Laporan Kasus Anestesi - Abses Submandibula [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS MANAJEMEN ANESTESI PADA PASIEN ABSES MANDIBULA



Penyusun: Rizka Indayani (030.15.165) Siti Herdianty (030.15.184)



Pembimbing: dr. Dian Novitasari. Sp.An



KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI RSUD BUDHI ASIH JAKARTA PERIODE 15 JULI – 16 AGUSTUS 2019 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI



KATA PENGANTAR



Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas anugerah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini yang berjudul “Manajemen Anestesi pada Pasien Abses Mandibula”. Penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Dian Novitasari, Sp.An selaku pembimbing, yang telah memberikan pengarahan kepada penulis dalam menyelesaikan tugas laporan kasus ini. Tak lupa penulis juga mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan sejawat yang telah memberi saran dan kritik dalam pembuatan laporan kasus ini. Penulis mohon maaf apabila terdapat kesalahan penulisan dalam laporan kasus ini serta penulis mengharapkan agar laporan kasus ini dapat bermanfaat di kemudian hari.



Jakarta,..........Agustus 2019



Penulis



i



DAFTAR ISI



LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... i DAFTAR ISI ......................................................................................................... ii DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. v DAFTAR TABEL .................................................................................................. vi BAB I ILUSTRASI KASUS ..................................................................................1 1.1 Identitas Pasien ...................................................................................... 1 1.2 Anamnesis .............................................................................................3 1.3 Pemeriksaan Fisik ..................................................................................5 1.4 Pemeriksaan Pra-Anestesi .....................................................................6 1.5 Pemeriksaan Penunjang ......................................................................... 7 1.6 Kesan Anestesi ......................................................................................8 1.7 Penatalaksanaan ..................................................................................... 8 1.8 Kesimpulan ............................................................................................8 1.9 Laporan Anestesi ...................................................................................9 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...........................................................................11 2.1. Abses Submandibula.............................................................................11 2.1.1 Definisi ........................................................................................11 2.1.2 Etiologi ........................................................................................11 2.1.3 Faktor Risiko ...............................................................................11 2.1.4 Patofisiologi .................................................................................12 2.1.5 Manifestasi Klinis ...................................................................... 18 2.1.6 Diagnosis ................................................................................... 19 2.1.7 Komplikasi ................................................................................ 19 2.2 Anestesi Umum......................................................................................31 2.2.1 Definisi ........................................................................................ 31 2.2.2 Stadium-Stadium Anestesi .......................................................... 32 2.3 Intubasi Endotrakeal Tube .................................................................... 35 2.3.1 Definisi Endotrakeal Tube .......................................................... 35 2.3.2 Indikasi ........................................................................................ 36 2.3.3 Langkah-langkah Intubasi Menggunakan ETT ........................... 37 2.3.4 Tube ............................................................................................. 37 2.3.5 Teknik Ekstubasi ETT ................................................................. 35 2.3.2 Jenis-jenis ETT ............................................................................ 36 2.4 Obat-Obatan yang Digunakan ............................................................... 37 2.3.1 Anestesi Inhalasi dan Gas ............................................................ 35 2.3.2 Anestesi Intravena ....................................................................... 36



ii



2.3.3 Pelumpuh Otot ............................................................................. 37 2.3.1 Analgesik ..................................................................................... 35 2.3.2 Persiapan...................................................................................... 36 2.3.3 Obat-obat Pressor ........................................................................ 37 2.5 Manajemen Anestesi..............................................................................40 2.5.1 Perioperative Assessment ............................................................ 40 2.5.2 Premedikasi ................................................................................. 40 2.6 Perawatan Pasca Operasi ....................................................................... 43 2.7 Komplikasi Anestesi ..............................................................................44 BAB III ANALISA KASUS ..................................................................................67 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 69



iii



DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Diagnosis Hipertensi ............................................................................................ 23 Gambar 2. Organ yang berperan dalam DM Tipe II ............................................................. 27 Gambar 3. Mekanisma Agen Anestesi .................................................................................. 41 Gambar 4. Alat-Alat Trakeostomi ......................................................................................... 57 Gambar 5. Cuffed Tubes ...................................................................................................... 58 Gamber 6. Mekanisme Kerja Cuffed Tubes .......................................................................... 58 Gambar 7. Uncuffed Tubes .................................................................................................... 58 Gambar 8. Silver Negus Tubes .............................................................................................. 59 Gambar 9. Fenestrated Tubes ................................................................................................ 59 Gambar 10. Prosedur Trakeostomi ........................................................................................ 61 Gambar 11. Suction Trakeostomi Tube ................................................................................. 63 Gambar 12. Komplikasi Trakeostomi ................................................................................... 65 Gambar 13. Manajemen Trakeosomi Emergency ................................................................. 66



