5 0 132 KB
Lampiran 31.A. Form Izin Kerja Dingin
IZIN KERJA DINGIN ( COLD WORK PERMIT ) PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk (..........................................................................................) (diisi sesuai wilayah operasional perusahaan :SBU/kantor pusat/proyek) NO. ............/I-002/ IT ..................../Wilayah .................... /Tahun .......... Form I-065/0.52/F.02 No.Rev 00 A. UMUM
E. SAFETY CHECKLIST
Nomor
:
Tanggal pengesahan Masa Berlaku
: : Tanggal Waktu : : :
Lokasi Pekerjaan Pelaksana Pekerjaan Uraian Pekerjaan
B. SUMBER BAHAYA ALAT/KEGIATAN Listrik Gas, ………… Alat listrik Bahan kimia Moving part Bising Crane Kejatuhan Generator/ compressor
Item : :
a. Jalur tersebut sesungguhnya telah : 1 Dibebaskan dari tekanan 2 Dikosongkan atau drain 3 Diisolasi dengan : - Blanking - Dilepas - Kerangan dikunci - Diberi label
s/d s/d
Ergonomi Paparan Panas Matahari Bertekanan Getaran Mudah terbakar Penggunaan Bahan Kimia Biologi Cold cutting Media Panas / Dingin
Lifting Uji Bertekanan Drilling Kalibrasi Lainnya
Bongkar Muat Pengecatan Lainnya
C. ALAT PELINDUNG DIRI
Kepala/Wajah Safety Helmet Safety Glass Goggle Face Shield
Telinga Ear Plug Ear Muff
Ketinggian Full Body Harness Safety Line Others………..
Half Mask Respirator Full Face Respirator Dust Mask SCBA/Airline Set
Tangan Cotton Glove Leather Glove Rubber Glove Chemical Glove
Coverall Chemical Suit Apron Life Vest
4 Didorong atau flush dengan air 5 Steaming out or Purging 6 Dinginkan secara alamiah atau mekanis Semua pekerjaan disetujui untuk penggalian Perlu dengan ijin kerja yang lain. Perlu dilakukan uji kandungan gas Semua penggerak utama peralatan listrik telah : 1 Diisolasi dan diberi label.
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
2 Perlu pemeriksaan ulang.
Ya/Tidak
F. PENGESAHAN
Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan
: :
Jabatan Tanggal
: :
Saya sendiri telah memeriksa lokasi dan keadaannya, ijin ini menjamin untuk pekerjaan pada saat beroperasi.
c. ……...………………………………………………………………………………. d. ……...………………………………………………………………………………. e. ……...……………………………………………………………………………….
Penanggung Jawab Area Nama :
Validasi : Waktu Mulai
Selesai
Pelaksana Nama Inisial
Tanda tangan
:
Jabatan Tanggal
: :
Pengawas Nama
inisial
Catatan :
Lembar ke : 1 Putih 2 Merah Muda 3 Hijau
: Pelaksana Kegiatan : Penanggung Jawab Area : Pemilik Pekerjaan
4
: Fungsi Pengawas (HSSE/Konstruksi) IT PMO
Biru
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
Badan
D. DOKUMEN PENDUKUNG a. ……...………………………………………………………………………………. b. ……...……………………………………………………………………………….
Hari
Keterangan
Saya memahami semua tindakan pencegahan dan akan menghubungi Pejabat Operasi yang berwenang.
Pernapasan
Kaki Safety Shoes/Boot Safety Rain Boot Electrical Shoes/Boot
b. c. d. e.
Status