Kuesioner Pemeriksaan Kesehatan Pekerja [PDF]

Citation preview

KUESIONER PEMERIKSAAN KESEHATAN PEKERJA Nama Bidang Instalasi Waktu Pemeriksaan NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



: : : :



PERTANYAAN Apakah anda memakai kacamata ? Apakah anda merasakan iritasi/peradangan mata di tempat kerja atau sesudah kontak dengan bahan kimia, asap, uap atau debu ? Apakah pendengaran anda berkurang, sebelah atau kedua belah telinga ? Apakah telinga anda sering meradang ? Apakah anda sering alergi selama shift kerja ? Apakah anda batuk mengeluarkan darah ? Apakah anda sedang dalam pengobatan tubercolosis ? Apakah anda menderita penyakit paru lainnya ? Apakah anda mendapat pemeriksaan radiologi / x-ray paru dalam tahun ini ? Apakah anda pernah atau sering merasakan kesulitan bernapas selama melakukan pekerjaan anda ? Apakah tekanan darah anda tinggi ? Apakah anda sering merasakan jantung berdebar ? Apakah anda memiliki masalah perut dan atau usus ? Apakah anda pernah menderita penyakit kuning ? Apakah anda sering menderita sakit dan bengkak pada sendisendi tubuh ? Apakah anda mempunyai penyakit rheumatic ? Apakah anda sering merasakan nyeri punggung, pinggang, kuduk/bahu sedang atau sesudah melakukan pekerjaan ? Apakah anda mempunyai penyakit menahun pada kulit anda ? Apakah anda sering merasakan kesemutan, mati rasa, pegal linu pada ujung-ujung jari dan atau tangan anda ? Apakah anda pernah tidak sadar ? Apakah anda pernah kejang-kejang di tempat kerja ? Apakah hasil pemeriksaan air seni anda mengandung darah atau albumin ? Apakah anda pernah menderita sakit ginjal ? Apakah anda pernah atau sedang menderita penyakit yang berhubungan dengan kelamin anda ? Apakah anda menderita diabetes mellitus ? Apakah anda pernah mendapat pengobatan tumor atau kanker ? Apakah berat badan anda naik atau turun lebih dari 10 kg selama enam bulan terakhir ? Apakah anda pernah menjalani pembedahan ? Apakah anda pernah mendapat cidera berat akibat kecelakaan kerja ? Apakah anda sering merasakan sakit kepala yang berat ?



YA



TIDAK



31 32 33 34 35



Apakah anda pernah ditolak oleh asuransi karena alasan kesehatan ? Apakah anda pernah konsultasi dengan psikologis atau psikiatri ? Apakah anda pernah ditawari mutasi bidang dengan alasan kesehatan ? Apakah sekarang anda sedang dalam pengobatan ? Apakah anda mempunyai keterbatasan-keterbatasan untuk melakukan aktifitas karena alasan kesehatan anda ?



Yang Mengisi,



………………………………..



(*) Coret yang tidak perlu



Mengetahui, Ka. Inst/Karu/Kabag/Kabid*



……………………………………….