iv



DAFTAR TABEL Tabel 1. Manifestasi Klinis Hiperkapnea dan Hipoksemia ................................................... 13 Tabel 2. Klasifikasi Hipertensi JNC VII ............................................................................... 19 Tabel 3. Klasifikasi Etiologi Diabetes Melitus ...................................................................... 30 Tabel 4. Kriteria Diagnosis Diabetes Mellitus ...................................................................... 30 Tabel 5. Obat-Obatan Premedikasi ........................................................................................ 37 Tabel 6. Early Warning Sign ................................................................................................. 51 Tabel 7. Kelebihan Translaringeal Intubasi dan Trakeostomi ............................................... 53 Tabel 8. Klasifikasi Trakeostomi .......................................................................................... 56 Tabel 9. Komplikasi Trakeostomi ......................................................................................... 64



v



BAB I ILUSTRASI KASUS 1.1 Identitas Pasien Nama



: An. J



Usia



: 14 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Tanggal Lahir



: 19 Juni 2005



Alamat



: Jl. Kemuning



Pekerjaan



: Pelajar



Status Pernikahan



: Belum Menikah



Tinggi badan



: 130 cm



Berat badan



: 36 kg



Tanggal MRS



: 29 Juli 2019



Nomor Rekam medik



: 01.17.11.94



1.2 Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 31 Juli 2019 pukul 07.30 WIB di Instalasi Bedah Sentral.



a. Keluhan Utama



: Bengkak di rahang kanan sejak satu bulan SMRS



b. Riwayat Penyakit Sekarang



:



Pasien datang dibawa oleh keluarga dengan keluhan bengkak yang sudah timbul sejak satu bulan yang lalu. Pada daerah yang bengkak berwarna kemerahan dan terasa nyeri apabila ditekan. Pasien juga mengeluh nyeri saat membuka mulut, sedangkan nyeri menelan makanan disangkal. Saat pertama kali bengkak timbul pasien sudah pernah dibawa ke puskesmas dan diberikan obat-obatan. Menurut pasien setelah diobati pasien merasa bengkaknya menghilang. Satu minggu yang lalu tiba-tiba bengkak timbul kembali sehingga pasien dibawa ke RS Matraman. Disana pasien mengatakan dilakukan tindakan insisi dan dirujuk ke poli bedah RSUD Budhi Asih.



1



c. Riwayat Penyakit Dahulu -



:



Riwayat Penyakit Mata



: Tidak ada kelainan visus, glaucoma, katarak, dan tidak ada neuropatik DM, tidak menggunakan kacamata



-



Riwayat Hipertensi



: Tidak ada riwayat hipertensi



-



Riwayat Diabetes Melitus



: Tidak ada riwayat diabetes mellitus



-



Riwayat Penggunaan Alat Bantu Dengar : Tidak ada penggunaan alat bantu dengar



-



Riwayat Penyakit Kardiovaskular



: Tidak ada penyakit jantung bawaaan ataupun penyakit jantung lainnya



-



Penyakit Ginjal



: Tidak ada sakit ginjal, tidak ada keluhan BAK



-



Penyakit Saraf



: Tidak ada rasa baal maupun kesemutan, tidak ada kelemahan anggota gerak tubuh



-



Riwayat Hepatitis



: Tidak memiliki riwayat hepatitis A, B, C



-



Riwayat Penyakit Pernapasan



: Tidak memiliki riwayat asma, TBC



-



Riwayat operasi sebelumnya



: Tidak ada



-



Riwayat Anestesi



: Tidak ada



-



Riwayat Obat yang diminum



: (pasien tidak ingat)



d. Riwayat Penyakit Keluarga -



Riwayat diabetes mellitus



: disangkal



-



Riwayat hipertensi



: disangkal



-



Riwayat asma, TBC, PPOK



: disangkal



-



Riwayat jantung



: disangkal



-



Penyakit ginjal



: disangkal



-



Penyakit saraf



: disangkal



-



Riwayat operasi



: disangkal



e. Riwayat Alergi -



Riwayat alergi makanan



: disangkal



-



Riwayat alergi minuman



: disangkal



-



Riwayat alergi obat



: disangkal



2



-



Riwayat alergi cuaca



: disangkal



f. Riwayat Kebiasaan Pasien mengatakan tidak merokok dan tidak memiliki kebiasaan minum-minuman beralkohol, serta tidak menggunakaan narkoba dalam bentuk obat, pil maupun suntikan.



1.3 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 31 Juli 2019, didapatkan hasil yaitu : 1) Tanda Vital a. Kesadaran



: Compos Mentis



b. Tekanan Darah



: 123/64 mmHg



c. Nadi



: 74 x/menit



d. Respirasi



: 18 x/menit



e. Saturasi



: 98%



f. Suhu



: 36,8oC



2) Status Generalis a. Kepala



:



Normosefali, tidak ada deformitas, distribusi rambut merata, warna hitam, tidak mudah dicabut



 Mata



:



Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) Sekret (-/-) Pupil isokor (+), reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+)



 Mulut



:



Uvula, tonsil, faring sulit dinilai karena pasien trismus, Gigi Geligi: Caries dentis (+), M2 dextra sinistra berlubang



 Wajah



:



