Kusioner PTM [PDF]

Citation preview

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI PUSKESMAS KALIMULYA Nama Umur Alamat No Hp Tanggal Wawancara



: : : : :



PENYAKIT TIDAK MENULAR 1. Apakah anda atau angota keluarga pernah atau sedang menderita Penyakit Tidak Menular (PTM)? a.Ya b. tidak 2. Jika Ya, apa yang sedang anda / keluarga anda derita? a. Hipertensi / darah tinggi b. Diabetes / gula c. Obesitas / kegemukan d. Penyakit jantung dan pembuluh darah e. Stroke f. Penyakit ginjal g. Lainnya, sebutkan.............................. 3. Apakah anda / anggota keluarga ada yang merokok? a. Ya (kadang-kadang / setiap hari, sering) b. Tidak (sudah berhenti / tidak) 4. Apakah anda dan keluarga mengkonsumi sayur dan buah setiap hari? a. Ya (sayur dan buah) b. Tidak (kadang-kadang / sayur saja) 5. Apakah anda dan keluarga rutin memeriksakan tekanan darah? a.Ya b. Tidak 6. Apakah mengonsumsi garam /makanan asin yang berlebihan dapat menyebabkan darah tinggi? a. Ya b. Tidak 7. Apakah faktor genetik / keturunan dapat menyebabkan penyakit tidak menular seperti diabetes? a. Ya b. Tidak 8. Apakah olahraga dapat mengurangi risiko penyakit tidak menular? a.Ya b. Tidak 9. Apakah anda pernah mendapatkan informasi / penyuluhan tentang penyakit tidak menular (hipertensi/diabetes/stroke/dan lainnya) dari petugas kesehatan? a. Ya b. Tidak 10. Apakah anda pernah mendapatkan informasi / penyuluhan tentang cara mencegah penyakit tidak menular dari petugas kesehatan? a.Ya b.Tidak