Kwitansi Rujukan Ambulance PKM Buko 2013 [PDF]

Citation preview

UPTD PUSKESMAS BUKO KEC. PINOGALUMAN



UPTD PUSKESMAS BUKO KEC. PINOGALUMAN



KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN Rujukan Pasien : ............................



KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN Rujukan Pasien : ............................



Telah Terima Uang Dari :



Telah Terima Uang Dari :



Nama



: ..................................................................................



Nama



: ..................................................................................



Umur



: ............ Tahun



Umur



: ............ Tahun



Alamat : ...............................................................................



Alamat : ...............................................................................



No. Hp : .................................................................................



No. Hp : .................................................................................



Untuk : Tarif Rujukan Ambulance ke Rumah Pembayaran Sakit ................................................... di ........................................................



Untuk Pembayaran



Rp. .................................



Rp.



: Tarif Rujukan Ambulance ke Rumah Sakit ................................................... di ........................................................



.................................



Terbilang:...............................................................................................



Terbilang:...............................................................................................



...............................................................................................



...............................................................................................



Buko, .................................... 2013 Yang Membayar, a/n. Pasien / Keluarga



Yang Membayar, a/n. Pasien / Keluarga



Sopir Ambulance



( .................................................. ) ( .................................................. )



KW : Untuk Pasien



Buko, .................................... 2013 Sopir Ambulance



( .................................................. ) ( .................................................. )



Petugas Pendamping



Petugas Pendamping



( .................................................. )



( .................................................. )



KW : Untuk Puskesmas



.