![KLP 5 Pda [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/klp-5-pda.jpg)
22 0 519 KB
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN PATENT DUCTUS ARTERIOSUS (PDA)
OLEH : KELOMPOK 3 KELAS : B13 B
1. Ni Wayan Sintya Putri
( 20.322.1149 )
2. Ida Ayu Milla Brahmani
( 20.322.1150 )
3. Luh Gede Ary Darmawathi
( 20.322.1151 )
4. Kadek Aryani
( 20.322.1152 )
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI DENPASAR 2020
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN PATENT DUCTUS ARTERIOSUS (PDA) A. Konsep Dasar Patent Ductus Arteriosus (PDA) 1. Pengertian Patent Ductus Arteriosus Penyakit jantung kongenital atau penyakit jantung bawaan adalah sekumpulan malformasi struktur jantung atau pembuluh darah besar yang telah ada sejak lahir. Patent Ductus Arteriosus (PDA) adalah tetapnya terbuka duktus arteriosus setelah lahir, yang menyebabkan dialirkannya darah secara langsung dari aorta (tekanan lebih tinggi) ke dalam arteri pulmoner (tekanan lebih rendah)(Adi & Wiwin, 2015). Duktus Arteriosus (DA) merupakan pembuluh darah yang menghubungkan aorta desendens proksimal dan arteri pulmonalis. duktus yang masih terbuka tersebut juga menyebabkan peningkatan aliran darah paru dan penurunan aliran darah ke organ usus, kulit, otot dan ginjal sehingga menyebabkan komplikasi seperti gagal jantung, asidosis metabolik, necrotizing enterocolitis (NEC) dan edema paru/perdarahan (Cahyono, 2020). Penyakit jantung kongenital atau penyakit jantung bawaan yang kompleks terutama ditemukan pada bayi dan anak. Apabila tidak dioperasi, kebanyakan akan meninggal waktu bayi. Apabila penyakit jantung bawaan ditemukan pada orang dewasa, hal ini menunjukkan bahwa pasien tersebut mampu melalui seleksi alam, atau telah mengalami tindakan operasi dini pada usia muda (IPD FKUI, 2006 : 1134). Ductus Arteriosus adalah saluran yang berasal dari arkus aorta ke VI pada janin yang menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta desendens. Pada bayi normal duktus tersebut menutup secara fungsional 10-15 jam setelah lahir dan secara anatomis menjadi ligamentum arteriosum pada usia 2-3 minggu. Bila tidak menutup disebut Duktus Arteriosus Persistent (Persistent Ductus Arteriosus : PDA) (FKUI, 2006 : 227). Patent Ductus Arteriosus (PDA) adalah kegagalan menutupnya duktus arteriosus (arteri yang menghubungkan aorta dan arteri pulmonal) pada minggu pertama kehidupan, yang menyebabkan mengalirnya darah dari aorta bertekanan tinggi ke arteri pulmonal yang bertekanan rendah (Suriadi, 2004 : 235). 2. Penyebab Patent Ductus Arteriosus
2
Penyebab terjadinya penyakit jantung bawaan belum dapat diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada angka kejadian penyakit jantung bawaan (Patent Ductus Arteriosus): a. Faktor prenatal 1) Ibu menderita penyakit infeksi : Rubella 2) Ibu alkoholisme 3) Usia ibu lebih dari 40 tahun 4) Ibu menderita penyakit Diabetes Mellitus (DM) yang memerlukan insulin 5) Ibu meminum obat – obatan penenang atau jamu b. Faktor genetik 1) Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan 2) Ayah/Ibu menderita penyakit jantung bawaan 3) Kelainan kromosom seperti Sindrom Down 4) Lahir dengan kelainan bawaan lain (Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler, Pusat Kesehatan Jantung dan pembuluh darah Nasional Harapan Kita, 2008 : 109) 3. Patofisiologi Patent Ductus Arteriosus Normalnya, duktus arteriosus menutup pada saat kadar postragladin yang dihasilkan plasenta menurun dan kadar oksigen meningkat. Proses penutupan ini harus segera di mulai ketika bayi menarik nafas yang pertama tetapi bias saja memerlukan waktu 3 bulan pada beberapa anak. Pada PDA, resistensi relative pada pembuluh darah pulmoner serta sistemik dan ukuran duktus menentukan jumlah darah mengalami pemintasan aliran atau shunt dari kanan ke kiri karena peningkatan dalam aorta, darah bersih akan mengalami shun dari aorta melalui duktus arteriosus ke dalam arteri pulmonaris. Darah akan kembali ke dalam jantung kiri dan dipompa sekali lagi ke dalam aorta. Atrium kiri dan ventrikel kiri harus menampung aliran balik vena aliran pulmonaris sehingga terjadi kenaikan tekanan pengisian dan beban kerja jantung kiri. Keadaan akan mengadakan hipertrofi ventrikel kiri dan mungkin pula gagal jantung. Pada stadium akhir PDA yang tidak dikoreksi shun kiri ke kanan yang akan menimbulkan hipertensi arteri pulmonaris yang kronis dan kemudian menjadi resisten serta tidak responsive terhadap terapi. Hal ini menyebabkan
3
pembalikan shunt sehingga darah kotor ini memasuki sirkulasi sistemik dan menimbulkan sianosis. a.
Mekanisme Sirkulasi Darah Janin Dalam sistem peredaran darah janin tidak hanya melibatkan pembuluh darah saja tetapi juga melibatkan organ tubuh janin di antaranya sebagai berikut :
1) Plasenta Tempat terjadinya pertukaran darah bersih dengan yang kotor. 2) Umbilikalis Mengalirkan darah dari plasenta ke janin dan dari janin ke plasenta. 3) Hati Terdapatnya percabangan antara vena porta dengan duktus venosus arantii. 4) Jantung Terdapatnya foramen ovale yang langsung menyalurkan darah dari atrium dekstra ke atrium sinistra. 5) Paru-paru Terdapatnya duktus arteriosus bothalli. Mekanisme sirkulasi darah janin/ Peredaran darah janin digambarkan langsung sebagai berikut : Mulamula darah yang kaya akan oksigen dan nutrisi yang berasal dari plasenta masuk ke janin melalui vena umbilikus yang bercabang dua setelah memasuki dinding perut yaitu : a) Cabang yang kecil bersatu dengan vena aorta, darahnya beredar dalam hati dan kemudian diangkut melalui vena hepatika ke vena cava inferior. b) Cabang satunya lagi duktus venosus arantii yang langsung masuk ke dalam vena cava inferior. Darah dari vena cava inferior masuk ke atrium kanan dan sebagian besar darah dari atrium kanan akan dialirkan ke atrium kiri melalui foramen ovale. Sebagian kecil darah dari atrium kanan masuk ke ventrikel kanan bersama-sama dengan darah yang berasal dari vena cava superior. c) Darah dari ventrikel kanan ini dipompakan ke paru-paru melalui arteri pulmonalis, karena adanya tahanan dari paru-paru yang belum mengembang maka darah yang terdapat pada arteri pulmonalis sebagian akan dialirkan ke aorta melalui duktus arteriosus bothalli dan sebagian kecil akan menuju paru-paru dan selanjutnya ke atrium sinistra melaui vena pulmonalis. Sementara itu darah yang terdapat pada atrium kiri kemudian dialirkan ke ventrikel kiri dan diteruskan 4
ke seluruh tubuh melaui aorta guna memberikan oksigen dan nutrisi bagi tubuh bawah. Cabang aorta bagian bawah ini menjadi 2 (dua) arteri hipograstika interna yang mempunyai cabang arteri umbilikalis. Darah yang miskin nutrisi dan banyak karbondioksida serta sisa metabolisme akan dikembalikan ke plasenta melalui arteri umbilikalis ke plasenta melalui arteri umbilikalis untuk diteruskan ke ibu. b. Mekanisme Sirkulasi Darah Pada Bayi Baru Lahir. Setelah janin dilahirkan, bayi menghisap udara dan menangis kuat, hal ini menyebabkan paru-parunya berkembang, tekanan dalam paru-paru mengecil dan darah akan terisap ke dalam paru-paru, dengan demikian duktus arteosus botali tidak berfungsi dan karena tekanan dalam atrium sinistra meningkat maka foramen ovale akan tertutup dan menjadi tidak berfungsi lagi. Ketika tali pusat dipotong dan diikat, arteri umbilikalis dan duktus venosus arantii akan mengalami obiliterasi, dengan demikian setelah bayi lahir maka kebutuhan oksigen dipenuhi oleh udara yang dihisap ke paru-paru dan kebutuhan nutrisi dipenuhi oleh makanan yang dicerna dengan sistem pencernaan sendiri. Perubahan sirkulasi pasca lahir : a) Tahanan vascular paru menurun dan tahanan sistemik meningkat sehingga aliran darah ke paru meningkat. Ketika bayi menangis untuk pertama kalinya akan mengakibatkan paru-paru berkembang, hal itu akan mengakibatkan tahanan vaskular paru berkurang dengan cepat tapi tidak segera diikuti penurunan tekanan arteri pulmonalis. Penurunan tekanan arteri pulmonalis disebabkan perubahan pada dinding arteiol paru. b) Tahanan sistemik meningkat Tekanan darah sistemik tdk segera meningkat tapi berangsur-angsur bahkan bisa terjadi penurunan tekanan darah dulu dalam 24 jam pertama. Pengaruh hipoksi di sini tidak bermakna. c) Penutupan Duktus arteosus Penutupan anatomis dimulai segera setelah lahir tapi penutupan sempurna . sebagian besar bayi baru terjadi setelah beberapa bulan, .pada sebagian kecil sampai umur satu tahun. Secara fungsional DA kiri dan kanan masih dilewati darah sampai beberapa jam bahkan beberapa hari. Pada hipoksia, pirau kanan ke kiri bertambah. DA persisten sering terjadi pada keadaan 5
yang menyebabkan hipoksia seperti sindrom gangguan pernafasan, prematuritas dan bayi lahir di dataran tinggi. d) Penutupan Foramen ovale Tidak menutup secara fungsinal pada jamjam pertama setelah lahir. Pirau kanan ke kiri masih dapat terjadi pada 50% bayi yang menangis sampai usia 8 hari paska lahir. Meski foramen ovale masih paten sampai usia sampai usia 5 tahun (50%) dan masih tetap terbuka pada umur lebih dari 25 tahun (25%) tetapi FO tidak berfungsi lagi setelah satu minggu. Bila FO menutup sebelum janin lahir akan menyebabkan kardiomegali in utero yang bisa menyebabkan gagal jantung kanan. e) Penutupan Duktus venosus Bila semua perubahan fisiologis berlangsung normal maka sirkulasi ekstra uterin yang terjadi akan berlangsung normal yaitu darah dari paru menuju ke atrium kiri lalu ke ventrikel kiri selanjutnya menuju aorta ke seluruh tubuh kemudian darah dari perifer melalui vena kava superior dan inferior menuju atrium kanan, ventrikel kanan dan melalui arteri pulmonalis masuk lagi ke dalam paru. f)
Pada sirkulasi fetal (paru belum berfungsi) aliran darah dari vena umbilikalis menuju ventrikel kanan menuju arteri pulmonalis kemudian melalui duktus ke aorta. Bila pada sat lahir masih terbuka, terjadi aliran darah yang terbalik dengan sirkulasi fetal, yaitu dari ventrikel kiri ke aorta melalui duktus ke arteri pulmonalis (shunt dari kiri ke kanan melalui duktus). Aliran dalam duktus terjadi pada saat sistole dan diastol maka terdengar bising kontinyu. Adanya aliran darah dari aorta ke duktus mempunyai sifat seperti insufisiensi katup aorta yaitu menyebabkan ventrikel kiri harus bekerja lebih kuat dan tekanan diastolik rendah dan terjadi nadi dengan amplitudo besar, pada kapiler tampak denyutan (Waterhammer pulse).
