Lampiran Informed Consent Bumil (Rev) [PDF]

Citation preview

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN BAGI IBU HAMIL (INFORMED CONSENT)



Kami meminta anda bersama ibu hamil yang lain untuk ikut serta dalam Deteksi dini Hepatitis B, yang akan melihat besarnya prevalensi Hepatitis B, HIV dan Syphilis pada ibu hamil. Pengambilan Darah : Kami akan meminta kesediaan anda untuk diambil darahnya. Jumlah darah yang diperlukan



sebanyak 6 ml dari lengan anda. Darah



tersebut digunakan untuk deteksi dini HBsAg dan Anti HCV dengan metode Rapid Test di puskesmas. Bila HBsAg reaktif akan dilanjutkan dengan pemeriksaan konfirmasi di Laboratorium rujukan konfirmasi dengan metode EIA/CLIA. Pengambilan darah ini menyebabkan sedikit rasa sakit. Apabila dideteksi HBsAg reaktif maka selanjutnya akan dirujuk



ke



Rumah



Sakit



dengan



menggunakan



BPJS/asuransi



lainnya/mandiri. Risiko dan Usaha Pengamanan : Ada risiko sedikit infeksi berkaitan dengan pengambilan darah di lengan



anda,



tetapi



risiko



ini



dapat



dicegah,



karena



sebelum



pengambilan darah, kulit disekitar tempat pengambilan darah akan dibersihkan terlebih dahulu dengan menggunakan antiseptik dan menggunakan jarum baru yang steril dan sekali pakai.



Manfaat : Apabila anda diketahui telah terinfeksi virus hepatitis B maka anda akan menularkannya pada bayi anda. Penderita hepatitis B yang ditularkan dari ibu ke bayi nantinya



berpotensi menjadi sirosis dan



kanker hati yang dapat menyebabkan kematian. Dari deteksi dini ini, apabila anda diketahui terinfeksi virus hepatitis B maka



anda



akan



mendapat



manfaat



karena



bayi



anda



akan



mendapatkan imunisasi Hepatitis B 0 hari ditambah Imunoglobulin Hepatitis B (HBIG) yang akan diberikan paling lambat dalam waktu 24 jam sesudah kelahiran. Pemberian imunisasi ini diharapkan dapat memutus rantai penularan dari ibu kepada bayi yang dilahirkan. Selain itu, anda akan mendapat manfaat lain yaitu anda akan mengetahui apakah anda perlu mendapat terapi hepatitis B sehingga anda akan dirujuk ataupun belum memerlukan terapi. Keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini tidak akan menyebabkan beban keuangan bagi anda atau keluarga anda, karena negara telah



memberikan biaya yang



cukup besar. Untuk pemeriksaan laboratorium hepatitis B (pemeriksaan awal sebesar Rp 90.000) dan pemberian HBIG untuk bayi dari ibu dengan HBsAg (+) sebesar Rp 2.200.000. Kerahasiaan : Catatan



mengenai



hasil



pemeriksaan



laboratorium



anda



akan



dirahasiakan, bahkan bila ada kajian lanjutan dari badan kesehatan pemerintah, anda hanya akan dikenal dalam sebuah nomor/kode. Pertanyaan : Bila



ada



pertanyaan



mengenai



deteksi



dini



ini,



anda



dapat



menghubungi Subdit Hepatitis & Penyakit ISP no 021-42870659 atau Subdit HIV AIDS dan Penyakit IMS 021-42803901



Partisipasi Sukarela : Anda tidak akan dan tidak dapat dipaksa untuk mengikuti pemeriksaan ini apabila anda tidak menghendakinya. Keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini berdasar atas keinginan anda sendiri (bersifat sukarela)



Persetujuan untuk partisipasi : Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan diberi kesempatan untuk mengajukan pertanyaan. Saya memahami maksud dan manfaat dari deteksi dini ini. Dengan membubuhkan tanda tangan di bawah ini, saya menegaskan bahwa keikut sertaan saya dalam pemeriksaan Hepatitis B bersifat sukarela dan saya telah menerima tembusan dari surat persetujuan ini.



________________________ Tanda tangan klien



_______________________ Tanda tangan petugas



_____________ Tanggal



_______________ Tanggal