Laporan Kasus Aiha [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN Anemia hemolitik autoimun atau yang umum disebut dengan autoimmune hemolytic anemia (AIHA) adalah sebuah kelainan yang jarang dan yang dikarakteristikkan dengan adanya proses hemolisis oleh reaksi autoantibodi yang menyerang langsung sel darah merah penderita, dengan insidensi 1-3 orang per 100.000 populasi per tahun dan rerata mortalitasnya mencapai kurang lebih 11%. Mortalitas lebih rendah pada anak-anak (4%) tapi akan meningkat (hingga 10%) pada Evans Syndrome (terdapat trombositopenia autoimun) serta AIHA tipe campuran. AIHA diklasifikasikan sebagai AIHA warm type (disebabkan oleh adanya reaksi hemolisis ekstravaskular yang bersuhu tinggi yang dimediasi oleh IgG, kurang lebih 75% kasus AIHA), AIHA cold type (disebabkan oleh adanya reaksi hemolisis intravaskular bersuhu rendah yang dimediasi oleh komplemen, kurang lebih 15% kasus AIHA), dan tipe campuran (kurang dari 5%), pembagian ini didasarkan pada rentang suhu dari autoantibodi yang berperan dalam patogenesis. Penyebab AIHA bermacam-macam, umumnya idiopatik (50%), sindrom limfoproliferatif (20%), penyakit autoimun seperti systemic lupus erythematosus (SLE) (20%) hingga infeksi dan tumor.



1



BAB II LAPORAN KASUS I.



II.



IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn. R



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Umur



: 35 tahun



Tempat, tanggal lahir



: Tegal, 01 April 1985



Alamat



: Sidakaton, Dukuhturi



Agama



: Islam



Status



: Belum Menikah



Pekerjaan



: Pedagang



Tanggal, jam masuk



: 21/07/2020, Jam 16.05



ANAMNESA Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien pada hari Rabu, 22 Juli 2020 pukul 08.15 WIB di ruangan Lavender atas pria. -



Keluhan utama : lemas



-



Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Kardinah Kota Tegal pada hari Selasa, 21 Juli 2020 pukul 16.05 WIB di antar keluarga dengan keluhan lemas



dan mual sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan tidak disertai muntah, nyeri ulu hati, pusing berputar, diare cair, demam. BAK berwarna seperti air teh. BAB tidak ada kelainan. Pasien menyangkal adanya riwayat perdarahan dan riwayat mengkonsumsi obat-oatan dalam jangka waktu panjang. Pasien sering makan sayuran dan buah. Pasien mengatakan pada bulan April pernah dirawat di RSUD Kardinah dengan Hb rendah, saat itu kadar Hb sekitar 5 gr/dl. Dokter penanggung jawab saat itu menyarankan untuk pengobatan lebih lanjut ke RS Kariadi Semarang, namun Pasien belum sempat untuk berobat ke RS Kariadi. -



Riwayat Penyakit Dahulu : Anemia hemolitik autoimun



2



-



Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang



memiliki



riwayat penyakit yang sama III.



PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik pada pasien dilakukan di ruang Lavender atas pria RSUD Kardinah pada tanggal 22 Juli 2020 pukul 08.15 WIB. 1. Status Generalis Keadaan Umum Kesan Sakit



: Tampak sakit ringan



Kesadaran



: Compos mentis



Tanda Vital Tekanan Darah: 120/80 mmHg Nadi



: 86x/ menit, kuat, isi cukup, equal kanan dan kiri, regular



Nafas



: 20x / menit, tipe abdomino-torakal



Suhu



: 36,7°C (diukur dengan thermometer raksa di axila)



Antropometri Berat Badan



: 75 kg



Status Generalis KEPALA



: Normocephali, tidak terdapat deformitas.



RAMBUT



: Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut



WAJAH



: Wajah simetris, tidak ada luka atau jaringan parut, tampak pucat



MATA



: Anemis +/+, ikterik +/+



TELINGA : Bentuk



: Normotia



Tuli



: Tidak terdapat kesan tuli pada kuping kanan dan kiri



HIDUNG : Bentuk



: Simetris



Napas



: Tidak terdapat nafas cuping hidung



Sekret



: Tidak terdapat sekret



Septum



: Tidak terdapat deviasi septum



3



Mukosa



: Tidak terdapat mukosa hiperemis



BIBIR



: Mukosa terlihat pucat



MULUT



: Oral hygiene baik, mukosa gusi dan pipi berwarna merah muda, bercak koplik tidak didapatkan



LIDAH



: Normoglosia, tidak terdapat atrofi papil, tidak terdapat coated tongue



TENGGOROKAN : Arkus faring simetris, tidak hiperemis, uvula ditengah,tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar LEHER



: Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah



THORAKS



: Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, deformitas tidak ada, dan retatraksi tidak ada.



JANTUNG Inspeksi



: Ictus cordis tidak tampak.



Palpasi



: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra.



Perkusi



: Batas kiri jantung



:ICS V linea midklavikularis sinistra.



Batas kanan jantung : ICS III – V linea sternalis dextra. Batas atas jantung Auskultasi



: ICS III linea parasternalis sinistra.



: BJ I-II regular, tidak terdapat murmur dan gallop



PARU Inspeksi



: Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernapasan yang tertinggal, tipe pernapasan abdominotorakal,tidak ditemukan efloresensi pada kulit dinding dada.



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri.