6
4. Pathway Patent Ductus Arteriosus Ibu terinfeksi rubella, alkoholism, usia saat hamil > 40 th, DM, mengkonsumsi obat2 penenang/ jamu
Faktor prenatal
Penyakit jantung bawaan dr ortu, kelainan kromosom (sindrom down)
Bayi lahir premature
Kelainan ductus arteriosus
Aliran darah ke sirkulasi sistemik
Stimulasi s.s simpatis HR
Faktor genetik
Percampuran darah yg teroksigenasi dg darah yg blm teroksigenasi (Sindrome Eisenmenger)
Darah dr Aorta melalui PDA (bertekanan )
Shunting / pirau kiri ke kanan (dr aorta ke a.pulmonalis)
Eritrosit (polisitemia)
Shunting / pirau kanan ke kiri (dr a.pulmonalis ke aorta)
Kerja ventrikel kiri Aliran darah arteri pulmonalis (bertekanan) Hipertropi ventrikel kiri
Merangsang pelepasan hormon erythropoetin
Aliran darah ke paru (hipertensi pulmonal)
Aliran darah ke atrium kiri melalui katup mitral
Murmur sistolik
O2 dlm darah ke sirkulasi sistemik
Perfusi O2 ke sel
Tekanan paru > Aorta
Sianosis sentral
Beban ventrikel kanan
Perfusi Perifer Tidak Efektif (0009)
Hipertropi ventrikel kanan
Distensi kapiler perifer Kompensasi O2 dg napas cepat
Clubbing finger
Thromboplebitis
Takipnea
Pola Nafas Tidak Efektif (0005)
Sesak napas
Sulit minum dan makan
Respirasi anaerob
Seolah2 stenosis
Murmur mid diastolik
Aliran darah ke ventrikel kiri
Kelelahan
7 Intoleransi Aktivitas (
Pmbentukan energi
Gang. Tumbuh Kembang (0106)
BB dan TB
Defisit Nutrisi (0019)
5.
Tanda Gejala Patent Ductus Arteriosus Tanda gejala PDA pada bayi prematur sering disamarkan oleh
masalah-masalah lain yang berhubungan dengan prematur (misalnya sindrom gawat nafas). Tanda-tanda kelebihan beban ventrikel tidak terlihat selama 4 – 6 jam sesudah lahir. Bayi dengan PDA kecil mungkin asimptomatik, bayi dengan PDA lebih besar dapat menunjukkan tandatanda gagal jantung kongestif (CHF) a.
Gawat nafas di sertai tanda tanda gagal jantung pada bayi khususnya yang lahir premature
b. Bising gibson (machinery murmur yang klasik) bising yang terus menurus yang terdengar sistol dan diastol pada anak yang lebih besar dan dewasa akibat pemintasan aliran darah dari aorta ke dalam arteri pulmonalis pada saat sistol dan diastol. (Bising ini terdengar paling jelas pada daerah basis kordis, yaitu pada ruang sela iga kedua kiri di bawah klavikula kiri, Bising tersebut dapat mengaburkan bunyi S2 namun bising ini pada shunt kanan ke kiri mungkin tidak ada). c.
Vibrasi yang teraba saat melakukan palpasi pada tepi kiri sternum ; gejala ini disebabkan oleh pemintasan aliran darah dari aorta ke arteri pulmonalis
d. Impuls ventrikel kiri yang nyata akibat hipertrofi ventrikel kiri e.
Denyut nadi perifer yang memantul ( nadi corrigan ) akibat keadaan aliran yang tinggi
f.
Tekanan nadi yang melebar akibat kenaikan tekanan sistolik dan terutama akibat penurunan tekanan diastolik pada saat darah memintas melauli PDA dan demikian mengurangi tahanan tepi.
g.
Perkembangan motorik yang lambat akibat gagal jantung.
h. Kegagalan tumbuh kembang akibat gagal jantung. i.
Kelitihan dan dispnea pada saat melakukan kegiatan yang dapat terjadi
pada
dewasa
yang
mengalami
terdeteksi. (Kowalak et al., 2011).
PDA
yang
tidak
6.
Pemeriksaan Fisik a. Pernafasan B1 (Breath) Nafas cepat, sesak nafas ,bunyi tambahan ( marchinery murmur ),adanyan otot bantu nafas saat inspirasi, retraksi. b. Kardiovaskuler B2 ( Blood) Jantung membesar, hipertropi ventrikel kiri, peningkatan tekanan darah sistolik, edema tungkai, clubbing finger, sianosis. c. Persyarafan B3 ( Brain) Otot muka tegang, gelisah, menangis, penurunan kesadaran. d. Perkemihan B4 (Bladder) Produksi urin menurun (oliguria). e. Pencernaan B5 (Bowel) Nafsu makan menurun (anoreksia), porsi makan tidak habis. f. Muskuloskeletal/integument B6 (Bone) Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kelelahan, kebiruan saat menangis
7.
Pemeriksaan Penunjang Menurut Kowalak, dkk (2011), beberapa pemeriksaan penunjang
yang dapat dilakukan pada pasien PDA, antara lain : a.
Foto thorax Pemeriksaan foto thorax atau rontgen dada dilakukan untuk melihat kondisi paru-paru dan jantung bayi. Gambaran foto toraks PDA tergantung besar kecilnya PDA yang terjadi.
1) Bila PDA kecil sekali, gambaran jantung dan pembuluh darah paru normal 2)
Bila PDA cukup besar, maka gambaran radiologinya :
a)
Aorta descedens dan arkus tampak normal atau membesar sedikit dan nampak menonjol pada proyeksi PA
b) A. pulmonalis tampak menonjol lebar di samping aorta c)
Pembuluh darah paru dan hilus nampak melebar, karena volume darah yang bertambah
d) Pembesaran atrium kiri e)
Pembesaran ventrikel kanan dan kiri.
9
Pada orang dewasa, gambaran radiologi ini tampak jelas, tetapi pada anakanak tidak khas dan sulit dinilai, karena biasanya jantung anak-anak masilh berbentuk bulat. Pelebaran pembuluh darah paru untuk sebagian radiografi PA tidak nampak karena tertutup oleh jantung, terutama di bagian sentral b. Ekhokardiografi
Pemeriksaan ini menggunakan gelombang suara, guna menghasilkan gambaran jantung dengan detil. Melalui ekokardiografi, dokter akan memeriksa kemampuan jantung dalam memompa darah, dan melihat apakah terjadi pembesaran pada bilik jantung. Ekokardiografi juga bisa membantu dokter mendeteksi kelainan lain pada jantung, seperti kelainan katup jantung. c. Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan ini bertujuan mendeteksi kelainan jantung atau gangguan irama jantung, dari hasil perekaman aktivitas elektrik jantung. Hasil EKG bervariasi sesuai tingkat keparahan, PDA kecil tidak ada abnormalitas, hipertrofi ventrikel kiri pada PDA yang lebih besar. d. Pemeriksaan dengan Doppler berwarna e. Kateterisasi jantung
Akan mengungkapkan tekanan normal atau meningkatkan dalam ventrikel kanan dan arteri pulmonalis. Adanya darah yang telah di oksigenisasi dalam arteri pulmonalis memastikan adanya pintasan kiri ke kanan, seperti juga dengan kurva hidrogen dan pengenceran indikator. Contoh- contoh darah yang diambil dari ke dua vena cava, atrium kanan dan ventrikel kanan memperlihatkan kandungan oksigen yang sebanding. Dengan insufisiensi katup pulmonal mungkin dijumpai peningkatan kandungan oksigen dalam darah ventrikel kanan. Kateter tersebut akan melewati duktus dan masuk ke dalam aorta desendens. Penyuntikan bahan kontras ke dalam aorta asenden memperlihatkan opasitas arteri pulmonalis berasal dari aorta dan dapat mengenali duktus.
