Kredensial Mata [PDF]

Citation preview

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR Nomor : / / SK / 2018 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr Dahrizal, Sp.M DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR MENIMBANG



MENGINGAT



MENETAPKAN



: 1.



bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis.



2.



bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Abdul Aziz syah Peureulak Kabupaten Aceh Timur.



1.



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.



:



: MEMUTUSKAN



Pertama



:



Kedua



:



Ketiga



:



Keempat



:



Kelima



:



Nama dr. Dahrizal,Sp.M Kualifikasi : spesialis Mata mendapat surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis di lingkungan RSUD Sultan Abdul Aziz syah peureulak Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSUD Sultan Abdul Aziz syah peureulak sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampi Rincian kewenangan klinis dapat ditambah atau dikurangi atas rekredensial Komite Medis cq Sub Komite Kredensial Surat penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di Peureulak Pada tanggal 04 September 2018 M 23 Zulhijah 1439 H PJ Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh Timur



Yeni Irmawati, SE,M.Kes 19660408 198702 2 002



LAMPIRAN : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh Timur No : / / Tentang : Surat penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rincian kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian kewenangan klinis diberikan kepada : Nama Kualifikasi



: :



Dr. Dahrizal, Sp.M Spesialis Mata



Kewenangan diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut :



1



Rincian Kewenangan Klinis Peradangan mata luar



Disetujui Kemampuan Klinik M DS TA TK √



2



Peradangan mata dalam



√



3



Peradangan retina, syaraf optic



√



4



√



5



Kelainan Refraksi Strabismus



6



Retina : Retinopati diabet, Hypertensi, Degenerasi



√



7 8



Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio retina, Oklutesi arteri / vena sentralis retina Uveitis anterior posterior



9



Choroid detach ment, Ablasio Retina,



√



10



Neuritis opticus, infeksi – toxsis



√



11



Glaukoma



12



Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, Kornea skrela



13 14



Rekontruksi Okuli Tumor Okuli



15



Katarak dan komplikasinya



No



KETERANGAN M DS TA TK



√ √



√ √ √ √



Mandiri Dibawah Supervisi Tidak ada alat Tidak ada kompetensi



√



No



Rincian Kewenangan Klinis



1



Trauma Eksternal



2



Laksimal obstruksi



3



Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi



4 5



Hordiulum interna dan eksterna Operasi Katarak



6



Operasi Biposterior mata



Disetujui Keterampilan Klinik M DS TA TK √ √ √ √ √ √ √



7



Rekontruksi Berat



KETERANGAN M DS TA TK



Mandiri Dibawah Supervisi Tidak ada alat Tidak ada kompetensi



Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan panata laksanaan tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.



PJ Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh Timur



Yeni Irmawati, SE,M.Kes 19660408 198702 2 002



Kepada Yth : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh Timur Di Tempat. Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit dengan melampirkan berkab : 1. Foto copy STR 2. Foto copy Ijazah 3. CV Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.



Peureulak , 19 Juli 2018 Pemohon,



( dr. Dahrizal,Sp.M )



RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr. Dahrizal,Sp.M LULUSAN : Universitas Sumatra Utara TAHUN LULUS: 1992



Rincian Kewenangan No Klinis 1 Peradangan mata luar



Permohonan Kemampuan klinis D T M S A TK √



2



Peradangan mata dalam



√



3



Peradangan retina, syaraf optic



√



4



Kelainan Refraksi



√



5



Strabismus



√



6



√



8



Retina : Retinopati diabet, Hypertensi, Degenerasi Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio retina, Oklutesi arteri / vena sentralis retina Uveitis anterior posterior



9



Choroid detach ment, Ablasio Retina,



√



7



10 Neuritis opticus, infeksi – toxsis



√ √ √



√ √



11 Glaukoma



12 Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, √ Kornea skrela 13 Rekontruksi √ √ Okuli √ 14 Tumor √ Okuli √ 15 Katarak dan komplikasinya



