebih dari 1 jenis antibiotik injeksi Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan obat antibiotik injeksi Farmasi 0% Kepala Unit Farmasi 6.



Kesalahan medika (medication error) dan Kejadian Nyeri Cidera



Judul



Kejadian salah label identitas pasien dietiket obat saat pemberian obat di rawat inap



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Mengetahui jumlah kejadian saat lebel identitas pasien di etiket obat saat pemberian obat dirawat inap



Definisi Operasional



Kejadian dimana ditemukan salah label identitas pasien di etikat obat saat pemberian obat kepada pasien rawat inap dari



mulai



prosespenyiapan



sampai



pendistribusian obat Kriteria



-



Inklusi : Exklusi:



Semua



pasien



rawat



yang



mendapatkan obat dari Unit Farmasi



Frekuensi Pengumpulan Data



Harian



Periode Analisa



Bulanan Harian



Numerator



-



Denominator



-



Sumbr Data



Farmasi



Standar



0%



Penanggung jawab pengumpulan data



Kepala Unit Farmasi



7.



inap



Anasthesi dan penggunaan sedasi



Judul



Pelaksanaan



asesmen



pra



anastesi



sebelum operasi Dimensi Mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Untuk mengkaji kondisi pasien serta untuk menentukan teknik anastesi yang tepat yang akan dilaksanakan kepada pasien.



Difinisi Operasional



Pelaksanaan pengkajian pasien sebelum tindakan anastesi baik regional anastesi maupun general anastesi yang dilakukan



sebelum pasien dikirim ke kamar operasi Kriteria



-



Inklusi :



Semua pasien operasi dilakukan tindakan



-



Exklusi:



anastesi general anastesi dan regional anastesi: 1. local 2.



Pasien dengan anastesi Pasien dengan operasi



emergency lif saving Frekuensi pengumpulan data



Setiap hari dalam satu bulan



Periode Analisa



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien yang dilakukan assesmen pre



anastesi



sebelum



mendapatkan



tindakan anastesi baik regional anastesi maupun general



anastesi



di



kamar



operasi dalam satu bulan Denominator



Jumlah pasien yang tidak memergensi yang dilakukan tindakan anastesi di kamar operasi dalam satu bulan



Sumber Data



Unit Bedah



Standar



100%



Penanggung jawab pengumpul data



Kepala Unit Bedah Sentral



8.



Penggunaan darah dan produk darah



Judul



Kejadian kelebihan kantong darah yang tidak terpakai



Dimensi Mutu



Efektifitas, ketelitian



Tujuan



Tercapainya



pemakaian



darah



yang



rasional Definisi Operasional



Kejadian kelebihan kantong darah yang tidak terpakai adalah jumlah kantong darah yang tidak jadi digunakan oleh pasien(ditranfusikan) Semua pasien yang membutuhkan trafusi



Kriteria



Setipap hari dalam satu bulan



-



Inklusi : Exklusi:



Periode Analisa



3 bulan



Numerator



Jumlah kelebihan kantong darah yang tidak terpakai dalam satu bulan



Denominator



Jumlah seluruh permintaan darah dalam satu bulan



Sumber Data



Bank darah



Standar



0%



Penanggung jawab pengumpul data



Kepala bank darah



9.



Ketersediaan, isi dan penggunaan Catatan Medis



Judul



Kelengkapan pengisian resume medik rawat inap



Dimensi Mutu



Resume medis pasien pulang rawat inap berisi alasan masuk RS, diagnosis, komorbiditas, temuan kelainan fisik, prosedur



diagnostik,



medikomentasi,



kondisi pasien waktu pulang dan intruksi tindak lnjut Tujuan



Sebagai



kesimpulan



dari



proses



perawatan pasien Definisi Operasional



Resume medis RI dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang



Kriteria



-



Inklusi : Exklusi:



Pasien pulang APS



Frekuensi pengumpulan Data



Setiap hari



Periode Analisa



3 bulan



Numerator



Jumlah resume medis yang lengkap dalam periode waktu tertentu



Denominator



Seluruh resume medis yang masuk pada waktu yang sama



Sumber Data



Rekam Medik



Standar



100%



Penanggung jawab pengumpul data



Kadiv RM



10.



Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilens dan pelaporan



Judul



Angka plhebitis di rawat inap



Dimensi Mutu



Keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi



Tujuan



Terselenggaranya pelayanan perawatan untuk mengurangi infeksi sekunder.



Definisi Operasional Kriteria



-



Inklusi : Exklusi:



Frekuensi pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab pengumpul data