10
8.
Penatalaksanaan Medis Menurut Mulyadi, M D, Bambang M. (2012), penatalaksanaan medis
dengan PDA antara lain : a.
Pembedahan untuk ligasi duktus jika penatalaksanaan medis tidak bisa mengendalikan gagal jantung (bayi dengan PDA Asimptomatik tidak memerlukan penanganan segera. Apabila gejala ringan, ligasi PDA dengan pembedahan biasanya baru dilakukan setelah usia 1 tahun)
b.
Untuk
kasus
PDA
pada
bayi
prematur,
dokter
akan
memberi indomethacin (inhibitor prostaglandin). Obat ini dapat membantu
menyempitkan
otot
dan
menutup
bukaan ductus
arteriosus. c.
Terapi profilaksis dengan antibiotik untuk melindungi bayi dari endokaditis infeksiosa
d.
Penangganan gagal jantung melalui pembatasan cairan, pemeberian diuretic dan digoksin.
e.
Terapi lain termasuk kateterisasi jantung, untuk menaruh sumbat atau umbrella (benda seperti payung) dalam ductus arteriosus yang akan menghentikan pemintasan.
B. Konsep Dasar AsuhanKeperawatan 1. PengkajianKeperawatan a) Identitas 1) Anak 2) Orang Tua b) Genogram Berisikan susunan keluarga pasien, tandai apabila dalam pasien ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama c) Alasan Dirawat Biasanya pada pasien PDA sering ditemukan pada neonatus, tapi secara fungsional menutup pada 24 jam pertama setelah kelahiran. Sedangkan secara anatomic menutup dalam 4 minggu pertama. PDA ( Patent Ductus
11
Arteriosus) lebih sering insidens pada bayi perempuan 2 x lebih banyak dari bayi laki-laki. Sedangkan pada bayi prematur diperkirakan sebesar 15 %. PDA juga bisa diturunkan secara genetik dari orang tua yang menderita jantung bawaan atau juga bisa karena kelainan kromosom. 3) Keluhan Utama Pada pasien dengan PDA akan mengalami keluhan seperti lelah dan sesak nafas 4) Riwayat Penyakit Kaji apakah dalam keluarga ada yang memiliki penyakit yang sama sebelumnya, karena penyakit PDA biasanya berawal dari genetik yang diturunkan oleh keluarga. 5) Riwayat Anak a) Perawatan Masa Kandungan Kaji bagaimana selama perawatan anak dalam kandungan, apakah ibu pasien mengalami beberapa penyakit yang akan berpengaruh pada kehamilannya atau tidak, kaji mengenai masalah apa saja yang dialami ibu saat hamil. b) Perawatan Waktu Kelahiran Kaji bagaimana perawatan yang diberikan oleh keluarga pasien saat pasien dilahirkan d) Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual 1) Bernafas Umumnya pada anak PDA akan rentan mengalami gangguan nafas karena suplai oksigen tidak seimbang 2) Makan dan minum Pada anak dengan PDA akan sering mengalami penurunan berat badan dikarenakan anak cepat lelah dan tidak mau makan dan terkadang makanan yang masuk tidak dapat diserap nutrisinya dengan baik 3) Eliminasi BAB/BAK Biasanya anak akan mengalami beberapa masalah pencernaan karena asupan nutrisi yang kurang
12
4) Aktifitas Anak dengan PDA akan rentan mengalami kelelahan sehingga akan sulit dan enggan melakukan aktivitas 5) Rekreasi Pada pengkajian rekreasi, anak biasanya sulit bermain karna cepat lelah 6) Istirahat dan tidur Umumnya anak dengan PDA jarang mengalami gangguan istrihatat tidur 7) Kebersihan diri 8) Pengaturan suhu tubuh 9) Rasa nyaman 10) Rasa Aman 11) Belajar 12) Prestasi 13) Hubungan sosial anak 14) Melaksanakan ibadah e) Pengawasan Kesehatan f)
Penyakit Yang Pernah Diderita Kaji apakah sebelumnya anak menderita penyakit lain yang berdampak pada penyakit bawaan yang sekarang
g) Kesehatan Lingkungan h) Perkembangan Anak i)
Pemeriksaan Fisik Pada anak dengan PDA akan rentan mengalami perubahan kondisi fisik, seperti gelisah, menangis,penurunan kesadaran, penggunan otot bantu nafas, serta adanya kebiruan saat anak menangis
j)
Pemeriksaan Penunjang
k) Hasil Observasi
13
2. Diagnosa Keperawatan a. (0056) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, tirah baring, imobilitas, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen b. (0009)
Perfusi
perifer
tidak
efektif
berhubungan
dengan
hiperglikemia, penurunan konsentrasi hemoglobin, peningkatan tekanan darah, kekurangan volume cairan, penurunan aliran arteri dan/atau vena, kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat, kurang terpapar informasi tentang proses penyakit, kurang aktivitas fisik. c.
(0019) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan,
ketidakmampuan
menelan
makanan,
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient, peningkatan kebutuhan metabolism, faktor ekonomi, faktor psikologis d. (0106) Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan efek ketidakmampuan fisik, keterbatasan lingkungan, inkonsistensi respon, pengabaian, terpisah dari orang tua dan/atau orang terdekat, defisiensi stimulus e. (0005) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan, hambatan upaya nafas, deformitas dinding dada, deformitas tulang dada, gangguan neuro muskular, gangguan neurologis, imaturitas neurologis, obesitas, posisi tubuh menghambat ekspansi paru, sindrom hipoventilasi, kerusakan inervasi diafragma, cedera pada medula spinalis, efek agen farmakologis, kecemasan.
14
3. Intervensi Keperawatan No
1
Diagnosis
Tujuan dan
(SDKI)
Kriteria Hasil
Intervensi (SIKI)
Rasional
(0056)
(SLKI) Setelah
Manajemen
Manajemen energy
Intoleransi
dilakukan
energi
Observasi
aktivitas
intervensi
Observasi
keperawatan
1. Identifikasi
1. Mengetahui fungsi tubuh
selama .. x .. jam gangguan fungsi
yang
maka toleransi
tubuh yang
mengakibatka
aktivitas
mengakibatkan
n kelelahan
meningkat
kelelahan
dengan kriteria
2. Monitor
leukemia,
hasil :
kelelahan fisik
anemia, dan
1. Frekuensi
dan mental
keoterapi
nadi meningkat
3. Monitor pola
mungkin
2. Keluhan lelah
dan jam tidur
komulatif
menurun
4 Monitor lokasi
( khususnya
3. Dispnea saat
dan
pada fase
aktivitas
ketidaknyamanan
pengobatan
menurun
selama melakukan
akut dan aktif)
4. Dispnea
aktivitas
setelah aktivitas
Terapeutik
mengefaluasi
menurun
1. Sediakan
pola dan jam
lingkungan
tidur pasien
nyaman dan
2. Efek
3. Untuk
4. Untuk
rendah stimulus
mengidentifka
2. Lakuka latihan
si lokasi dan
renyang gerak
ketidaknyama
pasif dan/atau
nan selama
aktif
melakukan
3. Berikan aktivitas distraksi yang menenagkan
aktifitas Terapeutik : 1. Meningkatkan
Edukasi :
istirahat dan
1. Anjurkan tirah
meningkatkan
baring
kemampuan
2. Anjurkan
koping
melakukan
2. Untuk
aktivitas secara
mempertahan
bertahap
kan atau
Kolaborasi
memelihara
1. Kolaborasi
kekuatan otot.
dengan ahli gizi
3. Untuk
tentang cara
mengalihan
meningkatkan
atau menjauhi
asupan makanan
perahatian terhadap sesuatu yang sedang dihadapi, misalnya rasa sakit (nyeri). Edukasi : 1. Untuk meminimalka n fungsi semua system organ tubuh 2. Untuk meningkatkan daya tahan tubuh
16
Kolaborasi : 1. Untuk mengidentifik asi asupan serta gizi yang seimbang.
2
D.0009
Setelah
Perawatan
Perawatan Sirkulasi
Perfusi
dilakukan
Sirkulasi
Observasi
perifer
intervensi
Observasi
tidak
keperawatan
efektif
selama
3x
1. Mengidentifik
1. Menonitor 24
tanda-
asi
tanda
tanda infeksi
jam diharapkan
tanda
perfusi
infeksi
si
membaik.
pada area
pendarahan
Kriteria hasil:
sekitar
dan
umbilical
menentukan
perifer
1. Denyut nadi
2. Monitor
2. Mengidenfika adanya untuk
pemberian
perifer
adanya
tindakan
membaik
pendaraha
selanjutnya
2. Penyebu
n
han luka
3. Untuk
3. Monitor
membaik
meminimalisir
adanya
kejadian yang
tanda
tidak
kulit
tanda
dinginkan
pucat
selang
menurun
terlepas
3. Warna
4. Edema
4. Identifikas
mengidenfikas i
adanya
perifer
i
menurun
bekuan
akibat bekuan
darah dan
darah
gelembun
gelembung
5. Pengisia n kapiler 17
adanya
4. Untuk
sumbatan atau
membaik 6. Akral
g udara Terapeutik
membaik
Terapeutik
1. Pertahank
7. Turgor kulit membaik
udara 1. Menjaga
an prinsip
kebersihan
aseptik
dan tetap steril
2. Pertahank an
posisi
2.