Terdapat benjolan pada mandibula dextra, diameter 4 cm, hiperemis (+), nyeri tekan (+), hangat (+)



b. Leher



:



Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid, trakea di tengah



c. Toraks  Paru Inspeksi



:



Pergerakkan dinding dada simetris, retraksi intercostal (-)



Palpasi



:



Vocal fremitus kanan dan kiri seimbang, nyeri tekan (-)



3



Perkusi



:



Sonor di kedua lapang paru. Batas paru hepar di linea midclavicularis kanan sela iga 6, peranjakan Batas paru lambung di linea aksilaris anterior kiri sela iga 8



Auskultasi 



:



Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)



Inspeksi



:



Iktus Cordis tidak terlihat; Thrill (-)



Palpasi



:



Iktus Cordis teraba pada ICS V Midline Clavicula sinistra



Perkusi



:



Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dextra



Jantung



Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra Auskultasi 



:



Bunyi Jantung I&II reguler, murmur (-), S3 gallop (-)



Inspeksi



:



Cembung, Supel, Jejas (-)



Auskultasi



:



Bising usus (+) 2x/menit, arterial bruit (-), venous hum (-)



Palpasi



:



Defense muscular (-), nyeri tekan (-), Ballotement (-),



Abdomen



Murphy sign (-), Hepatomegali (-), Splenomegali (-), turgor < 2 detik Perkusi



:



Timpani, shifting dullness (-)



Ekstremitas



:



Simetris kanan dan kiri, deformitas -/-, CRT < 2 detik, akral hangat +/+, oedem -/-, ptekie -/-







Genitalia



: Tidak ada kelainan. Dalam batas normal.



4



1.4 Pemeriksaan Pra Anestesi : Tidak dapat dilakukan Ruang Asal : Bedah /THT/Obs. Gyn/ Mata/Bedah Mulut/Ruang Rawat Uraian



Ya



Apakah anda pernah dibius ? Operasi apa, kapan?



√



Tidak



Keterangan Bius lokal saat insisi benjolan



Apakah anda menderita alergi obat



√



Apakah anda penderita asma?



√



Apakah anda menderita penyakit pada system



√



saraf? Apakah anda menggunakan kaca mata?



√



Apakah anda menggunakan alat bantu dengar?



√



Apakah anda menggunakan gigi palsu?



√



Apakah anda pernah menderita penyakit paru



√



kronis? Apakah anda merokok > 10 batang/ hari?



√



Apakah anda menderita penyakit jantung?



√



Apakah anda menggunakan alat pacu jantung?



√



Apakah anda menderita tekanan darah tinggi?



√



Apakah anda menderita penyakit ginjal ?



√



Apakah anda menderita penyakit infeksi saluran



√



kencing ? Apakah anda menderita penyakit kuning ?



√



Apakah anda menderita penyakit kencing manis ?



√



Apakah anda menderita penyakit rhematik



√



Apakah anda saat ini sedang terserang flu ?



√



Apakah anda saat ini sedang terserang flu/batuk?



√



Apakah anda terbiasa minum alkohol/sejenisnya ?



√



Apakah anda terbiasa menggunakan obat-obatan



√



tertentu ? Apakah anda suka mengalami perdarahn pada gusi



√



dan hidung?



5







Pemeriksaan fisik : Kesadaran



: Compos Mentis



Berat badan



: 36 kg



Tinggi badan



: 130 cm



Tekanan darah



: 123/64 mmHg



Laju nadi



: 74 x/menit



Saturasi



: 98 %



Laju napas



: 18 x/menit



Suhu



: 36,8oC







: terdapat benjolan pada mandibula dextra diameter 4 cm,



Kepala



hiperemis (+), nyeri tekan (+) 



Leher



: Dalam batas normal







Jantung



: Dalam batas normal







Paru



: Dalam batas normal







Abdomen



: Dalam batas normal







Ekstremitas



: Dalam batas normal







USG/Echo



:-







EKG



:-







Thorak Foto



:-







Konsul



:-







Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium terlampir Darah lengkap



: Leu 16,0, Hb 12,1, Ht 35, Trombosit 434rb, LED 70, PT/APTT 15,7/34,7 detik, GDS 87



Kesan ASA 



:12345E



Saran -



Puasa mulai jam



: 00.00 hari operasi



-



Infus



: Venflon No. 18 RF 20 tpm 6



-



Obat



:-



-



Perawatan pasca operasi



: Rawat inap



1.5 Pemeriksaan Penunjang



Hasil Uji Hematologi Lengkap (29 Juli 2019) Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



Leukosit (WBC)



16.0



ribu/ul



4,5 – 13



Eritrosit (RBC)



5,0



juta/ul



4,4 – 5,9



Hemoglobin (HGB)



12,1



g/dL



11,8 – 15,0



Hematokrit



35



%



40 – 52



Trombosit



434



ribu/uL



150 – 400



LED



70



mm/jam



0 - 30



MCV



70,2



fL



80 – 100



MCH



24,2



pg



26 – 34



MCHC



34,5



g/dL



32 – 36



RDW



14,6



%