KETERANGAN M DS TA TK



Mandiri Dibawah Supervisi Tidak ada alat Tidak ada kompetensi



Disetujui Kemampuan Klinik D T M S A TK



Permohonan Keterampilan Klinik Rincian Kewenangan Klinis



No



M √



D S



T A



TK



Disetujui Kemampuan Klinik M



D S



T A



TK



1 Trauma Eksternal √ 2 3



Laksimal obstruksi Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi



4



Hordiulum interna dan eksterna



√ √ √



5 Operasi Katarak √ 6



Operasi Biposterior mata



7



Rekontruksi Berat



√



KETERANGAN M DS TA TK



Mandiri Dibawah Supervisi Tidak ada alat Tidak ada kompetensi



Pemohon Kredensial



Mengetahui Ketua Sub komite Kredensial



( dr.Dahrizal, Sp.M)



( dr. Dyna Amoryna, Sp.Pk)



Nomor



: .......... / Kredensial/. 2018 .



Lampiran Perihal



: 1 Berkas : Permohonan Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis



Kepada Yth, Ketua Komite Medis Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh Timur Di Tempat. Dengan hormat. Mengenai permohonan dr. Dahrizal, Sp.M sebagai dokter yang melamar menjadi staf medis di RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh Timur , setelah kami mengevaluasi kompetensi,perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan,maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan rincian kewenangan klinis dan dapat segera diproses surat penugasan klinis sesuai ketentuan / prosedur yang berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.



Peureulak, 15 Agustus 2018 Hormat Kami, Sub Komite Kredensial



(dr. Dyna Amoryna, Sp.Pk )



KOMITE MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR



Nomor



: .......... /



/.



2018 .



Lampiran Perihal



: 1 Berkas : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis



Kepada Yth, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh Timur Di Tempat. Dengan hormat. Menindak lanjuti keputusan Direktur tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas Nama



: dr. Dahrizal, Sp.M



Kualifikasi : Spesialis Mata



Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini Demikianlah atas perhatiannya diucapkan terima kasih .



Peureulak,.........................2018 Hormat Kami, Ketua Komite Medik RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh Timur



( dr. Herlan, Sp.B)



Lampiran Rekomendasi Surat Penugasan Klinis



RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh timur diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian kewenangan klinis diberikan kepada : Nama Kualifikasi



: :



Dr. Dahrizal, Sp.M Spesialis Mata



Kewenangan diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasi Mata dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut :



1



Rincian Kewenangan Klinis Peradangan mata luar



Disetujui Kemampuan Klinik M DS TA TK √



2



Peradangan mata dalam



√



3



Peradangan retina, syaraf optic



√



4



√



5



Kelainan Refraksi Strabismus



6



Retina : Retinopati diabet, Hypertensi, Degenerasi



√



7 8



Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio retina, Oklutesi arteri / vena sentralis retina Uveitis anterior posterior



9



Choroid detach ment, Ablasio Retina,



√



10



Neuritis opticus, infeksi – toxsis



√



11



Glaukoma



12



Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, Kornea skrela



13 14



Rekontruksi Okuli Tumor Okuli



15



Katarak dan komplikasinya



No



KETERANGAN M DS TA TK



√ √



√ √ √ √



Mandiri Dibawah Supervisi Tidak ada alat Tidak ada kompetensi



√



No



Rincian Kewenangan Klinis



1



Trauma Eksternal



2



Laksimal obstruksi



3



Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi



4 5



Hordiulum interna dan eksterna Operasi Katarak



6



Operasi Biposterior mata



Disetujui Keterampilan Klinik M DS TA TK √ √ √ √ √ √ √



7



Rekontruksi Berat



KETERANGAN M DS TA TK



Mandiri Dibawah Supervisi Tidak ada alat Tidak ada kompetensi



Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan panata laksanaan tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.



Mengetahui Ketua Komite Medis



Ketua Ketua Sub komite Kredensial



( dr. Dyna Amoryna, Sp.Pk) ( dr.Herlan, Sp.B )