Memberikan keamanan dan
bayi
kenyaman
terlentang
pasien
bilas
Edukasi
kateter
1. Memberikan
dengan
informasi
cairan
kepada
heparin
untuk
Edukasi
tetap
menjaga
1. Ajarkan ibu
ibu
cara
merawat selang umbilical 2. Anjurkan
dan
merawat selang umbilical 2. Untuk mencegah iritasi
dan
ibu
infeksi
pada
memperta
tali pusar
hankan area umbilical tetap kering dan 3
(0019)Defis
Setelah
bersih Manajemen
Manajemen nutrisi
it Nutrisi
dilakukan
nutrisi
Observasi :
intervensi
Observasi :
keperawatan
1. Identifikasi 18
1. Mengetahui kekurangan nutrisi
selama .. x .. jam status nutrisi
klien
2. A g a r
dapat
maka status
2. Identifikasi
nutrisi membaik
makanan yang
dilakukan
dengan kriteria
disukai
intervensi
hasil :
3. Monitor berat
1. Porsi makan
badan
yang dihabiskan
4. Monitor asupan
meningkat
makanan
2. Perasaan
Terapeutik :
cepat kenyang
1. Lakukan oral
kalori
menurun
hygiene
bila berat badan
3. Nyeri
2. Sajikan
kurang
abdomen
makanan secara
normal.
menurun
menarik dan suhu
4. Sariawan
sesuai
ketidakseimbang
menurun
3. Berikan
an
5. Berat badan
makanan tinggi
nutrisi.
membaik
serat
Terapeutik :
4. Berikan
1. Membantu
d a l a m pemberian makanan
pada
klien
3. Membantu dalam identifikasi malnutrisi protein khusunya dari
4. Mengidentifikasi kebutuhan
makanan TKTP
mencegahpenum
Edukasi
pukan plak dan
1. Ajarjan diet
mencegah
yang
lengketnya
diprogramkan
bakteri
yang
2. Anjurkan posisi
terbentuk
pada
duduk
gigi
Kolaborasi
masalah
1. Kolaborasi
kesehatan rongga
dengan gizi untuk
mulut.
menentukan
mencegah utama
2. Membantu dalam
jumlah kalori
merangsang
yang dibutuhkan
indra penelihatan
19
sehingga menimbulkan selera
yang
berkaitan dengan cita rasa. 3. Untuk
mecegah
konstipasi
dan
menjaga kesehatan pencernaan. 4. Memenuhi kebutuhan energy
dan
protein
yang
meningkat, mencegah
dan
mengurangi kerusakan jaringan dan
tubuh
menambah
berat
badan
hingga mencapai berat
badan
normal Edukasi : 1. Untuk mencapai atau menjaga berat
badan
yang terkontrol. 2. Menganjurka
20
n posisi yang nyaman Kolaborasi : 1. Membantu dalam membuat rencana
diet
untuk memenuhi kebutuhan individual. 4
D.0106
Setelah
Perawatan
Perawatan
Ganggua
dilakukan
Perkembangan
Perkembangan
n tumbuh
intervensi
Observasi
Observasi
kembang
keperawatan
1. Indetifikas
1. Mengetahui
selama 3x24jam
i
sejauh
diharapkan
pencapaia
pencapaian
status
n
tugas
perkembangan
perkemba
perkembangan
membaik.
ngan anak
pada anak
Kriteria hasil:
tugas
2. Indentifika
1. Keterampil
si
isyarat
mana
2. Mengetahui isyarat prilaku
a/prilaku
perilaku
dan
sesuai usia
dan
yang
meningkat
fisilogi
ditunjukkan
yang
bayi
2. Kemampua n
ditunjukka
melakukan
n bayi.
perawatan diri
Terapeutik 1.
meningkat 3. Respon 21
fisiologi
Terapeutik 1. Memberikan rasa
tenang
Berikan
dan
sentuhan
membangun
yang
komunikasi
social
bersifat
meningkat
gentle
4. Kontak mata maningkat
2.
5. Regresif menurun 6. Pola
3.
tidur
2. Mengurangi dan
4.
yang
ragu
dirasakan
Minimalkan
pasien,
nyeri
meningkatkan
Minimalkan
kualitas hidup
6.
lingkungan
Pertahankan
yang nyaman
lingkungan
bagi pasien 4. Menciptakan
mendukung
lingkungan
perkembang
senyaman
an optimal
mungkin
Motivasi
untuk
anak
menambah
berinteraksi
dan
dengan anak
mendukung
lain
perkembangan
Sediakan
optimal
aktivitas
7.
5. Melatih anak
yang
berinteraksi
memotivasi
dan
anak
bersosialisasi
berinteraksi
6. Melatih serta
dengan anak
memotivasi
lain
anak
Dukung
berinteraksi
anak
dengan
mengekspre
lain
sikan
22
3. Membuat
ruangan
yang
5.
nyeri
tidak ragu-
kebisingan
membaik
rasa
diri
anak
7. Memberikan
8.
melalui
pujian
penghargaa
penghargaan
n
untuk
positif/umpa
dapat
n balik atas
mengekspresi
usahanya
kan diri atas
Pertahankan
usahanya
kenyamanan anak 9.
lebih
8. Agar
anak
lebih nyaman
Fasilitasi
9. Untuk
anak
memotifasi
melatih
anak
ketrampilan
mandiri dalam
pemenuhan
melakukan
kebutuhan
katifitasnya
secara
sendiri
mandiri
1. Agar
Makan, sikat
lebih
Edukasi
(mis.
orang
tua gigi,
atau
pengasuh
cuci tangan,
lebih
memakai
memahami
baju)
tentang
Edukasi
milestone atau
1. Jelaskan
serangakaian
orang dan
tua
masa tumbuh
atau
kembang yang
pengasuh
sangat penting
tentang
bagi anak.
milestone
23
atau
2. Membangun
perkembang
komunikasi
an anak dan
dengan
anak
perilaku
agar
anak
dekat
2. Anjurkan orang
3. tua
lebih
Sikap asertif akan membuat
berinteraksi
seseorang
dengan
mampu
anaknya
mencapai win-
3. Ajarkan
win
solution
anak teknik
saat
anak
asertif
menghadapi
Kolaborasi
masalah
1. Rujuk
dengan
untuk
temannya
konseling, jika perlu
5
D.
0005 Setelah
Manajemen
Manajemen
Pola Napas dilakukan
Jalan Napas
Napas
Tidak
intervensi
Observasi
Obsevasi
Efektif
keperawatan selama
1. Monitor
3x 24
pola napas
jam diharapkan
Jalan
1. Mengetahui frekuensi,
2. Monitor
kedalaman
bunyi
usaha napas
membaik.
napas
2. Mengetahui
Kriteria hasil:
tambahan
adanya
(misalnya
gurgling,
gurgling,
mengi,
mengi,
wheezing,
pola
napas
1. Kapasita s
vital
meninga 24
kat
wheezing,
2. Tekanan
ronkhi
inspirasi
kering)
meningk
3. Monitor
at
spuntum
3. Dispnea
(jumalah,
menurun
warna,
4. Menggu
aroma)
nakan
Terapeutik
otot
1. Pertahank
ronkhi kering 3. Menentukan jumlah, warna, aroma
dari
spuntum. Terapeutik 1. Untuk menjamin jalan masuknya
bantu
an
udara ke paru
napas
kepatenan
secara normal
menurun
jalan
sehingga
napas
menjamin
dengan
kecukupan
head-tilt
oksigenase
dan chin-
tubuh.
5. Frekuens i
napas
membaik 6. Kedalam an dada
tilt
membaik
2. Posisikan
7. Ekskursi
2. Memberikan kenyamana
semi-
dan keamanan
dada
Fowler
pasien
menurun
atau Fowler 3. Berikan
sirkulasi pada pembuluh
minuman
darah,
hangat
membuat otot-
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 5. Lakukan penghisap
25
3. Memperlancar
otot
tubuh
menjadi rileks. 4. Membantu membersihkan secret bonkus,
dan
an
lendir
kurang dari
mencegah penumpukan
15
secret,
serta
detik
dapat bernapas
6. Lakukan
dengan bebas
hiperoksig
dan
enasi
mendapatkan
sebelum
oksigen yang
penghisap
cukup
an
tubuh
5. Memberishkan
endotrake
jalan
al
dan memenuhi
Edukasi
napas
kebutuhan
1. Anjurkan
oksigenasi
asupan
6. Mempertahan
cairan
kan
2000
oksigen
ml/hari,
setaleh
jika tidak
dilakukan
kontraindi
suction
kasi
dengan
2. Ajarkan
saturasi
cara
pemberian
Teknik
oksigenasi
batuk
konsentrasi
efektif
tinggi
Kolaborasi 1. Kolaboras
bertujuan menghindari
i
hipoksemi
pemberian
akibat suction
bronkodila Edukasi tor, ekspektora
26
1. Meningkatkan masuk cairan
n,
Minmal 2000
mukolitik,
ml/hari
jika perlu
2. Melatih
otot-
otot pernafasan agar
dapat
melakukan fungsi dengan baik Kolaborasi 1. Meredakan gejala penyakit obstritif kronis
27
paru
4. Implementasi Keperawatan Implementasi
keperawatan
adalah pelaksanaan dari perencanaan
keperawatan yang telah dibuat untuk mencapai hasil yang efektif. Tindakan keperawatan mencakup tindakan mandiri (independen) dan tindakan kolaborasi. Tindakan mandiri (independen) adalah aktivitas perawat yang didasarkan pada kesimpulan atau keputusan sendiri dan bukann merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain. Tindakan kolaborasi adalah tindakan yang didasarkan hasil keputusan bersama, seperti dokter dan petugas kesehatan lain. 5. Evaluasi Keperawatan Evaluasi keperawatan adalah tahap terakhir dari proses keperawatan. Evaluasi keperawatan ialah evaluasi yang dicatat disesuaikan dengan setiap diagnosis keperawatan. Evaluasi keperawatan terdiri dari dua tingkat yaitu evaluasi sumatif dan evaluasi formatif. Evaluasi sumatif yaitu evaluasi respons (jangka panjang) terhadap tujuan, dengan kata lain, bagaimana penilaian terhadap perkembangan kemajuan ke arah tujuan atau hasil akhir yang diharapkan. Evaluasi formatif atau disebut juga dengan evaluasi proses, yaitu evaluasi terhadap respon yang segera timbul setelah intervensi keperawatan di lakukan. Format evaluasi yang digunakan adalah SOAP. S (Subjective) yaitu pernyataan atau keluhan dari pasien, O (Objective) yaitu data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga, A (Analisys) yaitu kesimpulan dari objektif dan subjektif, P (Planning) yaitu rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis (Dinarti, Aryani, Nurhaeni, Chairani, & Tutiany, 2013).
