Lampiran Viii - Ba Verifikasi Pertek [PDF]

Citation preview

- 204 -



LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PENERBITAN PERSETUJUAN TEKNIS DAN SURAT KELAYAKAN



OPERASIONAL



BIDANG



PENGENDALIAN



PENCEMARAN LINGKUNGAN FORMAT BERITA ACARA VERIFIKASI PERSETUJUAN TEKNIS KOP INSTANSI BERITA ACARA VERIFIKASI PEMENUHAN PERSETUJUAN TEKNIS PT. ………….……. Nomor: BA-..................... Pada hari ini, ..... Tanggal ..... Bulan ..... Tahun ..... pukul ..... WIB, di Kab/Kota …………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Instansi : NIP. : Jabatan : Beserta anggota:



Nama



NIP



Jabatan



Secara bersama-sama telah melakukan verifikasi terhadap: Perusahaan : Alamat : Jenis industri : Telp. / Fax. : E-Mail : Pihak Perusahaan Nama : Jabatan : No. HP : E-Mail : Verifikasi dilakukan berkaitan dengan pemenuhan persyaratan Persetujuan Teknis sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Catatan selama pelaksanaan verifikasi disajikan dalam Lampiran Berita Acara dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. Demikian Berita Acara verifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan disaksikan oleh yang bertanda tangan di bawah ini. Mengetahui, Nama Anggota



Instansi



Tanda Tangan



- 205 -



Lampiran Berita Acara Verifikasi Nomor : ...... Tanggal : …… Berikut ini adalah hasil Verifikasi yang telah dilakukan terhadap data-data teknis perusahaan: Perusahaan Alamat Jenis industri



: : :



Data pada Hasil Kesesuaian Persetujuan Pemeriksaan (Ya/Tidak) Teknis (1) (2) (3) (4) (5) Contoh: penilaian kesesuaian standar teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah untuk kegiatan pembuangan Air Limbah ke Badan Air permukaan. 1 Desain sistem instalasi … … … pengolahan Air Limbah dan lumpur hasil pengolahan Air Limbah 2 Kapasitas Instalasi Pengolahan Air Limbah 3 Alat ukur debit atau alat ukur yang setara pada titik penaatan 4 Titik penaatan dengan nama dan titik koordinat 5 Titik pembuangan dengan nama dan titik koordinat 6 Titik pemantauan pada Badan Air permukaan dan/atau Air Laut dengan nama dan titik koordinat No



Penilaian Substansi



Petunjuk Pengisian: 1) Pada nomor (1) diisi dengan nomor urut. 2) Pada nomor (2) diisi dengan substansi yang akan dinilai kesesuaiannya dengan Persetujuan Teknis. Subtansi yang akan dinilai disesuaikan dengan jenis kegiatan yang dimohonkan pada Persetujuan Teknis yaitu pembuangan dan/atau pemanfaatan air limbah. 3) Pada nomor (3) diisi dengan data yang ditetapkan dalam Persetujuan Teknis. 4) Pada nomor (4) diisi dengan data hasil pemeriksaan instalasi pengolahan air limbah 5) Pada nomor (5) diisi dengan hasil penilaian kesesuaian.



Salinan sesuai dengan aslinya



MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN



Plt. KEPALA BIRO HUKUM,



KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,



ttd. MAMAN KUSNANDAR



ttd. SITI NURBAYA