Laporan Kasus Hidrokel Komunikan Dextra [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA AN.R DENGAN TINDAKAN HIDROKELEKTOMI MENGGUNAKAN TEHNIK ANESTESI GENERAL LMA DI RUMAH SAKIT Dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA



Disusn Oleh: Nama : Rismawati NIM



: 190106126



Mengetahui,



Pembimbing Akademik



(...................................................)



Pembimbing Klinik



(...................................................)



PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA 2022



FORMAT PENGKAJIAN I. PENGKAJIAN 1) Pengumpulan Data 1. Anamnesis a. Identitas 1) Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Status perkawinan` Golongan darah Alamat No. RM Diagnosa medis Tindakan Operasi Tanggal MRS Tanggal pengkajian Jam Pengkajian



: An.R : 2 tahun : Laki-laki : Islam : Belum Sekolah :: Jawa ::: Tanalum 002/004, Rembang : 00802944 : Hidrokel Komunikan Dextra : Hidrokelektomi : 1 Juni 2022 : 2 Juni 2022 : 08:00



2) Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. Y Umur : 30 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Suku Bangsa : Jawa Hubungan dg Klien : Ayah Alamat : Tanalum 002/004, Rembang b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama a. Saat Masuk Rumah Sakit Pasien dibawa orang tuanya ke rumah sakit pada tanggal 1 Juni 2022 pukul 08.00 kepoli anak dengan keluhan buah zakar anaknya yang sebelah kanan membesar sejak bulan Januari 2022.



2)



3) 4) 5)



b. Saat Pengkajian Tampak buah zakar atau testis sebelah kanan lebih besar dari sebelah kiri . Hasil pemeriksaan N:140x/menit RR:24x/menit SPO2:99% SB: 36,9 Derajat Celcius, MCHC:37g/dl, Limfosit 46, Monosit 12, dan hasil USG : tampak cairan bebas dicanalis proksimal sampai dengan distal, volume 23,1 cc, bentuk ukuran echostruktur testis baik, tak tampak loop usus diseputar testis sampai dengan canalis inguinalis. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien akan dilakukan tindakan pembedahan hidrokelektomi Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada Riwayat Kesehatan



- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Pernah - Jika ya, menderita penyakit apa? Demam - Riwayat operasi sebelumnya tahun : Tidak pernah - Riwayat anestesi sebelumnya : Tidak pernah - Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Tidak - Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? Tidak 6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat: a) Obat yang pernah dikonsumsi: Tidak ada b) Obat yang sedang dikonsumsi: Tidak ada 7) Riwayat Alergi : tidak ada 8) Kebiasaan : a) Merokok : ya/tidak , jika ya,jumlah : b) Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah : c) Kopi/teh/soda : ya/tidak , jika ya,jumlah :



1.



Pola Kebutuhan Dasar a. Udara atau oksigenasi Sebelum Sakit - Gangguan pernafasan - Alat bantu pernafasan - Sirkulasi udara - Keluhan - Lainnya



: Tidak ada : Tidak ada : 24x/menit : Tidak ada : Tidak ada



Saat Ini - Gangguan pernafasan - Alat bantu pernafasan - Sirkulasi udara - Keluhan - Lainnya b. Air /Minum Sebelum Sakit - Frekuensi - Jenis - Cara - Minum Terakhir - Keluhan - Lainnya Saat Ini - Frekuensi - Jenis - Cara - Minum Terakhir - Keluhan - Lainnya c. Nutrisi/ makanan Sebelum Sakit - Frekuensi - Jenis - Porsi - Diet khusus - Makanan yang disukai - Napsu makan - Puasa terakhir - Keluhan - Lainnya Saat ini - Frekuensi - Jenis - Porsi - Diet khusus - Makanan yang disukai - Napsu makan - Puasa terakhir - Keluhan - Lainnya



: Tidak ada : Nasal kanul : 20x/menit : Adekuat : Tidak ada



: 1 liter /hari : Air putih : Dibantu orang tua : Jam 23.00 WIB : Tidak ada : Tidak ada : 1 liter/ hari : Air putih : Dibantu orang tua : jam 23.00 WIB : Tidak ada : