24 0 1 MB
KAMUS INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM SURYA HUSADHA
INDIKATOR KUNCI RUMAH SAKIT UMUM SURYA HUSADHA
INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
1. Assesmen pasien Kelengkapan Asesmen awal medis dalam 24 jam Judul
Kelengkapan Asesmen Awal Medis dalam 24 jam
Aspek Mutu
Safety & Kompetensi teknis
Tujuan
Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM dokter dalam melakukan pengkajian / asesmen pada saat pasien masuk Rumah Sakit.
Definisi
adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan untuk
Operasional
mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorim dan “imajing diagnostic” (radiologi) untuk mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelayanan medis pasien yang dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap / rawat jalan di Rumah Sakit.
Frekwensi
1 bulan
Numerator
Jumlah pasien baru – jumlah asesmen medis yang tidak lengkap dalam 24 jam.
Denominator
Total jumlah pasien baru di unit pelayanan medis.
Standar
100 %
Sumber Data
RM pasien dan Register pasien
Unit Pelaksana
Unit pelayanan Rawat Inap, ICU, UGD, Kamar Bayi dan Poliklinik
2. Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pemeriksaan elektrolit < 2 jam Judul
Waktu tunggu hasil pemeriksaan elektrolit < 2 jam
Aspek Mutu
Efektifitas
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang cepat , tepat dan responsif terhadap hasil pemeriksaan pelayanan Laboratorium
Definisi
Kecepatan pelayanan Laboratorium terhadap waktu selesai hasil
Operasional
pemeriksaan elektrolit
sesuai dengan janji hasil selesai pemeriksaan
(elektrolit < 2 jam) yang tercantum pada Protap “ Pemeriksaan Laboratorium ” Frekwensi
1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan
Numerator
Jumlah Total pemeriksaan elektrolit Laboratorium dikurangi Jumlah hasil elektrolit yang tidak tepat waktu selesainya ( > 2 jam )
Denominator
Jumlah Total pemeriksaan elektrolit Laboratorium
Standar
< 2 jam (100 %)
Sumber Data
Buku expedisi hasil lab
Unit Pelaksana
Kepala Instalasi Laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Meminimalkan jumlah kerusakan dan pengulangan foto rontgen (reject) Judul
Meminimalkan jumlah kerusakan dan pengulangan foto rontgen (reject)
Aspek Mutu
Efektifitas dan Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi
Kegagalan / pengulangan pelayanan foto rontgen adalah kerusakan foto
Operasional
yang tidak dapat dibaca
Frekwensi
1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan
Numerator
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dan foto ulang yang dilakukan dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Standar
160 mmHg dan diastolik >110 mmHg - Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualita - Oedem tungkai Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Frekwensi
Tiap bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator
Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/eklampsia
Denominator
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pre-eklampsia/eklampsia
Standar
≤ 30%
Sumber Data
Rekam Medik dan Laporan KKPRS
Unit Pelaksana
Tiap bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap tiga bulan
3) Kejadian kematian bersalin ibu karena sepsis Judul
Kejadian kematian bersalin ibu karena sepsis
Aspek Mutu
Klinis & Keselamatan pasien.
Tujuan
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan
Definisi Operasional
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Frekwensi
Tiap bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator
Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis
Denominator
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan sepsis
Standar
≤ 0,2%
Sumber Data
Rekam Medik dan Laporan KKPRS
Unit Pelaksana
Tiap bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap tiga bulan
4) Pertolongan persalinan melalui SC non rujukan dan SC Primer Judul Aspek Mutu
Pertolongan persalinan melalui SC non rujukan dan SC Primer Efektifitas dan Safety
Tujuan Definisi Operasional
Frekwensi Numerator Denominator Standar Sumber Data Unit Pelaksana
Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien Persalinan section caesarea (SC) adalah proses melahirkan janin melalui insisi pada dinding abdomen (Laparotomi) dan dinding uterus (hysterectomy) SC non rujukan adalah proses persalinan section caesarea bukan rujukan baik dari instansi pelayanan kesehatan lain ataupun praktek swasta. SC Primer merupakan persalinan dari semula sudah direncanakan bahwa janin akan dilahirkan secara section caesarea, tidak diharapkan kelahiran normal (biasa) misalnya pada panggul sempit 1 bulan Jumlah persalinan melalui SC non rujukan dan SC Primer dalam 1 bulan Jumlah seluruh persalinan melalui SC dalam 1 bulan tersebut ≤ 30% Rekam Medik Kamar Bersalin
5) Pelayanan kontrasepsi mantap dilakukan oleh tenaga kompeten Judul
Pelayanan kontrasepsi mantap dilakukan oleh tenaga kompeten
Aspek Mutu Tujuan
Efektifitas dan Safety Tergambarnya kompetensi tenaga medis dalam memberikan pelayanan kontrasepsi mantap di Rumah Sakit. Merupakan suatu tindakan kontrasepsi mantap , yaitu tindakan steril dengan ligasi / pemotongan pada saluran tuba falopii pada wanita atau tindakan vasektomie pada laki-laki yang dilakukan oleh seorang dokter yang sudah terlatih / dokter spesialis kebidanan dan kompeten dalam melakukan tindakan tersebut. 1 bulan , dianalisa tiap 3 bulan Jumlah pasien yang dilakukan kontrasepsi mantap oleh dokter yang terlatih/ dokter spesialis kebidanan. Jumlah seluruh tindakan kontrasepsi mantap dalam 1 bulan . 100 % Rekam Medik Kamar bersalin
Definisi Operasional
Frekwensi Numerator Denominator Standar Sumber Data Unit Pelaksana
6) Konseling aseptor kontrasepsi mantap dilakukan oleh tenaga terlatih Judul
Konseling aseptor kontrasepsi mantap dilakukan oleh tenaga terlatih
Aspek Mutu
Efektifitas dan Safety
Tujuan Definisi Operasional Frekwensi Numerator
Denominator Standar Sumber Data Unit Pelaksana
6.
Tergambarnya kompetensi tenaga medis ( dokter , perawat dan bidan ) dalam memberikan konseling kontrasepsi mantap di Rumah Sakit. Konseling adalah kegiatan yang menyediakan dukungan psikologis, informasi dan pengetahuan tentang kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh tenaga medis yang terlatih/ tersertifikasi. 1 bulan , dianalisa tiap 3 bulan Jumlah pasien yang konseling tentang kontrasepsi mantap oleh tenaga terlatih / tersertifikasi konselor KB ( dokter /perawat/bidan yang terlatih/ dokter spesialis kebidanan) Jumlah seluruh pasien yang di konseling kontrasepsi mantap dalam 1 bulan . 100 % Rekam Medik Kamar bersalin , Poliklinik.
Kamar bayi (Perinatologi) 1)
Kemampuan menangani BBLR (1500 -2500 gr)
Judul
Kemampuan menangani BBLR (1500 -2500 gr)
Aspek Mutu
KLINIS
Tujuan
Tergambarkan kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gr
Operasional Frekwensi
1 bulan
Numerator
Jumlah BBLR (1500 -2500 gr) yang berhasil ditangani
Denominator
Jumlah seluruh BBLR (1500 -2500 gr)yang ditangani
Standar
100 %
Sumber Data
Buku Register Pasien di Kamar Bayi & Rekam Medik
Unit Pelaksana
Ruang Bayi
2) Kemampuan menangani bayi lahir dengan asfiksia Judul
Kemampuan menangani bayi lahir dengan asfiksia
Aspek Mutu
Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya kemampuan ruamah sakit dalam menangani bayi baru lahir dengan asfiksia
Definisi
Bayi baru lahir dengan asfiksia adalah bayi abru lahir tidak dapat bernafas
Operasional
secara spontan dan teratur
Frekwensi
1 bulan
Numerator
Jumlah bayi baru lahir dengan asfiksia yang berhasil ditangani
Denominator
Jumlah seluruh bayi baru lahir dengan asfiksia yang ditangani
Standar
100%
Sumber Data
Rekam medic
Unit Pelaksana
Ruang bersalin dan perinatologi
3) Exclusive Breast Feeding/ Pemberian ASI Eksklusif Judul
I-PC-5 Exclusive Breast Feeding Pemberian ASI Eksklusif
Aspek Mutu
Klinis
Tujuan
Tergambarnya pemberian ASI Eksklusif pada semua bayi baru lahir di RSU Surya Husadha
Definisi
Pemberian ASI Eksklusif adalah pemberian air susu ibu yang diberikan
Operasional
segera setelah lahir tanpa menggunakan susu formula sebagai pengganti selama perawatan di RS
Frekwensi
1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan
Numerator
Jumlah bayi dengan ASI Eksklusif
Denominator
Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam 1 bulan
Standar
100% dengan ASI eksklusif
Sumber Data
Register Ruang Bayi
Unit Pelaksana
Ruang Bayi
4) Angka Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Judul
Angka Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
Aspek Mutu
Equity
Tujuan
Tergambarnya angka pelaksaan program awal pemberian asi ekslusif secara dini dan mengurangi angka kematian bayi di rumah sakit.
Definisi
Angka IMD (Inisiasi Menyusu Dini) adalah jumlah atau angka yang
Operasional
menunjukkan pemberian kesempatan pada bayi untuk mulai menyusu segera setelah bayi dilahirkan. Pada bayi yang melahirkan di Ruang bersalin dan dilahirkan dikamar operasi jika memungkinkan.
Frekwensi
1 bulan
Numerator
Jumlah total pasien yang melahirkan hidup dan melakukan IMD ( inisiasi menyusui dini) dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah total pasien yang melahirkan hidup dalam 1 bulan
Standar
≥ 90%
Sumber Data
Survey
Unit Pelaksana
Ruang bayi (Perinatologi)
5) Judul
Perawatan Metode Kangguru (PMK) Perawatan Metode Kangguru (PMK)
Aspek Mutu
Equity
Tujuan
Tergambarnya metode perawatan bayi secara dini dan pemberian stimulasi dari ibu kepada anak
Definisi
Perawatan Metode Kanguru (PMK) merupakan perawatan untuk bayi
Operasional
berat lahir rendah atau lahir prematur dengan melakukan kontak langsung antara kulit bayi dengan kulit ibu atau skin-to-skin contact, dimana ibu menggunakan suhu tubuhnya untuk menghangatkan bayi
Frekwensi
1 bulan
Numerator
Jumlah total ibu dan bayi yang melakukan metode rawat kangguru dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah total bayi yang dilahirkan BBLR / Prematur hidup dalam 1 bulan
Standar
≥ 90%
Sumber Data
Survey
Unit Pelaksana
Ruang bayi (Perinatologi)
6) Penerapan Rawat Gabung Judul
Penerapan Rawat Gabung
Aspek Mutu
Equity
Tujuan
Terselenggaranya penerapan perawatan secara bersama antara ibu dan anak secara dini untuk memberikan stimulasi pada ibu kepada anak dan memberikan pengalaman ibu merawat anak secara langsung.
Definisi
Rawat gabung (rooming in) merupakan suatu sistem perawatan di mana
Operasional
bayi dan ibu dirawat dalam satu kamar.
Frekwensi
1 bulan
Numerator
Jumlah total pasien dan bayi yang dirawat gabung dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah total pasien yang melahirkan dalam 1 bulan
Standar
≥ 90%
Sumber Data
Survey
Unit Pelaksana
Ruang bayi (Perinatologi)
7.
Ruang Intensif 1) Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul
Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam.
Aspek Mutu
Efektifitas dan Keselamatan Pasien
Tujuan
Tergambarnya tingkat keberhasilan perawatan Ruang Intensif
Definisi
Kejadian Pasien kembali ke keperawatan intensif dari ruang rawat inap
Operasional
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Frekwensi
1 bulan , dianalisis 3 bulan
Numerator
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam dalam 1 bulan. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
Standar
7%
Denominator
Jumlah semua parameter pemeriksaan
yang dikerjakan di alat
pemeriksaaan Laboratorium. . Standar
100%
Sumber Data
Catatan/ hasil QC harian dan rekapan bulanan
Unit Pelaksana
Bagian Laboratorium
3) QC External terlaksana 1 tahun sekali; Hasil QC eksternal BAIK Judul
QC External terlaksana 1 tahun sekali; Hasil QC eksternal BAIK
Aspek Mutu
Keselamatan Pasien
Tujuan
Untuk melihat harmonisasi hasil Laboratorium Rumah Sakit dengan hasil Laboratorium lainnya di seluruh Indonesia
Definisi
QC External adalah kegiatan mengikuti program pemantapan mutu yang
Operasional
dilakukan oleh Perhimpunan dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia dan Dir.Jangmed Kemenkes untuk mengerjakan bahan sample yang diberikan ke kedua instansi tersebut dan mengirimkan hasilnya ke pihak Rumah Sakit.
Frekwensi
1 tahun sekali
Numerator
Lampiran Hasil QC dari pihak
PDSPATKLIN dan Dirjangmed
Kemenkes. Denominator
-
Standar
100% Hasil BAIK
Sumber Data
Sertifikat QC External
Unit Pelaksana
Bagian Laboratorium
10. Pelayanan Farmasi 1) Formularium Obat RS di update 2 tahun sekali Judul
Formularium Obat RS di update 2 tahun sekali
Aspek Mutu
Efisiensi dan Efektifitas
Tujuan
Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi
Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit.
Operasional
Merupakan kegiatan unit farmasi dalam memantau sejauhmana
Frekwensi
1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan
Numerator
Dokumen formularium ( tahun cetakan) di update ≤ 2 tahun sekali
Denominator
1
Standar
Tersedia dan update paling lama 2 tahun sekali / 100%
Sumber Data
Survey
Unit Pelaksana
Kepala Instalasi Farmasi .
2) Kesalahan pemberian identitas pada resep/obat pasien Judul
Kesalahan pemberian identitas pada resep/obat pasien
Aspek Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan pemberian identitas pada resep, untuk mengantisipasi terjadi kejadian nyaris cedera dalam pengobatan dan terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi farmasi
Definisi
Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk
Operasional
menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi Kesalahan pemberian identitas pada resep/obat pasien adalah kesalahan penulisan identitas pada resep yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakjelasan serta kesalahan nama, umur, jenis kelamin, tanggal lahir BB, bentuk sediaan, aturan pakai, dosis dan paraf dokter.
Frekwensi
1 bulan
Numerator
Jumlah kesalahan pemberian identitas pada resep/obat pasien dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh pemberian identitas pada resep/obat dalam 1 bulan yang sama
Standar
0%
Sumber Data
Laporan insiden kesalahan pemberian identitas pada resep / obat pasien.
Unit Pelaksana
Kepala Instalasi Farmasi
3) Obat ED yang dimusnahkan
Judul
Obat ED yang dimusnahkan
Aspek Mutu
Efektifitas dan Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya monitoring terhadap efektifitas penggunaan obat /alkes yang beredar di Rumah Sakit.
Definisi
Proses pemusnahan obat-obat / alkes yang sudah kadaluarsa / Expired date.
Operasional Frekwensi
3 bulan
Numerator
Jumlah nilai Rupiah obat-obat / alkes yang dimusnahkan
Denominator
-
Standar
Rp.100.000/bln
Sumber Data
Data Berita acara pemusnahan obat / alkes
Unit Pelaksana
Bagian logistik
4) Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 10 menit Judul
Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 10 menit
Aspek Mutu
Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi
Waktu tunggu obat jadi ≤ 10 menit adalah tenggang waktu mulai pasien
Operasional
menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi dalam waktu ≤ 10 menit
Frekwensi
1 bulan dan periode analisa 3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang dilayani
Denominator
Jumlah Total Resep obat yang dilayani dalam 1 bulan tersebut
Standar
≥ 95%
Sumber Data
Data waktu tunggu obat
Unit Pelaksana
Kepala Instalasi Farmasi
5) Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 30 menit Judul
Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 30 menit
Aspek Mutu
Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi
Waktu tunggu obat jadi ≤ 30 menit adalah tenggang waktu mulai pasien
Operasional
menyerhkan resep sampai dengan menerima obat racikan dalam waktu ≤ 30 menit
Frekwensi
1 bulan dan periode analisa 3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah pasien yang disurvey dalam 1 bulan tersebut
Standar
≥ 95%
Sumber Data
Data waktu tunggu obat.
Unit Pelaksana
Kepala Instalasi Farmasi
6) Resep / Obat Terlayani Judul
Resep/Obat terlayani
Aspek Mutu
Efektifitas dan Efisiensi
Tujuan
Tercipta efektifitas dan efisiensi pelayanan farmasi
Definisi
Kegiatan melayani dan menyediakan obat untuk resep yang masuk ke
Operasional
farmasi
Frekwensi
1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan
Numerator
Jumlah resep / permintaan obat yang bisa dilayani di farmasi
Denominator
Jumlah semua resep / permintaan obat yang masuk ke unit farmasi.
Standar
99 %
Sumber Data
Data pembelian obat luar gudang dan Data obat yang tidak terlayani.
Unit Pelaksana
Kepala Instalasi Farmasi
7) Penyimpanan obat di seluruh unit pelayanan sesuai dengan ketentuan di brosur obat Judul
Penyimpanan obat di seluruh unit yang terkait sesuai dengan ketentuan di brosur obat
Aspek Mutu
Keamanan dan Efisiensi
Tujuan
Tercipta kualitas obat yang optimal yang diberikan ke pasien, sehingga tergambar efektifitas pelayanan farmasi
Definisi
Kegiatan menyimpan obat di unit pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
Operasional
dipersyaratkan oleh brosur obat dari segi tempat , suhu dan masa ED penyimpanan obat .
Frekwensi
1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan
Numerator
Jumlah obat yang disimpan sesuai dengan ketentuan brosur
Denominator
Jumlah semua obat yang disimpan di instalasi pelayanan.
Standar
100%
Sumber Data
Brosur obat
Unit Pelaksana
Kepala Instalasi Farmasi dan Logistik.
8) Obat yang mendekati ED < 6 bulan sudah laporkan ke Logistik PT. SH Judul Aspek Mutu Tujuan
Obat yang mendekati ED < 6 bulan sudah dilaporkan ke Logistik PT.SH Keamanan dan Efisiensi Tercipta kualitas obat yang optimal yang diberikan ke pasien, sehingga tergambar efektifitas pelayanan farmasi
Definisi
Proses melaporkan dan atau mengembalikan obat yang menjelang Expire
Operasional
date kurang dari enam bulan yang akan datang sehingga ketepatan waktu penyimpanan obat
pasien sesuai dengan aturan dan ketentuan yang
disyaratkan Frekwensi
1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan
Numerator
Jumlah obat menjelang Expire-Date kurang
6 bulan yang dilaporkan
/dikembalikan ke logistik PT. SH Denominator
Jumlah semua obat yang menjelang Expire-date kurang 6 bulan disimpan di instalasi pelayanan.
Standar
100% ( keterlambatan mengembalikan perbulan mengurangi 25%)
Sumber Data
Brosur / Ketentuan Expire-Date pada etiket obat
Unit Pelaksana
Kepala Instalasi Farmasi dan Logistik.
yang
11. Pelayanan Gizi 1) Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Judul
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Aspek Mutu Tujuan
Klinis, Keamanan dan Efisiensi Tergambarkan kemampuan SDM rumah sakit dalam memenuhi ketepatan waktu pemberian diet pasien , sehingga tergambar efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan
Operasional
penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
Frekwensi
1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan
Numerator
Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan tepat waktu.
Denominator
Jumlah pasien rawat inap yang disurvey / diberi diet dalam satu bulan
Standar
100%
Sumber Data
Catatan Diet pasien & Rekam Medik
Unit Pelaksana
Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
2) Tidak adanya kejadian Kesalahan pemberian diet Judul
Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Aspek Mutu
Keselamatan Pasien
Tujuan
Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi.
Definisi
Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan
Operasional
jenis diet / makanan yang sudah dipesankan sesuai kebutuhan pasien
Frekwensi
1 bulan, dianalisa 3 bulan
Numerator
jumlah pemberian makan/diet yang salah ke pasien.
Denominator
Jumlah pemberian makanan pasien yang disurvey dalam satu bulan
Standar
0%
Sumber Data
Data survey Diet pasien
Unit Pelaksana
Kepala Instalasi Gizi
3) Dilakukannya rectal swab untuk petugas penjamah makanan @ 6 bulan Judul
Dilakukannya rectal swab untuk petugas penjamah makanan @ 6 bulan
Aspek Mutu
Klinis, keselamatan pasien dan petugas
Tujuan
Untuk mengetahui dan memastikan petugas rumah sakit yang menjamah makanan dalam keadaan sehat dan bersih
Definisi
Adalah proses pemeriksaan kuman/kultur mikrobiologi terhadap rectal/anus
Operasional
petugas penjamah makanan rumah sakit
Frekwensi
Tiaap 6 bulan
Numerator
Banyaknya pertumbuhan kuman E.Coli pada rectal/anus petugas yang dilakukan pemeriksaan kultur mikrobiologi
Denominator
Banyaknya petugas yang dilakukan pemeriksaan kultur mikrobiologi
Standar
Pertumbuhan microbiologi E.Coli (-)/tidak ada
Sumber Data
Hasil lab rectal swab
Unit Pelaksana
Unit gizi dan tim PPI
4) Makanan yang tidak dimakan oleh pasien Judul
Makanan yang tidak dimakan oleh pasien
Aspek Mutu
Efektivitas dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh
Operasional
pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Frekwensi
1 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif porsi sisa makanan pasien yang disurvey dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah pasien yang disurvey dalam 1 bulan
Standar
≤ 20%
Sumber Data
Survey
Unit Pelaksana
Instalasi gizi
12. Pelayanan Rekam Medik 1) RM rawat jalan dan rawat inap yang hilang/tidak ditemukan Judul
RM rawat jalan dan rawat inap yang hilang/tidak ditemukan
Aspek Mutu Tujuan
Efektifitas dan Kesinambungan pelayanan Tergambar tanggung jawab petugas Rekam Medik dalam ketelitian menaruh dan menyimpan file Rekam Medik pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.
Definisi
Situasi tidak ditemukannya / hilangnya file rekam medik pasien rawat jalan
Operasional
maupun pasien rawat inap yang tersimpan di ruang Rekam Medik saat harus disiapkan / diperlukan.
Frekwensi
1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan
Numerator
Banyaknya Rekam Medis pasien yang tidak ditemukan / hilang pada bulan berjalan
Denominator
Jumlah total Rekam Medis yang dicari / dikeluarkan untuk pasien rawat inap dan rawat jalan lama pada bulan berjalan.
Standar
0%
Sumber Data
Catatan Berkas RM yang tidak ditemukan / hilang.
Unit Pelaksana
Kepala Bagian Rekam Medik
2) Duplikasi rekam medis Judul Aspek Mutu Tujuan
Duplikasi rekam medis Efektifitas dan Kesinambungan pelayanan Tergambar tanggung jawab petugas Rekam Medik dalam ketelitian menaruh dan menyimpan file Rekam Medik pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.
Definisi
Duplikasi rekam mediis adalah proses membuat kembali Rekam Medis
Operasional
pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap yang sebelumnya sudah
punya Rekam Medis yang tersimpan di ruang Rekam Medik saat harus disiapkan / diperlukan. Frekwensi
1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan
Numerator
Banyaknya Rekam Medis pasien yang diduplikasi / digandakan pada bulan berjalan
Denominator
Jumlah total Rekam Medis yang dicari / dikeluarkan untuk pasien rawat inap dan rawat jalan lama pada bulan berjalan.
Standar
0%
Sumber Data
Catatan Duplikasi Rekam Medis
Unit Pelaksana
Kepala Bagian Rekam Medik
3) Ketepatan Waktu Pelaporan tahunan ke Dinas Kesehatan dan Dirjen Yanmed Dep. Kesehatan (RL 1-4) ≤ tanggal 25 januari tahun berikutnya Judul
Ketepatan Waktu Pelaporan tahunan ke Dinas Kesehatan dan Dirjen Yanmed Dep. Kesehatan (RL 1-4) ≤ tanggal 25 januari tahun berikutnya
Aspek Mutu
Efektifitas dan Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kedisiplinan Rumah Sakit dalam melaporkan angka kesakitan dan kematian Rumah Sakit
Definisi
Cukup jelas
Operasional Frekwensi
Tiap bulan dan tahun
Numerator
Jumlah Laporan yang tepat dilaporkan
Denominator
Jumlah Laporan yang harus dilaporkan
Standar
100% ( RL 1 – 4 ≤ tgl 25 Januari tahun berikutnya
Sumber Data
Buku ekspedisi Laporan RL
Unit Pelaksana
Rekam Medik
4) Waktu penyediaan dokumen Rekam Medik rawat jalan dan rawat inap ≤ 10 menit Judul
Waktu penyediaan dokumen Rekam Medik rawat jalan dan rawat inap ≤
10 menit Aspek Mutu
Efektivitas dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medic rawat jalan dan rawat inap
Definisi
Dokumen rekam medic rawat jalan adalah dokumen rekam medic baru
Operasional
atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medic mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medic disediakan/ditemukan oleh petugas Dokumen ream medic rawat inap adalah dokumen rekam medic pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medic pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medic rawat inap tersedia di bangsal pasien ≤ 10 menit
Frekwensi
1 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medic rawat jalan dan rawat inap yang diamati
Denominator
Total penyediaan rekam medic rawat jalan dan rawat inap yang diamati
Standar
98%
Sumber Data
Hasil survey
Unit Pelaksana
Rekam Medik
13. Pelayanan Rumah Tangga 1) Baku mutu limbah Judul
Baku mutu limbah cair dengan hasil
Aspek Mutu
Keselamatan
Tujuan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi
Buku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman
Operasional
bagi kesehatan yang merupakan ambang batas yang ditolelir dan diukur
dengan indicator: a. BOD (Biological Oxygen Demand) :30 mg/iter b. COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter c. TSS (Total suspended solid) : 30 mg/liter d. pH 6-9 e. Ammonia < 0,1 mg /l f. Phosphate < 2 mg/l g. Suhu air 30 ® C Frekwensi
3 bulan
Numerator
Hasil laboratorium pemeriksaan limabh cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu
Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Standar
100%
Sumber Data
Hasil pemeriksaan
Unit Pelaksana
Kepala IPRS / bagian Rumah Tangga RS
2) Baku mutu air bersih sesuai standar Permenkes RI No. 492/Menkes/Per/2010 dan peraturan gubernur Judul Aspek Mutu Tujuan
Baku mutu limbah cair sesuai dengan aturan Efektifitas dan keamanan pasien/petugas /lingkungan. Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap kualitas keamanan limbah cair yang dibuang ke lingkungan sekitar RS.
Definisi
Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair dan air bersih yang
Operasional
dianggap aman bagi kesehatan , yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator : a. Air bersih (Non Perpipaan) - Coli form non perpipaan =50 ml - Fecal coli/ 100 ml = 0 b. Air bersih (Perpipaan) - Coli form non perpipaan =10 ml
- Fecal coli/ 100 ml = 0
Frekwensi
6 bulan sekali
Numerator
Nilai Hasil Laboratorium pemeriksaan limbah cair pada IPAL RS yang sesuai dengan baku mutu
Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan Nilai Parameter standar pada Permenkes RI No.492/Menkes/per/2010 dan peraturan gubernur
Standar
Hasil Normal mengikuti standar Permenkes RI No.492/Menkes/Per/2010 dan peraturan gubernur.
Sumber Data
Unit Pelaksana
-
parameter Permenkes RI No.492/Menkes/Per/2010
-
Hasil periksaan limbah cair dan air bersih.
Kepala IPRS / bagian Rumah Tangga RS
3) Menghidupkan Genset saat Listrik PLN mati mendadak < 5 menit Judul
Menghidupkan Genset saat Listrik PLN mati mendadak < 5 menit
Aspek Mutu
Efektifitas , efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan menghidupkan Genset saat Listrik PLN mati mendadak
Definisi
Lamanya petugas menghidupkan Genzet saat listrik PLN mati
Operasional
mendadakmaksimal 5 menit
Frekwensi
1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan
Numerator
Jumlah waktu yang diperlukan untuk menghidupkan Genset dalam 1 bulan(Jumlah menghidupkan genset 5 menit / bulan)
Denominator
Banyaknya kejadian Listrik PLN mati mendadak dalam 1 bulan
Standar
< 5 menit
Sumber Data
Buku Laporan Listrik PLN mati mendadak
Unit Pelaksana
Bagian Rumah Tangga / Tekhnisi.
4) Waktu tanggap terhadap panggilan teknisi terhadap kerusakan alat ≤ 10 menit Judul
Waktu tanggap terhadap panggilan teknisi terhadap kerusakan alat ≤ 10
menit Aspek Mutu
Efektifitas , efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan Tekhnisi
Definisi
Lamanya petugas Tekhnisi merespon / datang saat dipanggil oleh user /
Operasional
bagian pelayanan terkait kerusakan / perbaikan peralatan di tempat kerja user.
Frekwensi
1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan
Numerator
Jumlah waktu yang diperlukan petugas tehknisi untuk datang ke tempat panggilan dihitung dari awal memanggil user.
Denominator
Banyaknya panggilan tehknisi dalam 1 bulan
Standar
≤ 10 menit 100%
Sumber Data
Laporan tekhnisi
Unit Pelaksana
Bagian Rumah Tangga / Tekhnisi.
5) Ketepatan waktu pemeliharaan/perawatan alat sesuai jadwal Judul
Ketepatan waktu pemeliharaan/perawatan alat sesuai jadwal
Aspek Mutu
Efektivitas dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan/perawatan alat sesuai jadwal
Definisi
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode
Operasional
pemeliharaan/perawatan untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
Frekwensi
1 bulan
Numerator
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan/perawatan tepat waktu dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam 1 bulan
Standar
100%
Sumber Data
Register pemeliharaan alat
Unit Pelaksana
6) Alat tersertifikasi / terkalibrasi sesuai data dan jadwal Judul
Alat terkalibrasi sesuai data dan jadwal
Aspek Mutu
Efektivitas dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk pelayanan medis maupun pelayanan penunjang medis
Definisi
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan oleh
Operasional
lembaga kalibrasi yang sah
Frekwensi
1 tahun
Numerator
Waktu pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai rencana dalam 1 tahun
Denominator
Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat
Standar
Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Sumber Data
100%
Unit Pelaksana
7) Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai aturan Judul Aspek Mutu Tujuan
Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai aturan Efektifitas dan keamanan /keselamatan pasien/petugas /lingkungan. Tergambarnya pengelolaan limbah padat infeksius sesuai aturan penangan limbah yang diatur oleh tim PPI ( Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ) Rumah Sakit.
Definisi
Limbah padat berbahaya / infeksius adalah sampah pada akibat proses
Operasional
pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain : 1.Sisa jarum suntik 2. Sisa ampul
3. Kasa bekas 4. Sisa jaringan Pengolahan limbah padat infeksius / berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku.
Pengelolaan sampah / limbah padat Infeksius adalah proses pemilahan sampah yang sudah terkontaminasi cairan tubuh pasien
setelah
tindakan,pembuangan ke tempat sampah sementara sampai ke tempat penampungan akhir (TPA) dilakukan sesuai aturan
Sampah infeksius dibungkus dalam plastik warna kuning dan sampah tajam infeksius dibuang ke sharp kontainer/jerigen yang tidak tembus tusukan. Frekwensi
Setiap hari dan dianalisa 1 bulan
Numerator
Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur operasional yang diamati
Denominator
Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Standar
100 %
Sumber Data
Catatan Expedisi pembuangan sampah
Unit Pelaksana
Bagian Rumah Tangga RS / Katim PPI
8) Evaluasi kontrak kerjasama Judul
Evaluasi Kontrak kerjasama
Aspek Mutu Tujuan
Efektifitas dan Efisien Tergambarnya ketepatan waktu evaluasi kontrak kerja antara rumah sakit dengan perusahaan terkait pelayanan kesehatan Pemantauan terhadap ketepatan waktu dalam evaluasi perjanjian atau kontrak kerja yang dilakukan oleh rumah sakit Surya Husadha dengan pihak atau perusahaan lain. 1 tahun Banyaknya kontrak kerjasama yang terevaluasi tepat waktu Banyaknya kontrak kerjasama
Definisi Operasional Frekwensi Numerator Denominator
Standar Sumber Data Unit Pelaksana
100 % Data kontrak kerjasama Marketing
9) Penyimpanan B3 dilengkapi MSDS (Material Safety Data Sheet) di seluruh pelayanan Judul
Penyimpanan B3 dilengkapi MSDS (Material Safety Data Sheet) di seluruh pelayanan
Aspek Mutu
Efektifitas, Efisiensi, dan Keselamatan
Tujuan
Menghindari penyalahgunaan B3
Definisi
Proses pengadaan, penyimpanan dan pencegahan penanganan risiko
Operasional
terjadi paparan B3 sesuai dengan ketentuan dan melampirkan MSDS B3
Frekwensi
1 bulan
Numerator
Jumlah B3 yang ada MSDS dikurangi B3 yang tidak ada MSDS
Denominator
Jumlah jenis B3 yang tersedia
Standar
100%
Sumber Data
Data jenis B3 dan laporan K3
Unit Pelaksana
Logistik dan tim K3
14. Linen 1) Kehilangan Linen Judul
Kehilangan Linen
Aspek Mutu
Efisiensi dan Efektifitas
Tujuan
Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi
Linen adalah alat tenun yang berupa kain yang digunakan di seluruh
Operasional
pelayanan Rumah Sakit
Frekwensi
1 bulan pengumpulan data Periode analisis 1 bulan
Numerator
Jumlah masing-masing linen yang hilang
Denominator
Jumlah seluruh masing-masing linen yang seharusnya ada
Standar
0,5 % untuk masing-masing jenis linen
Sumber Data
Hasil penghitungan stok opname linen.
Unit Pelaksana
Kepala Instalasi Laundry, unit pelayanan keperawatan.
2) Ketepatan pengelolaan linen infeksius Judul
Ketepatan pengelolaan linen infeksius
Aspek Mutu
Efisiensi dan Efektifitas
Tujuan
Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi
Linen infeksius adalah
adalah alat tenun yang berupa kain yang
Operasional
digunakan
pelayanan
di
seluruh
Rumah
Sakit
yang
dicurigai
terkontaminasi cairan tubuh dan berpotensi menularkan penyakit menular , Pengelolaan merupakan proses memperlakukan linen yang sudah terkontaminasi dengan cairan tubuh pasien ( bahan/cairan terinfeksi) dari mulai pengumpulan / seleksi
,proses pencucian, pengeringan dan
penyetrikaan sam[pai linen dalam keadaan siap pakai. Frekwensi
1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan
Numerator
Banyaknya linen infeksius yang dikelola dengan benar dari hasil pengamatan.
Denominator
Jumlah seluruh pengamatan proses pengelolaan linen infeksius
Standar
100%
Sumber Data
Hasil survey / audit linen/ survey
Unit Pelaksana
Kepala Instalasi Laundry, unit pelayanan keperawatan.
15. Pelayanan Ambulance 1) Ambulance dan perlengkapannya siap pakai Judul Aspek Mutu Tujuan
Ambulance dan perlengkapannya siap pakai Efektifitas dan Efisiensi Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance.
Definisi
Kesiapan memberikan pelayanan ambulance adalah keadaan ambulance
Operasional
yang digunakan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit dalam keadaan siap pakai dengan perlengkapan
(alat /alkes/obat-obatan)
ambulance yang harus ada /disyaratkan. Frekwensi
Pengumpulan data 1 bulan
Numerator
Jumlah semua permintaan penggunaan ambulance dikurangi jumlah penggunaan ambulance dalam keadaan tidak siap pakai waktu dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh permintaan penggunaan ambulance dalam satu bulan
Standar
100 %
Sumber Data
Laporan jaga sopir dan ceklist ambulance
Unit Pelaksana
Sopir dan tim Ambulance UGD
2) Waktu tanggap pelayanan ambulance ≤ 30 menit Judul
Waktu tanggap pelayanan ambulance ≤ 30 menit
Aspek Mutu
Kenyamanan dan keselamatan
Tujuan
Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan masyarakat akan ambulans
Definisi
Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada masyarakat adalah waktu
Operasional
yang
dibutuhkan
mulai
permintaan
ambulans
diajukan
oleh
pasien/keluarga / masyarakat sampai ambulans berangkat dari rumah sakit Frekwensi
1 bulan dianalisis 3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tanggap pelayanan ambulans dalam waktu 1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam 1 bulan
Standar
≤ 30 menit ( 100%)
Sumber Data
Catatan penggunaan ambulans
Unit Pelaksana
Penanggung jawab ambulans
3) Tidak terjadinya kecelakaan ambulance yang menyebabkan kecacatan atau kematian
Judul
Tidak terjadinya kecelakaan ambulance yang menyebabkan kecacatan atau kematian
Aspek Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya pelayanan ambulans yang aman
Definisi
Kecelakaan ambulans adalah kecelakaan akibat penggunaan ambulans
Operasional
dijalan raya yang berakibat kecacatan dan atau kematian bagi penumpang dan atau kematian bagi penumpang dan atau masyarakat
Frekwensi
Tiap bulan
Numerator
Jumlah
seluruh
pelayanan
ambulans
dikurangi
jumlah
kejadian
kecelakaan pelayanan ambulans yang berakibat kematian/kecacatan dalam 1 bulan Denominator
Jumlah seluruh pelayanan ambulans dalam 1 bulan
Standar
100%
Sumber Data
Laporan kecelakaan
Unit Pelaksana
Unit ambulance
16. Pelayanan Keamanan 1) Petugas keamanan bersertifikat pengamanan Judul
Petugas keamanan bersertifikat pengamanan
Aspek Mutu
Kompetensi & Safety
Tujuan
Terlaksananya Suasana rasa aman bagi pasien dan keluarga
Definisi
Petugas keamanan bersertifikat pengamanan adalah petugas keamanan
Operasional
yang telah mendapat pelatihan pengamanan dari kepolisian sesuai dengan standar pengamanan yang berlaku
Frekwensi
3 bulan
Numerator
Jumlah petugas keamanan yang memiliki sertifikat pengamanan
Denominator
Jumlah seluruh petugas keamanan
Standar
100%
Sumber Data
Personalia
Unit Pelaksana
Kepala bagian Rumah Tangga RS
2) Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang. Judul
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang.
Aspek Mutu
Safety
Tujuan
Terciptanya rasa aman dan nyaman bagi pasien pengunjung dan karyawan rumah sakit
Definisi
Tidak adanya barang milik pasien pengunjung dan karyawan yang hilang
Operasional
adalah semua barang milik pasien, pengunjung dan karyawan tetap tejaga dan tidak hilang
Frekwensi
1 bulan
Numerator
Jumlah hari yang disurvey dikurangi dengan jumlah hari adanya kehilangan barang milik pasie, pengunjung dan karyawan
Denominator
Jumlah hari yang disurvey
Standar
100%
Sumber Data
Survey
Unit Pelaksana
17. FO & Costumer Care 1) Gap informasi perkiraan biaya tindakan ± 10% antara informasi awal dan biaya riil Judul
Gap informasi perkiraan biaya tindakan ± 10% antara informasi awal dan biaya riil
Aspek Mutu Tujuan
Efektifitas dan Efisien Tergambarnya biaya yang harus dibayarkan pasien terkait tindakan yang dilakukan di Rumah Sakit . Merupakan proses pemberian informasi perkiraaan biaya yang dibayarkan oleh pasien terkait pelaksanaan suatu tindakan , dan selanjutnya sebagai bahan evaluasi petugas dalam pemberian informasi selanjutnya. 1 bulan , dianalisa 3 bulan
Definisi Operasional Frekwensi
Numerator Denominator Standar Sumber Data Unit Pelaksana
Banyaknya gap informasi perkiraan biaya dan biaya riil ± 10% Total banyak pasien yang diberi informasi perkiraan biaya ≥ 98% Formulir perkiraan dan kwitansi pasien Bag. FO
2) Penanganan keluhan pelanggan yang tidak menyangkut hukum ditangani customer care maksimal dalam waktu 2X24 Jam (terhitung tgl diterima keluhan/ kertas saran) Judul
Penanganan keluhan pelanggan yang tidak menyangkut hukum ditangani customer care maksimal dalam waktu 2X24 Jam (terhitung tgl diterima keluhan/ kertas saran)
Aspek Mutu
Efektif&efisien
Tujuan
Tergambarnya usaha petugas rumah sakit dalam mencegah/menyelesaikan masalah pasien yang tidak menyangkut hokum
Definisi
Merupakan upaya rumah sakit dalam melakukan penanganan keluhan atau
Operasional
ketidakpuasan pelanggan (tidak menyangkut hukum) terhadap pelayanan rumah sakit baik dalam keluhan lisan atau tertulis yang dapat ditangani maksimal dalam waktu 2x24jam terhitung dari tanggal diterimanya keluhan lisan atau mellaui kertas saran
Frekwensi
1 bulan
Numerator
Jumlah keluhan pelanggan yang tidak menyangkut hokum yang tertangani maksimal dalam waktu 2x24 jam dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah keluhan pelanggan dalam 1 bulan tersebut
Standar
100% (< 2x24jam)
Sumber Data
Loog book keluhan pelanggan dan lembar bantulah kami berbenah
Unit Pelaksana
Costumer care
3)
Kunjungan petugas customer care ke kamar pasien yang berpotensi bermasalah
Judul
Kunjungan petugas customer care ke kamar pasien yang berpotensi bermasalah
Aspek Mutu
Kepuasan Pelanggan
Tujuan
Tergambarnya usaha petugas rumah sakit dalam mencegah / menyelesaikan masalah pasien
Definisi
Merupakan kegiatan mengunjungi pasien yang berpotensi menimbulkan
Operasional
masalah terhadap sistem Rumah Sakit atau diri sendiri .
Frekwensi
1 bulan
Numerator
Banyaknya kunjungan ke kamar pasien yang berpotensi bermasalah.
Denominator
Total banyaknya pasien yang di rawat berpotensi bermasalah.
Standar
100 %
Sumber Data
Data kunjungan ke kamar pasien dan data pasien yang berpotensi bermasalah
Unit Pelaksana
Costumer care
4) Banyaknya komplin pelanggan terkait pelayanan RS Judul
Banyaknya komplin pelanggan terkait pelayanan RS
Aspek Mutu
Kepuasan Pelanggan
Tujuan
Tergambarnya persepsi ketidakpuasan pelanggan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit
Definisi
Komplain pelanggan adalah pernyataan ketidak-puasan pelanggan terhadap
Operasional
pelayanan RSU Surya Husadha.
Frekwensi
1 bulan
Numerator
Jumlah komplin pasien yang masuk ke unit pelayanan / costumer care
Denominator
Banyaknya pasien yang dilayani pada periode 1 bulan di unit pelayanan/RS
Standar
≤ 0,5%
Sumber Data
Loog book keluhan pelanggan , lembar Bantulah Kami Berbenah
Unit Pelaksana
Unit pelayanan dan Costumer Care
18.
Admistrasi, Keuangan dan Kasir 1) Akurasi data kwitansi dan invoice pasien
Judul
Akurasi data kwitansi dan invoice pasien
Aspek Mutu Tujuan
Efisiensi Tergambar ketelitian petugas dalam membuat data kwitansi dan data invioce pasien
Definisi
Ketepatan data dari kwitansi adalah lembaran simpulan dari seluruh biaya
Operasional
yang harus dibayarkan dan invoice adalah lembaran data item-item biaya yang harus dibayarkan secara rinci.
Frekwensi
1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan
Numerator
Jumlah biaya yang tercantum dalam kwitansi
Denominator
Rincian biaya-biaya / item transaksi yang digunakan oleh pasien pada lembar invoice
Standar
100 %
Sumber Data
Kwitansi pasien dan lembar invoice pasien
Unit Pelaksana
Bagian Administrasi
2) Waktu tunggu proses administrasi pemulangan pasien rawat inap Judul
Waktu tunggu proses administrasi pemulangan pasien rawat inap
Aspek Mutu
Efisiensi dan kepuasan pasien.
Tujuan
Tergambar kecepatan petugas dalam memproses administrasi pasien pulang dari rawat inap.
Definisi
Kecepatan bagian administrasi dalam memproses / membuat kwitansi
Operasional
pemulangan pasien rawat inap, dari lembar administrasi pasien rawat inap diterima income audit .
Frekwensi
1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan
Numerator
Jumlah/banyaknya kwitansi yang selesai dalam waktu ≤ 10 menit pada pasien pulang
Denominator
Total pasien pulang dalam periode tertentu
Standar
100%
Sumber Data
Catatan waktu penerimaan lembar administrasi
Unit Pelaksana
Bagian Administrasi
3) Maksimal Penggunaan Kapitasi
Judul
Maksimal penggunaan kapitasi
Aspek Mutu Tujuan
Efektifitas dan Efisiensi Tergambarnya efektitifitas penggunaan kapitasi yang sudah dialokasikan sehingga tegambar juga efisisensi yang sudah dilakukan oleh unit pelayanan.
Definisi
Penggunaan Kapitasi adalah proses penggunaan / cara pengendalian biaya
Operasional
untuk penanggungan resiko dengan cara pembayaran atas dasar jumlah pertanggungan / yang ditanggung.
Frekwensi
1 bulan dianalisa 3 bulan
Numerator
Jumlah pemakaian biaya penanggungan resiko/premi yang terpakai
Denominator
Jumlah biaya seluruh pertanggungan sebelum pemakaian/total premi yang diterima.
Standar
80 % dari Kapitasi
Sumber Data
Data peserta /anggota SHHC dan Data pemakaian Pelayanan kesehatan.
Unit Pelaksana
Bagian SHHC dan Unit bisnis
4) Piutang Tak Tertagih (Bad Debt) / piutang outstanding Judul Aspek Mutu
Piutang yang tak tertagih (Bad Debt) Efektifitas dan Efisiensi
Tujuan
Tergambaran kelancaran dan tingkat perputaran piutang Rumah Sakit
Definisi
Piutang adalah tagihan kepada pihak kedua sebagai akibat dari pemberian
Operasional
pelayanan Rumah Sakit. Piutang yang tak tertagih (Bad Debt) adalah piutang yang dalam waktu ≥ 1 tahun tidak tertagih / tidak dibayarkan ke Rumah Sakit.
Frekwensi
1 bulan dianalisa 3 bulan
Numerator
Piutang yang belum dibayar oleh pihak luar sebelum dihapuskan
Denominator
Total penjualan/pendapatan.
Standar
≤ 2%
Sumber Data
Laporan outstanding unit bisnis, SHHC dan IKS / Asuransi
Unit Pelaksana
Bagian Keuangan.
5) Ketepatan waktu Laporan keuangan ≤ tanggal 15 Ketepatan waktu pelaporan keuangan ≤ tanggal 15
Judul Aspek Mutu
Efektifitas dan Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya tingkat disiplin pengelolaan keuangan Rumah Sakit.