Perkusi



: Sonor di kedua lapang paru.Batas paru dan hepar di ICS VI linea midklavikularis dextra.



4



Auskultasi



: Suara napas vesikuler, reguler, tidak terdapat wheezing tidak terdapat rhonki



ABDOMEN : Inspeksi



: Perut datar, tidak dijumpai adaya efloresensi pada kulit perut maupun benjolan seperti roseola spot, kulit keriput, gerakan peristaltik, ruam makulopapular.



Palpasi



: Supel, turgor kulit sedikit baik. Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba



Perkusi



: Timpani di seluruh kuadran abdomen



Auskultasi



: Bising usus (+)



ANGGOTA GERAK : Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak ada edema CRT < 2 detik, pada ujung ke empat extremitas tampak pucat



IV.



PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah tanggal 21-7-2020



Hb



2.8 g/dl (L)



Limfosit



21.1% (L)



Ht



7% (L)



Monosit



4.3%



Leukosit



11.900/µL (H)



Eosinofil



0% (L)



Trombosit



156.000/µL



Basofil



0.2%



Eritrosit



0.54x106/µL (L)



Limfosit #



2.51 x103/µL



RDW



*000



Netrofil



74.1% (H)



MCV



129.6 U (H)



Natrium



135.3 mmol/L



MCH



51.9 pcg (H)



Kalium



3.42 mmol/L



MCHC



40.0 g/dL (H)



Klorida



106.0 mmol/L



SGPT



337.6 U/L (H)



NLR



3.5



SGOT



141.4 U/L (H)



Ureum



50.6 mg/dL H



5



HBsAg V.



VI.



Negtaif



Creatinin



1.13 mg/dL



DADTAR MASALAH 



Lemas







BAK berwarna seperti air teh







Tampak pucat







Konjungtiva anemis dan ikterik







Hb 2.8 mg/dL (L)







Eritrosit 0.54x106/µL (L)







MCV 129.6 U (H)



DIAGNOSIS Anemia hemolitik autoimun



VII.



DIAGNOSIS BANDING



Sferositosis herediter VIII.



PENATALAKSANAAN



Non-medika mentosa - Komunikasi, informasi, edukasi kepada pasien untuk makan makanan bergizi, minum obat teratur - Observasi tanda vital Medikamentosa



IX.



-



O2 nasal kanul 3 lpm



-



Inf. NaCl 0.9% 12 tpm



-



Inj. Metyl prednisolon 2x1 amp



-



Inj. Furosemid 1x1 amp



-



Inj. Omeprazol 1x1 vial



-



KSR 1x1 tab



-



Tunda transfusi



PROGNOSIS -



Ad vitam



: dubia ad bonam



-



Ad sanationam



: dubia ad bonam



-



Ad fungsionam



: dubia ad bonam



6



X.



FOLLOW UP Tgl 22/7/ 2020



S Pusing, mual (+), muntah (-)



O KU: CM TD: 120/70 mmHg



A Anemia hemolitik autoimun



P Evaluasi KU, TTV dr. Sp.PD



HR: 86 x/m



Th/:



RR: 20 x/m



-



O2 nasal kanul 3 lpm



Suhu: 36.8 ᵒC



-



Inf. NaCl 0.9% 12 tpm



Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+



-



Inj. Metyl prednisolon 2x1 amp



Thorax: suara dasar vesikuler, BJ I-II tunggal reguler Abdomen: supel, BU (+)



-



Inj. Furosemid 1x1 amp



-



Inj. Omeprazol 1x1 vial



-



KSR 1x1 tab



-



Tunda transfusi



Extremitas: tampak pucat di keempat extremitas 23/7/ 2020



Pusing berkurang, mual (+), muntah (-)



KU: CM TD: 120/80 mmHg



Anemia hemolitik autoimun



Evaluasi KU, TTV dr. Sp.PD



HR: 84 x/m



Th/:



RR: 20 x/m



Terapi lanjut



Suhu: 36.5 ᵒC



Cek DR ulang besok



Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+



Saran: pengobatan lanjut ke poliklinik RS Kariadi Semarang



Thorax: suara dasar vesikuler, BJ I-II tunggal reguler Abdomen: supel, BU (+) Extremitas: tampak pucat di keempat extremitas 24/7/ 2020



Pusing berkurang



KU: CM TD: 110/70 mmHg



Anemia hemolitik



Evaluasi KU, TTV dr. Sp.PD



7



HR: 88 x/m



autoimun



RR: 20 x/m



Th/: Terapi lanjut



Suhu: 36.6 ᵒC Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+ Thorax: suara dasar vesikuler, BJ I-II tunggal reguler Abdomen: supel, BU (+) Extremitas: tampak pucat di keempat extremitas 25/7/ 2020



Pusing berkurang



KU: CM TD: 120/70 mmHg



Anemia hemolitik autoimun



Evaluasi KU, TTV dr. Sp.PD



HR: 84 x/m



Th/:



RR: 20 x/m



Terapi lanjut



Suhu: 36.8 ᵒC Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+ Thorax: suara dasar vesikuler, BJ I-II tunggal reguler Abdomen: supel, BU (+) Extremitas: tampak pucat di keempat extremitas Hasil lab darah rutin tgl 24/7/20: Hb: 5.1 g/dL (L) Leukosit:



10.600 µL Ht: 14 (L) Trombosit: 156.000 µL



8



Eritrosit: 1.07 x106/µL (L)



9