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN By. J DENGAN PATENT DUCTUS ARTERIOSUS (PDA) DI RUANG DURIAN RSUD KLUNGKUNG PADA TANGGAL 2 OKTOBER 2020 A. PENGKAJIAN A. Identitas 1.
Pasien : a. Nama
: By. J
b. Anak yang ke
: Kedua
a. Tanggal lahir/usia
2.
: Selat, 30-06- 2020/ 3 bulan 2 hari
c. Jenis kelamin
: Laki - laki
d. Agama
: Hindu
Orang Tua: a. Ayah 1) Nama
: Tn. C (ayah kandung)
2) Usia
: 40 tahun
3) Pekerjaan
: Pegawai swasta
4) Pendidikan
: Diploma III
5) Agama
: Hindu
6) Alamat
: Selat, Klungkung
b. Ibu 1) Nama
: Ny. D (Ibu kandung)
2) Usia
: 39 tahun
3) Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
4) Pendidikan
: Sarjana
5) Agama
: Hindu
6) Alamat
: Selat, Klungkung
29
B. Genogram
Keterangan : = Laki-laki = Perempuan = Kawin = Hubungan dengan keluarga = Tinggal satu rumah = Pasien yang diidentifikasi = Laki – laki meninggal = Perempuan meninggal Deskripsi genogram : An. J
usia 3 bulan 2 hari merupakan anak ketiga dari
pasangan Tn. C yang usianya 40 tahun anak ketiga dari empat bersaudara dan Ny. D berusia 39 tahun anak kedua dari tiga bersaudara. By. Jtinggal bersama kedua orang tuanya dan saudaranya. Keluarga By. J tidak memiliki riwayat penyakit keturunan mereka tinggal bersama di Jl. Raya Besakih, No 9x Klungkung
30
C. Alasan Dirawat 1.
Keluhan utama Ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas batuk – batuk dan rewel sejak tiga hari yang lalu
2.
Riwayat Penyakit Ibu pasien mengatakan anaknya kurang lebih tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien batuk – batuk, sesak nafas, nafsu makan yaitu minum ASI dan susu formula berkurang dan mempunyai riwayat penyakit jantung bawaan sejak lahir, pasien sebelumnya dibawa ke puskesmas oleh keluarganya dan sempat dirawat inap selama satu hari, kemudian dirujuk ke Rumah Sakit karena Puskesmas tidak lengkap untuk pengobatan jantung.
D. Riwayat Anak (0-6 Tahun) 1. Perawatan dalam masa kandungan a. Dilakukan pemeriksaan kehamilan/tidak : Ya b. Berapa kali
: Satu kali
c. Kapan
: Setiap bulan
d. Tempat di
: Bidan
e. Kesan pemeriksaan tentang kehamilan : Normal f. Obat-obat yang telah diminum : Vitamin (As. Folat, Kalsium) g. Imunisasi
: Lengkap
h. Pemeriksaan lain
: Tidak ada
i. Penyakit yang diderita ibu : Tidak ada j. Penyakit dalam keluarga
: Tidak ada
2. Perawatan pada waktu kelahiran Umur kehamilan 37 minggu dilahirkan di klinik bidan a. Ditolong oleh: Bidan b. Berlangsungnya kelahiran (biasa/susah/dengan tindakan): caesar c. Lamanya proses persalinan: 3 jam d. Keadaan bayi setelah lahir: BB lahir
:2,4 kg
31
PBL
: 44 cm
LK/LD
: 35,1 cm/32 cm
E. Kebutuhan Bio-Psiko, Sosial, Spiritual dalam Kehidupan Sehari-hari 1.
Bernapas Pasien mengalami sesak nafas dengan suara napas ronkhi pola nafas abnormal (bradipnea).
2.
Makan dan Minum Keadaan sebelum sakit: Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya minum ASI setiap dua jam sekali dan bila mengatuk serta diselingi minum susu formal jika ditinggal pergi. Keadaan saat sakit: Ibu pasien mengatakan pasien nafsu makan menurun, minum ASI setiap dua jam sekali hanya sebentar dan tidak mau diberikan susu formula
3.
Eleminasi BAB/BAK Ibu pasien mengatakan, pasien BAB satu kali sehari.
4.
Aktivitas Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya tidak rewel dan lebih banyak tidur ketika habis minum ASI. Setelah sakit ibu pasien mengatakan anaknya rewel dan sudah ditidurkan.
5.
Rekreasi Ibu pasien mengatakan, tidak pernah mengajak anaknya keluar rumah karena masih kecil.
6.
Istirahat tidur Ibu pasien mengatakan pasien akan tertidur sehabis minum ASI pada siang maupun malam hari, pasien tidur malam pukul 08.00 WITA dan terbangun sebentar untuk minum ASI kemudian tertidur lagi dan bangun pagi pukul 07.00 WITA. Tetapi semenjak sakit ibu pasien mengatakan pasien sering terbangun dimalam hari dan susah untuk tidur kembali.
7.
Kebersihan diri
32
Ibu pasien mengatakan pasien mandi dua kali sehari pagi dan sore hari. 8.
Pengaturan Suhu tubuh Suhu tubuh pasien normal S : 37,4 0C
9.
Rasa nyaman Ibu pasien mengatakan pasien rewel karena sesak nafas
10.
Rasa aman
Pasien menangis ketika dilakukan pemeriksaan oleh tenaga kesehatan. 11.
Belajar
Ibu pasien mengatakan, belum bisa belajar secara efektif karena masih bayi. 12.
Prestasi Ibu pasien mengatakan pasien terkadang menoleh ketika diberikan rangsangan
13.
Hubungan Interaksi sosial
Hubungan sosial pasien dengan orang tuanya sangat baik, dan pasien paling sering dengan ibunya. 14.
Melaksanakan Ibadah
Pasien belum mampu melakukan ibadah karena masih bayi. A. Pengawasan Kesehatan Bila sehat diawasi di tidak/ya : Ya di puskemas/dokter Bila sakit minta pertolongan kepada : Puskesmas Kunjungan ke posyandu
: Ibu megatakan anaknya rajin ia ajak ke
posyandu Pengawasan anak dirumah : Ibu mengatakan anaknya selalu diawasi Imunisasi (1-5 tahun) No
Jenis
Waktu
Frekuensi Reaksi setelah Tempat
. 1.
imunisasi BCG
pemberian Usia 2 bulan Usia 2 bulan,
(kali) 1
pemberian -
pemberian Puskesmas
4 bulan,
1
-
Puskesmas
2.
DPT (I,II,III)
6 bulan
33
3.
Lahir, usia 2
Polio (I,II,III,IV)
4.
Campak
5.
Hepatitis
bulan, 4 bulan, 1
-
Puskesmas
dan 6 bulan Usia 9 bulan Lahir,
-
-
Puskesmas
1
-
Puskesmas
usia 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan
B. Penyakit yang pernah diderita No Jenis
1.
Akut/Kronis/
Umur
Lamany
pertolongan
Penyakit
Menular/Tida
saat sakit
a
Gagal
k Akut
0 bulan
18 hari
Di RS
Tidak
2 bulan
6 hari
Di RS
jantung 2.
bawaan Sesak napas, batuk
C. Kesehatan Lingkungan Ibu mengatakan lingkungan disekitar rumahnya sehat dan nampak bersih serta jauh dari polusi karena rumah pasien jauh dari jalan raya. D. Perkembangan Anak (0-6 Tahun) (Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial) Pada saat ini An. D berusia 3 bulan 2 hari sehingga KPSP yang digunakan yaitu KPSP pada anak usia 3 bulan.
34
Kesimpulan hasil KPSP By. J yaitu terdapat 5 jawaban ”Ya” sehingga perkembangan
anak
sesuai
35
dengan
tahap
kemungkinan
ada
penyimpangan (P) maka perlu dirujuk ke Rumah Sakit dengan menuliskan jenis dan jumlah penyimpangan perkembangan (gerak kasa, gerak halus, bicara & bahasa, sosialisasi dan kemandirian) E. Pemeriksaan Fisik 1. Kesan umum Kebersihan : Anak tampak bersih Pergerakan : Lemah Penampilan/postur/bentuk tubuh : Tegak Status gizi: Baik 2. Warna kulit
: Sawo matang
3. Suara waktu menangis
: Keras dan pendek
4. Tonus otot
: 5/5/4/4
5. Turgor kulit
: Menurun
6. Udema
: Ada pada tungkai
7. Kepala
: Bentuk mesochepal, penyebaran rambut
tidak merata, wajar afek datar 8. Mata
: bentuk mata normal, pergerakan mata
normal, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak iketrik. 9.
Hidung
: Bentuk normal, secret tidak ada, gerakan
cuping hidung ada, kelainan tidak ada. 10. Telinga
:
Bentuk
normal,
keadaan
bersih,
pendengaran normal, serumen tidak ada, kelainan tidak ada. 11. Mulut
: Mulut bersih, mukosa bibir pucat
12. Leher
: Bentuk normal, pembesaran kelenjar
tyroid tidak ada. 13. Paru - Paru
:
Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi, betuk pigeon chest, otot bantu napas saat inspirasi Perkusi : Sonor Palpasi : Fremitus vocal raba kanan dan kiri sulit dievaluasi Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi 14. Jantung
:
36
Inspeksi : Icterus Cordis tidak Nampak, hipertropi ventrikel kiri, sianosis Palpasi : Icterus Cordis tidak teraba, thrill di apex Perkusi : Batas jantung sulit dievaluasi Auskultasi : Bunyi jantung I – II intensitas normal, regular, terdapat bising sistolik di grade III/VI para mediana II linea para steralis sinistra 15. Persyarafan
: Otot muka tegang dan menagis
16. Abdomen
: Bentuk simetris
17. Ekstremitas
:
Atas : terpasang infus pada ekstremitas kanan, ADL terbatas, tidak edema, tidak ada laserasi. Bawah : ada edema, tidak ada varises 18. Genetalia
: Kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan
tidak ada. 19. Anus
:
Bentuk
normal,
kebersihan
cukup,
haemoroid tidak ada. 20. Antropometri (ukuran pertumbuhan) 1.
BB = 5,5 kg
2. TB = 57 cm 3. Lingkar kepala = 43cm 4. Lingkar dada = 50cm 5. Lingkar lengan = 13 cm 21. Gejala cardinal: a. Suhu
: 37,4oC
b. Nadi
: 115 x / menit
c. Respirasi
: 42 x / menit
d. Tekanan darah
: 110/76 mmHg
F. Pemeriksaan Penunjang dan Therapi 1. Pemeriksaan Laboratorium, tanggal 2 Oktober 2020 No Jenis Pemeriksaan 1 Hemoglobin 2 Leukosit
Hasil 11,2 g/dl 11,7 103/µL
Normal L: 14-17, P: 12-16 5,5-17,0
37
Satuan g/dl /µL
3 4
Hematokrit Albumin
33 % 3,2 g/dl
35-43 3,8 – 5,4
% g/dl
2. Hasil Rongen, tanggl 2 Oktober 2020 1.
Pulmo : a. Tampak terselubung dengan air b. Sinus costophrenicus kanan kiri anterior posterior tumpul c. Restrostrenal dan retrocardio space sebagian tertutup perselubungan
2.
Cor : Membesar Cardiothoracic Ratio > 50% Kesan : a. Cardiothoracic Ratio (CTR)>50% b. Pneumonia c. Efusi pleura 3. Therapy : 1. Nasal Kanul + O2 2 L/menit 2. Pemasangan NGT 3. Injeksi Ampicilin (IV) 4. Injeksi chloramfenikol (IV) 5. Furosemide 6. Asam folat 7. Vitamin A kapsul merah 8. Digoxin 9. Aldactone 10. Nebulizer NaCl 0.9% 5 cc + atrovent 1 tetes/8 jam G. Hasil Observasi 1. Interaksi anak dengan orang tua
: Sangat baik
2. Bentuk/arah komunikasi
: Terjadi 1 arah
3. Ambivalensi/kontradiksi perilaku : Tidak terdapat kontraindikasi pada perilaku anak 4. Rasa aman anak : Anak terlihat aman digendong ibunya
I.
ANALISA DATA
38
TGL/JAM
DATA FOKUS
INTERPRETASI/PENYEBA B
2 Oktober 2020
Ds :-
Ibu pasien mengatakan
Jam 15:00
anaknya sesak nafas batuk – batuk
Penyakit jantung bawaan dari orang tua, kelainan kromosom (sindrom down)
MASALAH
Pola Napas Tidak Efektif
dan rewel sejak tiga hari yang lalu. i.
Faktor genetik
Dispnea
Do : - Pasien tampak lemah, pola napas abnormal, tekanan inspirasi menurun.
Kelainan ductus arteriosus
Darah dr Aorta melalui PDA (bertekanan )
S : 37,4 0C N : 115 x/menit Respirasi : 42 x/menit
Shunting / pirau kiri ke kanan (dr aorta ke a.pulmonalis)
Shunting / pirau kanan ke kiri (dr a.pulmonalis ke aorta)
Percampuran darah yg teroksigenasi dg darah yg blm teroksigenasi (Sindrome Eisenmenger)
O2 dalam darah ke sirkulasi sistematik menurun
perfusi O2 ke sel menurun
kompensasi O2 dengan napas
39
Gangguan
cepat
Takipnea
Pola Napas Tidak Efktif
2 Oktober 2020 Jam : 15:00
Ds : ibu pasien mengatakan anaknya menjadi rewel dan susah ditidurkan setelah sakit.
Penyakit jantung bawaan dari orang tua, kelainan kromosom (sindrom down)
Do : pasien tampak lesu, nafsu makan menurun, tidak mampu melakukan keterampilan atau prilaku khas sesuai usia, pola tdur tergangu.
Faktor genetik
S : 37,40C
Pencampuran darah yang teroksigenas dengan darah yang belum teroksigenasi (Sindrome Eisenmenger)
N : 115 x/menit Respirasi : 42 x/menit
O2 dalam darah ke sirkulasi sistematik menurun
perfusi O2 ke sel menurun
kompensasi O2 dengan napas cepat
Takipnea
40
Tumbuh Kembang
Sesak napas
Sulit minum dan makan
BB dan TB menurun
Gangguan Tumbuh Kembang
41
II. No
1
2
Tanggal Muncul
2 Oktober 2020
2 Oktober 2020
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS Diagnosa Keperawatan
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi dibuktikan dengan dyspnea, penggunaan otot bantu pernafasan, pola nafas abnormal (bradipnea)
Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan efek ketidakmampuan fisik dibuktikan dengan tidak mampu melakukan keterampilan atau perilaku khas sesuai usia, nafsu makan menurun, lesu, pola tidur terganggu
Tanggal Teratasi
5/10/2020
5/10/2020
TTD
III. No
1
Tanggal
2/10/ 2020
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi dibuktikan dengan dyspnea, penggunaan otot bantu pernafasan, pola nafas abnormal (bradipnea)
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
dilakukan Manajemen
Manajemen
keperawatan Jalan Napas
Jalan Napas
Setelah intervensi selama
3x
diharapkan
24 pola
jam napas
membaik.
Observasi
Obsevasi
1.
1. Mengetahu
Kriteria hasil: 1. Kapasitas
vital
2.
meningakat 2. Tekanan inspirasi meningkat
Monitor pola
i
napas
frekuensi,
Monitor
kedalaman
bunyi
usaha
napas
napas
tambahan
2. Mengetahu
3. Dispnea menurun
(misalnya
i
4. Menggunakan
gurgling,
gurgling,
otot bantu napas
mengi,
mengi,
menurun
wheezing,
wheezing,
ronkhi
ronkhi
kering)
kering
5. Frekuensi
napas
membaik 6. Kedalaman
dada
3.
membaik 7. Ekskursi
dada
menurun
Monitor
adanya
3. Menentuka
spuntum
n
(jumalah,
warna,
warna,
aroma dari
aroma)
spuntum.
jumlah,
Terapeutik
Terapeutik
1.
1. Untuk
Pertahank an
menjamin
kepatenan
jalan
jalan
masuknya
Nama/Ttd
2.
napas
udara
dengan
paru secara
head-tilt
normal
dan chin-
sehingga
tilt
menjamin
Posisikan
kecukupan
semi-
oksigenase
Fowler
tubuh.
atau 3.
4.
2. Memberika
Fowler
n
Berikan
kenyamana
minuman
dan
hangat
keamanan
Lakukan
pasien
fisioterapi
5.
car
perlu
sirkulasi
Lakukan
pada
penghisap
pembuluh
an lendir
darah,
kurang
membuat 15
44
otot-otot
detik
tubuh
Lakukan
menjadi
hiperoksi
rileks.
genasi
7.
3. Memperlan
dada, jika
dari 6.
ke
4. Membantu
sebelum
membersih
penghisap
kan secret
an
dan
endotrake
bonkus,
al
mencegah
Edukasi
penumpuka
8.
9.
Anjurkan
n
asupan
serta dapat
cairan
bernapas
2000
dengan
ml/hari,
bebas dan
jika tidak
tubuh
kontraind
mendapatk
ikasi
an oksigen
Ajarkan
yang cukup
Teknik
secret,
5. Memberish
batuk
kan
efektif
napas dan
Kolaborasi 1.Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,jika perlu
jalan
memenuhi kebutuhan oksigenasi 6. Mempertah ankan saturasi oksigen setaleh dilakukan suction dengan cara pemberian oksigenasi konsentrasi tinggi bertujuan menghinda ri hipoksemi
45
akibat suction Edukasi 1.
Meningka tkan masuk cairan Minmal 2000 ml/hari
2.
Melatih otot-otot pernafasa n
agar
dapat melakuka n
fungsi
dengan baik Kolaborasi 1
Meredakan
gejala penyakit obstritif
paru
kronis
Setelah intervensi
dilakukan
Perawatan
keperawatan
Perawatan
46
2
2/10/ 2020
Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan efek ketidakmamp uan fisik dibuktikan dengan tidak mampu melakukan keterampilan atau perilaku khas sesuai usia, nafsu makan menurun, lesu, pola tidur terganggu
selama
3x24jam Perawatan
Perkem
status Perkem
bangan
diharapkan
perkembangan membaik.
1. Keterampila/prila sesuai
1. Indetifikasi
usia
meningkat 2. Kemampuan melakukan perawatan
diri
4. Kontak
mata
maningkat 5. Regresif menurun 6. Pola tidur membaik
pencapaian
perkemban
tugas
gan anak
perkemban
isyarat
pada
anak 2. Mengetahu i
yang
prilaku dan
ditunjukka
fisiologi
n bayi.
yang
1. Berikan sentuhan yang
isyarat
ditunjukka n bayi Terapeutik 1. Memberika
bersifat
n
gentle dan
tenang dan
tidak ragu-
membangu
ragu
n
2. Minimalka n nyeri 3. Minimalka
47
gan
dan fisilogi
Terapeutik
4.
sejauh
tugas
perilaku
meningkat
i
mana
si
social
1. Mengetahu
pencapaian
2. Indentifika
meningkat 3. Respon
Observasi
Observasi
Kriteria hasil:
ku
bangan
rasa
komunikasi 2. Mengurang i rasa nyeri
n
yang
kebisingan
dirasakan
ruangan
pasien,
Pertahan
meningkat
kan
kan
lingkung
kualitas
an yang
hidup
menduku 3. Membuat
5.
6.
ng
lingkungan
perkemb
yang
angan
nyaman bagi
optimal
pasien
Motivasi
4. Menciptakan
anak
lingkungan
berintera
senyaman
ksi
mungkin
dengan
untuk
anak lain
menambah
Sediakan
dan
aktivitas
mendukung
yang
perkembang
memotiv
an optimal
asi anak 5. Melatih anak
7.
berintera
berinteraksi
ksi
dan
dengan
bersosialisas
anak lain
i
Dukung
6. Melatih serta
anak
memotivasi
mengeks
anak
presikan
berinteraksi
diri
dengan anak
melalui
lain
pengharg 7. Memberikan
48
aan
pujian
atau
positif/u
penghargaan
8.
mpan
untuk
balik
dapat
atas
mengekspres
usahanya
ikan diri atas
Pertahan
usahanya
kan
9.
8. Agar
kenyama
lebih
nan anak
nyaman
Fasilitasi
lebih
anak
9. Untuk
anak
memotifasi
melatih
anak
ketrampi
mandiri
lan
dalam
pemenuh
melakukan
an
katifitasnya
kebutuha
sendiri
lebih
n secara Edukasi mandiri (mis. Makan, sikat gigi, cuci tangan, memakai baju) Edukasi 1. Jelaskan orang tua dan atau pengasuh tentang milestone
49
1. Agar orang tua
atau
pengasuh lebih memahami tentang milestone atau serangakai an
masa
tumbuh kembang yang sangat penting
perkemba ngan
2. Membangu
anak dan
n
perilaku
komunikasi
anak
dengan
2. Anjurkan orang tua berintera ksi dengan anaknya 3. Ajarkan anak teknik asertif Kolaborasi 1. Rujuk untuk konseling, jika perlu
50
bagi anak.
anak
agar
lebih dekat 1.
IV. No 1
IMPLEMENTASI
Tanggal
Nomor Diagnosa
Jam
Implementasi
Evaluasi
2
1
15.00
Memonitor pola napas pasien
DS : Ibu pasien mengatakan pasien sesak nafas, batuk-batuk, dan rewel sejak ± 3 hari sebelum MRS
/10/ 2020
DO : tampak retraksi dada pada pasien saat bernapas, dispnea (+), RR=42x/mnt, SaO2=99%, terpasang selang O2 nasal kanul, N=115x/mnt
2
15.05
Mengidentifikasi pencapaian tugas perkembangan anak
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya masih belum mampu menggerakkan kepalanya kekanan dan kekiri, belum mampu merespon senyum ibunya, belum mampu mengangkat kepalanya dengan tegak saat tengkurap, dan belum mampu tertawa saat digelitik atau diraba DO : Pasien tampak lemah, setelah diobservasi dengan kpsp terdapat 5 jawaban tidak sesuai penjelasan ibu pasien
1
15.10
Memonitor tambahan
bunyi
napas
DS : Ibu pasien mengatakan pasien sesak nafas DO : terdapat bunyi nafas
51
Nama/TT D
tambahan ronchi (+)
1
15.15
Memonitor sputum (jumlah, DS : Ibu pasien warna, aroma) mengatakan pasien batukbatuk , dahak tidak mau keluar, sejak ± 3 hari sebelum MRS DO : secret (-)
1
15.20
Memberikan posisi semifowler pada pasien
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya merasa lebih baik saat bernapas ketika posisi setengah duduk DO : pernafasan pasien tampak lebih baik dari sebelumnya saat posisi tidur
1
15.25
Memberi anjuran kepada orangtua pasien untuk memberikan minuman hangat kepada pasien
DS : Ibu pasien mengatakan paham dengan anjuran perawat dan akan menyiapkan ASI yang hangat untuk anaknya DO : pasien tampak meminum ASIyg hangat dalam dot ±30 ml
2
15.30
Mengidentifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang ditunjukkan bayi
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya hanya bisa menangis saat lapar atau tidak nyaman, anaknya jadi lebih sering tidur saat dirumah sakit DO : Pasien tampak
52
menangis saat digendong ibunya
2
16.00
Meminimalkan kebisingan ruangan
DS : Ibu klien mengatakan anaknya tenang saat tertidur dan ruangan terasa nyaman DO : Pasien tampak tertidur tenang, ruangan tampak sepi karena pengunjung dibatasi
2
16.30
Mempertahankan lingkungan yang mendukung perkembangan optimal
DS : Ibu pasien mengatakan akan menjaga lingkungan anaknya agar tetap nyaman DO : Pasien tampak tidur di pangkuan ibunya
2
17.00
Mempertahankan kenyamanan anak
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya sering merasa tidak nyaman dan seringmenangis DO : Pasien tampak menangis, saat menangis wajah pasien kebiruan
2
17.30
Menjelaskan kepada orang tua tentang milestone perkembangan anak dan perilaku anak
DS : Ibu pasien mengatakan akan mengawasi perkembangan anaknya DO : Ibu pasien tampak koperatif saat mendengarkan perawat
53
1
18.00
Melakukan kolaborasi pemberian bronkodilator , melakukan nebulizer NaCL 0.9% 4 cc + ventolin 0,8ml
DS : ibu pasien mengatakan setuju dengan tindakan yang akan diberikan kepada pasien yaitu memberi uap yang sudah ada obat di dalamnya untuk mengurangi sesak nafas pada pasien DO : pasien tampak gelisah dan menangis saat dilakukan tindakan nebulizer, SaO2=99%, RR= 38x/menit, N=112x/mnt
2
18.30
Menganjurkan orang tua agar berinteraksi dengan anaknya
DS : Ibu pasien mengatakan sulit berinteraksi karena anaknya lebih banyak tidur DO : Pasien tampak lebih sering tidur saat dirumah sakit
2
3 /10/ 2020
1
02.00
DS : Ibu pasien Melakukan kolaborasi mengatakan anaknya pemberian bronkodilator , masih sesak melakukan nebulizer NaCL DO : pasien tampak 0.9% 4 cc + ventolin 0,8ml gelisah dan menangis saat dilakukan tindakan nebulizer, SaO2=98%, RR= 41 x/menit, N=110x/mnt
54
1
06.00
Memonitor pola nafas pasien
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak DO : RR=40x/mnt, SaO2 = 99%, retraksi dada (+) Pasien tampak gelisah
2
09.00
Mengidentifikasi pencapaian tugas perkembangan anak
DS : Ibu Klien mengatakan anaknya sudah mulai mampu menggerakkan kepalanya secara pelan-pelan dan sudah mulai tersenyum saat ibunya tersenyum DO : Klien tampak menggerakkan kepalanya kekiri dan kekanan, pasien nampak tersenyum saat melihat ibunya
1
2
10.00
12.00
DS : ibu pasien Melakukan kolaborasi mengatakan anaknya pemberian bronkodilator , masih sesak melakukan nebulizer NaCL DO : pasien tampak 0.9% 4 cc + ventolin 0,8ml tertidur tetapi sedikit merengek saat dilakukan tindakan nebulizer, SaO2=99%, RR= 38x/menit, N=109x/mnt
Meminimalkan kebisingan ruangan
DS : Ibu Klien mengatakan anaknya baru saja tertidur DO : Klien tampak tertidur tenang, ruangan tampak sepi
55
2
14.00
Mengidentifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang ditunjukkan bayi
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya lebih banyak tertidur, ibu pasien mengatakan anaknya akan menangis saat lapar atau tidak nyaman DO : Pasien tampak sedang digendong ibunya sambil diberi ASI
1
15.00
Melakukan fisioterapi dada Clapping pada pasien (menepuk-nepuk rongga dada bayi dengan 3 jari tangan)
DS : Ibu pasien mengatakan setuju untuk tindakan yang akan dilakukan clapping pada anaknya DO : pasien tampak tenang di lakukan clapping, batuk (+), secret (+)
2
16.00
Mempertahankan kenyamanan anak
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya lebih nyaman tidur saat digendong ibunya DO : Pasien tampak tidur di pangkuan ibunya
1
16.15
Memonitor sputum (jumlah, DS : Ibu pasien mengatakan anaknya warna, aroma) masih batuk-batuk, keluar lendir di mulutnya banyak DO : tampak pengeluaran secret berlebih dari mulut pasien , warna putih,
56
tidak berbau
2
16.30
Menjelaskan kepada orang tua tentang milestone perkembangan anak dan perilaku anak
DS : Ibu pasien mengatakan masih susah untuk memantau perkembangan anaknya karena lebih sering tidur DO : Pasien tampak tertidur
2
17.00
Menganjurkan orang tua agar berinteraksi dengan anaknya
DS : Ibu pasien mengatakan sedang berusaha berinteraksi dan bermain dengan anaknya saat tidak tidur DO : Pasien tampak tidak tidur dan sedang digendong ibunya
1
18.00
Melakukan kolaborasi DS : ibu pasien pemberian bronkodilator , mengatakan anaknya melakukan nebulizer NaCL masih sesak 0.9% 4 cc + ventolin 0,8ml DO : pasien tampak menangis saat dilakukan tindakan nebulizer, SaO2=97%, RR= 40x/menit, N=115x/mnt
2
19.00
Mempertahankan lingkungan yang mendukung perkembangan optimal
DS : Ibu pasien mengatakan akan berusaha semaksimal mungkin untuk mendukung perkembangan anaknya DO : Ibu pasien tampak kooperatif
57
1
20.00
Memonitor pola napas
DS : Ibu pasien mengatakan sesak anaknya sudah berkurang DO : SaO2=98%, RR=40 x/mnt, N= 108x/mnt, retraksi dada (+), pernafasan cuping hidung (-), KU tenang, Batuk (+) dyspnea (+)
3
4
1
02.00
/10/ 2020
Melakukan kolaborasi pemberian bronkodilator , melakukan nebulizer NaCL 0.9% 4 cc + ventolin 0,8ml
DS : Ibu pasien mengatakan sesak anaknya sudah berkurang, batuk (-) DO : KU tenang, ronchi (-), batuk (-) , RR=33x/mnt, SaO2=99%
1
06.00
Memonitor tambahan
bunyi
napas DS : Ibu pasien mengatakan sesak anaknya sudah berkurang DO : masih terdengar bunyi nafas tambahan Ronchii (+)
1
08.00
DS : Ibu pasien Melakukan fisioterapi dada mengatakan setuju untuk Clapping pada pasien dilakukan tindakan (menepuk-nepuk rongga dada clapping kembali pada bayi dengan 3 jari tangan) anaknya DO : pasien tampak sedikit merengek saat dilakukan clapping, batuk (+), secret (+)
58
2
14.00
Menganjurkan orang tua agar berinteraksi dengan anaknya
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mulai bisa diajak berinteraksi DO : Pasien tampak mulai melihat ibunya saat dipanggil
2
15.00
Mempertahankan lingkungan yang mendukung perkembangan optimal
DS : Ibu Klien mengatakan akan selalu menjaga lingkungannya supaya anaknya merasa nyaman DO : Pasien tampak tidur di bed rumah sakit
1
15.30
Memonitor sputum pasien (jumlah, warna, aroma)
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk-batuk, keluar lendir di mulutnya banyak DO : tampak pengeluaran secret berlebih dari mulut pasien , warna putih, tidak berbau
2
16.00
Menjelaskan kepada orang tua tentang milestone perkembangan anak dan perilaku anak
DS : Ibu klien mengatakan akan berusaha terus untuk membantu perkembangan anaknya DO : Pasien tampak menangis
1
16.30
Memonitor bunyi napas tambahan
59
DS : DO : masih terdengar
suara nafas tambahan ronhii kering (+)
2
17.00
Mempertahankan kenyamanan anak
DS : Ibu pasien mengatakan akan berusaha selalu menjaga kenyamanan anaknya DO : Pasien tampak nyaman digendong ibunya
1
18.00
Memonitor pola nafas pasien
DS : Ibu pasien mengatakan sesak anak sudah berkurang, batuk berkurang DO : KU stabil, retraksi dada (-), penapasa cuping hidung (-), dyspnea (-), RR=34x/menit, SaO2=98%, Batuk (+)
2
18.15
Mengidentifikasi pencapaian tugas perkembangan anak
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mulai bisa menggerakkan kepalanya kekanan dan kekiri, pasien sudah bisa tertawa kecil saat digelitik atau diraba ibunya DO : Pasien tampak mampu menoleh kekanan dan kekiri secara perlahan, sudah mampu tersenyum dan tertawa kecil saat digelitik ibunya
60
2
18.30
Mengidentifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang ditunjukkan bayi
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya lebih banyak tidur DO : Pasien tampak sedang tidur
2
19.00
Meminimalkan kebisingan ruangan
DS : Ibu pasien mengatakan akan tetap menjaga ruangan agar tidak ada suara yang mengganggu DO : Pasien sedang tidur di bed, ruangan tampak sepi, hanya ada pasien dan ibunya
4
5
1
22.00
1
08.00
DS : ibu pasien Melakukan kolaborasi mengatakan sesak pemberian bronkodilator , anaknya sudah berkurang melakukan nebulizer NaCL DO : pasien tampak 0.9% 4 cc + ventolin 0,8ml menangis saat dilakukan tindakan nebulizer, SaO2=99%, RR= 31x/menit, N=103x/mnt
Memonitor pola napas pasien
/10/ 2020
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak sesak,batuk(-) DO : pasien tampak sudah tidak memakai selang O2, dyspnea (-), retraksi dada (-), RR=32x/mnt, SpO2=99%
61
2
09.00
Mengidentifikasi pencapaian tugas perkembangan anak
DS : Ibu pasien mengatakan saat ini anaknya sudah mampu menggerakkan kepalanya kekanan dan kekiri secara pelan-pelan, sudah mampu tersenyum dan tertawa kecil saat digelitik ibunya, pasien juga dikatakan sudah mampu mengangkat kepalanya sedikit saat tengkurap DO : Pasien tampak mulai menggerakkan kepalanya kekanan dan kekiri mengikuti gerakan tangan ibunya, pasien tampak tersenyum dan tertawa kecil saat digelitik ibunya, pasien sudah dapat mengangkat kepala saat tengkurap secara perlahan
2
10.00
Mengidentifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang ditunjukkan bayi
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya masih sering menangis DO: Pasien tampak tidur
1
10.30
Memonitor sputum pasien (jumlah, warna, aroma)
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya batuknya sudah berkurang, tidak sesak lagi DO : tampak secret yang keluar sudah sedikit dari mulut pasien , warna putih, tidak berbau
62
2
11.00
Meminimalkan kebisingan ruangan
DS : Ibu pasien mengatakan akan menjaga ruangan tetap tenang DO : Pasien tampak tertidur
2
11.30
Mempertahankan lingkungan yang mendukung perkembangan optimal
DS : Ibu pasien mengatakan akan memperhatikan lingkungan untuk mendukung perkembangan anaknya DO : Pasien tampak digendong ibunya
2
12.00
Mempertahankan kenyamanan anak
DS : Ibu pasien mengatakan akan selalu menjaga kenyamanan anaknya DO : Pasien tampak tertidur
1
12.30
Memonitor bunyi napas tambahan pada pasien
DS : pasien mengatakan tidak ada keluhan sesak DO : batuk (-), tidak terdapat bunyi nafas tambahan, ronchii (-)
2
13.00
Menjelaskan kepada orang tua tentang milestone perkembangan anak dan perilaku anak
63
DS : Ibu pasien mengatakan akan memantau terus mengenai pertumbuhan dan perkembangan anaknya
DO : Ibu pasien tampak paham dan kooperatif
2
14.00
Menganjurkan orang tua agar berinteraksi dengan anaknya
DS : Ibu pasien mengatakan akan sesering mungkin untuk berinteraksi dengan anaknya DO : Pasien tampak tertidur
1
14.30
Memonitor pola napas pasien
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak sesak dan batuk DO : pasien tampak sudah tidak memakai selang O2, dyspnea (-), retraksi dada (-), RR=30x/mnt, SpO2=99%
64
V. EVALUASI Tgl/Jam No Dx 5 Oktober 2020 1 15.00 WITA
Evaluasi Hasil S : Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak sesak dan batuk O : KU pasien stabil, pasien tampak tenang, retraksi dada tidak ada, dyspnea (-), ronchii tidak ada, batuk (-), secret (-) SaO2=99% tanpa memakai selang O2, RR = 30 x/ mnt A : Tujuan tercapai , Masalah teratasi P : Pertahankan kondisi pasien Berikan KIE kepada ibu pasien untuk selalu memantau pernapasan anaknya, apabila di rumah pasien tiba-tiba sesak cepat-cepat periksakan ke pelayanan kesehatan terdekat untuk mendapat pertolongan pertama.
5 Oktober 2020 2 15.00 WITA
S : Ibu pasien mengatakan saat ini anaknya sudah mampu menggerakkan kepalanya kekanan dan kekiri secara pelanpelan, sudah mampu tersenyum dan tertawa kecil saat digelitik ibunya, pasien juga dikatakan sudah mampu mengangkat kepalanya sedikit saat tengkurap O : Pasien tampak mulai menggerakkan kepalanya kekanan dan kekiri mengikuti gerakan tangan ibunya, pasien tampak tersenyum dan tertawa kecil saat digelitik ibunya, pasien sudah dapat mengangkat kepala saat tengkurap secara perlahan, pasien lebih banyak tidur saat dirumah sakit A : Tujuan tercapai, masalah teratasi P
: Pertahankan kondisi pasien berikan KIE kepada ibu untuk
selalu memantau tumbuh kembang pasien
65
TTD
DAFTAR PUSTAKA Cahyono, Agus. (2020). Jurnal Kesehatan dan Kedokteran 1 (2), 37-4. Diakses pad hari
Jumat,
2
Oktober
2020
Pukul
15.27
WITA
dari
:
http://journal.ubaya.ac.id/index.php/kesdok Irwan, Adi & Wiwin, Ni Wayan. (2015). Analisis Praktik Klinik Keperawatan pada Pasien Persistent Ductus Arteriosus di Ruang Pediatric Intensive Care Unit RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2015. Diakses pada hari Jumat, 2 Oktober 2020 Pukul : 15.15 WITA dari : http://dspace.umkt.ac.id Kowalak, Welsh, & Mayer. (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC. Mulyadi, M D, Bambang M. 2012. Tatalaksana Penyakit Jantung Bawaan. Sari Pediatri PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta Selatan: Dewan pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI. PPNI, S. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI. Suriadi, Rita Yuliani. (2004). Asuhan Keperawatan pada Anak. CV. Sagung Seto, Jakarta.
66