Definisi
Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas.
Operasional
Laporan keuangan sudah ditandatangani oleh direksi≤ tanggal 15
Frekwensi
1 bulan , dianalisa 3 bulan
Numerator
laporan keuangan yang diselesaikan dan sudah ditandatangani direksi sebelum tanggal 15 setiap bulan berikutnya bernilai 100%, yang lebih dari tgl 15 bernilai 0 %
Denominator
-
Standar
100 %
Sumber Data
Laporan keuangan unit bisnis
Unit Pelaksana
Bagian Akuntansi
6) Kesesuaian Budget dengan Realisasi Laporan Keuangan Judul Aspek Mutu Tujuan Definisi Operasional
Frekwensi Numerator Denominator Standar Sumber Data Unit Pelaksana
Kesesuaian Budget dengan Realisasi Laporan Keuangan Efektif dan Efisien Untuk mengetahui kesesuaian antara biaya yang dianggarkan dengan realisasi biaya yang dikeluarkan Budget adalah Biaya yang dianggarkan keluar pada periode dan kegiatan tertentu Realisasi keuangan adalah banyaknya biaya yang sudah digunakan / dikeluarkan pada periode dan kegiatan tertentu. Kesesuaian Budget dengan Realisasi Laporan Keuangan adalah merupakan suatu kegiatan menganalisa setiap biaya dikeluarkan dengan budget yang sudah dianggarkan. Setiap bulan , dianalisa tiap 3 bulan Biaya yang dikeluarkan Biaya yang dianggarkan ≥ 95% Laporan keuangan RS Bagian Akunting RS
7) Ketepatan waktu pelaporan dan pembayaran pajak
Judul
Ketepatan pelaporan dan waktu pembayaran pajak bulanan
Aspek Mutu
Efektifitas dan Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya ketepatan pelaporan dan
waktu pembayaran serta
kepatuhan terhadap regulasi perpajakan Definisi
Pemantauan
terhadap ketepatan / kebenaran pelaporan dan ketepatan
Operasional
waktu pembayaran serta kepatuhan perpajakan sesuai dengan “Peraturan Perpajakan” yang berlaku.
Frekwensi
Tiap bulan dan tahun - Waktu pembayaran pajak bulanan : ≤ tanggal 10 bulan berikutnya
Numerator
- Pelaporan pajak bulanan : ≤ tanggal 20 bulan berikutnya. - Ketepatan pembayaran dan pelaporan pajak PPN : ≤ akhir bulan berikutnya - Pembayaran dan Pelaporan Pajak Tahunan PPh 21 : tanggal 10 dan tanggal 20 bulan Januari tahun berikutnya. - Pelaporan Pajak tahunan Badan : bulan April tahun berikutnya. Nilai 0% jika waktu pelaporan dan pembayaran melebihi waktu yang ditentukan. Denominator
-
Standar
100 % sesuai waktu yg telah ditetapkan pada numerator
Sumber Data
Laporan pajak dan Surat setoran pajak
Unit Pelaksana
Bagian Akutansi keuangan dan pajak.
19. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 1) Ketersediaan APD disetiap unit pelayanan Judul
Ketersediaan APD disetiap unit pelayanan
Aspek Mutu
Safety
Tujuan
Tergambarnya persediaan alat pelindung diri (APD) di setiap unit pelayanan di RSU Surya Husadha
Definisi
Alat Pelindung Diri (APD) adalah alat-alat yang harus digunakan dalam
Operasional
bekerja untuk melindungi diri (petugas) dari risiko-risiko kerja
Frekwensi
1 bulan
Numerator
Jumlah seluruh unit dikurangi unit yang tidak tersedianya APD dalam 1 bulan Banyaknya ketersediaan
APD yang ada di unit pada periode survey
tertentu Denominator
Jumlah total seluruh unit pelayanan Total APD yang harus tersedia di unit pelayanan pada periode survey tertentu.
Standar
≥ 60%
Sumber Data
Survey
Unit Pelaksana
Seluruh unit pelayanan , Tim K3RS , tim PPI
2) Penggunaan APD saat melaksanakan tugas Judul
Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
Aspek Mutu
Efisiensi, efketifitas dan safety
Tujuan
Tergambarnya ketaatan petugas dalam menggunakan alat pelindung diri dalam melakukan kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar APD yang sudah dipersyaratkan
Definisi
Alat Pelindung Diri (APD) adalah alat-alat yang harus digunakan dalam
Operasional
bekerja untuk melindungi diri (petugas) dari risiko-risiko kerja
Frekwensi
1 bulan
Numerator
Jumlah petugas di unit pelayanan dikurangi jumlah petugas yang tidak menggunakan APD sesuai standar saat bekerja
Denominator
Jumlah total petugas di unit pelayanan
Standar
100 %
Sumber Data
Hasil survey
Unit Pelaksana
Seluruh unit pelayanan medis dan keperawatan, teknisi, cleaning servis, dapur dan pramusaji
3) Angka Kejadian infeksi karena jarum infuse /IADP Judul
Angka kejadian infeksi karena jarum infus / Angka Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Aspek Mutu
Klinis
Tujuan
Tersedianya data ,pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi karena pemasangan jarum infus dan catheter vena sentral (CVP) di RS
Definisi
Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data
Operasional
(cek list) pada
pasien yang dilakukan pemasangan jarum infus dan
pemasangan catheter vena sentral (CVP) di instalasi pelayanan di RS Frekwensi
Dipantau setiap hari dan dianalisisi 1 bulan
Numerator
Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi akibat pemasangan jarum infuse dan pemasangan catheter vena sentral (CVP)
Denominator
Jumlah seluruh pemasangan jarum infus dan pemasangan catheter vena sentral (CVP)
Standar
1,5 %
Sumber Data
Catatan pemasangan jarum infus, catatan pemasangan catheter vena sentral (CVP), dan Rekam Medik
Unit Pelaksana
Ruang Pelayanan Keperawatan
4) Angka kejadian ISK karena pemakaian urine catheter Judul
Angka kejadian ISK karena pemasangan urine kateter
Aspek Mutu
Klinis
Tujuan
Tersedianya data ,pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi karena pemasangan urine catheter di RS.
Definisi
Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data
Operasional
(cek list) pada pasien yang dilakukan tindakan pemasangan urine catheter yang mengakibatkan infeksi saluran kemih dalam waktu 7 x 24 jam atau
lebih di instalasi pelayanan di RS Frekwensi
Dipantau setiap hari dan dianalisisi 1 bulan
Numerator
Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi
padapasien yang
terpasang urine catheter selama 7 x 24 jam atau lebih Denominator
Jumlah seluruh tindakan pemasangan urine catheter
Standar
0%
Sumber Data
Surveilence harian Nosokomial dan Rekam Medik
Unit Pelaksana
Pelayanan Keperawatan
5) Angka Kejadian VAP Judul
Angka kejadian VAP (Ventilator Associated Pneumonia)
Aspek Mutu
Klinis
Tujuan
Tersedianya data ,pencatatan dan pelaporan kejadian Peumonie karena pemasangan ventilator selama dirawat di R. ICU-RS
Definisi
Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial kejadian
Operasional
Pneumonie , pengumpulan data (cek list) pada pasien yang dilakukan tindakan pemasangan ventilator selama rawat inap di R. ICU - RS
Frekwensi
Dipantau setiap hari dan dianalisisi 1 bulan
Numerator
Jumlah kejadian Pneumonie karena pemasangan ventilator selama dirawat di instalasi pelayanan rawat inap RS
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dengan memakai ventilator di R. ICU-RS
Standar
1,5%
Sumber Data
Rekam Medik
Unit Pelaksana
Ruang ICU
6) Angka infeksi luka operasi Judul
Angka kejadian infeksi karena luka operasi
Aspek Mutu
Klinis
Tujuan
Tersedianya data ,pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi karena luka operasi di RS
Definisi
Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data
Operasional
(cek list) pada
pasien yang dilakukan tindakan operasi yang
mengakibatkan luka pada kulit pasien di instalasi pelayanan di RS Frekwensi
Dipantau setiap hari dan dianalisisi 1 bulan
Numerator
Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi
pada luka akibat
tindakan operasi. Denominator
Jumlah seluruh tindakan operasi yang menyebabkan luka pada pasien.
Standar
0,2 %
Sumber Data
Register tindakan Kamar operasi dan Rekam Medik
Unit Pelaksana
Kamar Operasi dan Pelayanan Keperawatan
7) Angka kejadian HAP (Hospital Associated Pneumonia) Judul
Angka kejadian HAP (Hospital Associated Pneumonia)
Aspek Mutu
Klinis
Tujuan
Tersedianya data, ,pencatatan dan pelaporan kejadian Peumonie karena dirawat di unit pelayanan RSU Surya Husadha
Definisi
Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial terhadap kejadian
Operasional
Pneumonie pada
pasien yang dirawat di unit pelayanan RSU Surya
Husadha Frekwensi
Dipantau setiap hari dan dianalisisi 1 bulan
Numerator
Jumlah kejadian Pneumonie pada pasien yang dirawat di unit pelayanan RSU Surya Husadha
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dengan risiko pneunonie ( pasien dengan tirah baring lama )
Standar
1,5%
Sumber Data
Rekam Medik
Unit Pelaksana
Ruang Rawat Inap
8) Tidak ada pertumbuhan kuman dari hasil kultur mikrobiologi alat , air bersih dan limbah Judul
Tidak ada pertumbuhan kuman dari hasil kultur mikrobiologi alat , air bersih dan limbah
Aspek Mutu
Klinis dan keselamatan pasien
Tujuan
Untuk mengetahui dan memastikan kwalitas alat-alat yang disterilkan di unit sterilisasi dalam keadaan yang steril dan aman.
Definisi
Adalah proses pemeriksaaan kuman / kultur mikrobiologi alat yang sudah
Operasional
disterilkan
, dengan tujuan untuk mengetahui , menjaga dan
mempertahankan tingkat sterilitas alat & peralatan yang disterilkan, air bersih dan limbah di unit sterilisasi di seluruh pelayanan Rumah Sakit. Frekwensi
Dilakukan tiap 6 bulan
Numerator
Banyaknya pertumbuhan kuman pada alat, air bersih dan limbah yang dilakukan pemeriksaan kultur mikrobiologi
Denominator
Banyaknya alat, sample air bersih dan limbah yang di lakukan pemeriksaan kultur mikrobiologi
Standar
Pertumbuhan microba (- ) / Tidak ada/ 100%
Sumber Data
Hasil lab swab alat
Unit Pelaksana
Bagian Sterilisasi RS
9) Hasil baik rectal swab petugas penjamah makanan dan petugas ruang bayi Judul
Hasil baik rectal swab petugas penjamah makanan
Aspek Mutu
Klinis dan keselamatan pasien dan petugas
Tujuan
Untuk mengetahui dan memastikan petugas Rumah Sakit yang menjamah makanan dalam keadaan sehat dan bersih
Definisi
Adalah proses pemeriksaaan kuman / kultur mikrobiologi terhadap rectal /
Operasional
anus petugas penjamah makanan Rumah Sakit
Frekwensi
Dilakukan tiap 6 bulan
Numerator
Banyaknya pertumbuhan kuman E. coli pada rectal/anus petugas yang dilakukan pemeriksaan kultur mikrobiologi
Denominator
Banyaknya petugas yang di lakukan pemeriksaan kultur mikrobiologi
Standar
Pertumbuhan microba E. coli (- ) / Tidak ada/ 100%
Sumber Data
Hasil lab rectal swab
Unit Pelaksana
Bagian Sterilisasi RS
20. SDM&Diklat 1) Kepuasan karyawan. Judul
Kepuasan karyawan.
Aspek Mutu
Kepuasan Karyawan
Tujuan
Tergambarnya tingkat kepuasan karyawan terhadap sistem yang berlaku di Rumah Sakit Surya Husadha
Definisi
Kepuasan Karyawan adalah pernyataan puas oleh karyawan terhadap
Operasional
sistem yang berlaku di Rumah Sakit Surya Husdha.
Frekwensi
1 tahun sekali
Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian karyawan yang mengatakan lebih baik (untuk karyawan lama)dan memberi nilai 7 (untuk karyawan baru) saat disurvey
Denominator
Jumlah total karyawan yang disurvey
Standar
≥ 80%
Sumber Data
Hasil survey kepuasan karyawan
Unit Pelaksana
Departemen SDM
2) Terlaksananya penilaian kinerja setahun sekali tiap profesi/jabatan Judul
Terlaksananya penilaian kinerja setahun sekali tiap profesi/jabatan
Aspek Mutu Tujuan
Efektifitas Tergambarnya perkembangan dan kualitas kinerja karyawan yang tinggi ataupun rendah Penilaian kinerja adalah proses mengevaluasi seberapa baik karyawan melakukan perkerjaan dibandingkan dengan standar prosedur yang telah ditetapkan dan kemudian mengkomunikasikan informasi tersebut kepada karyawan. 1 tahun
Definisi Operasional
Frekwensi
Numerator Denominator Standar Sumber Data Unit Pelaksana
Jumlah kumulatif hasil penilaian kinerja tiap profesi/jabatan saat disurvey Jumlah total karyawan yang disurvey 100% Survey Departemen SDM
3) Realisasi Pelaksanaan Diklat dengan program Diklat Judul
Realisasi Pelaksanaan Diklat dengan program Diklat
Aspek Mutu
Efektifitas dan Peningkatan Kompetensi
Tujuan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia melalui diklat dan kemmpuan bagian diklat dalam merealisasikan diklat yang direncanakan.
Definisi
Diklat adalah semua kegiatan peningkatan konpetensi karyawan yang
Operasional
dilakukan baik dirumah sakit maupun diluar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal melalui pendidikan dan latihan dalam periode tertentu.
Frekwensi
1 tahun
Numerator
Jumlah pelaksanaan diklat
Denominator
Jumlah seluruh program diklat yang direncanakan.
Standar
≥ 60%
Sumber Data
Data Diklat SDM
Unit Pelaksana
Departemen SDM dan Diklat
21. Marketing a. Ketepatan waktu evaluasi Kontrak kerjasama Judul
Ketepatan waktu evaluasi Kontrak kerjasama
Aspek Mutu Tujuan
Efektifitas dan Efisien Tergambarnya ketepatan waktu evaluasi kontrak kerja antara rumah sakit dengan perusahaan terkait pelayanan kesehatan Pemantauan terhadap ketepatan waktu dalam evaluasi perjanjian atau kontrak kerja yang dilakukan oleh rumah sakit surya husadha dengan pihak atau perusahaan lain. 1 tahun
Definisi Operasional Frekwensi
Numerator Denominator Standar Sumber Data Unit Pelaksana
Banyaknya kontrak kerjasama yang terevaluasi tepat waktu Banyaknya kontrak kerjasama ≥ 95 % Data kontrak kerjasama Marketing
b. Terlaksananya survey kepuasan pelanggan di pelayanan RS sesuai jadwal survey Judul
Terlaksananya survey kepuasan pelanggan di pelayanan RS sesuai jadwal survey
Aspek Mutu
Efektifitas dan efisien
Tujuan
Tergambarnya tingkat kepuasan pelanggan yang mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit terkait dengan keterampilan SDM dan system yang berlaku di RSU Surya Husadha dan dapt digunakan sebagai bahan perbaikan
Definisi
Merupakan proses melaksanakan survey dengan menyebar / membagikan
Operasional
formulir survey ke pelanggan yang akan disurvey (pasien)
Frekwensi
6 bulan /1 tahun
Numerator
Bulan pelaksaan survey
Denominator
Rencana jadwal pelaksanaan survey
Standar
100%
Sumber Data
Jadwal rencana dan pelaksanaan
Unit Pelaksana
Marketing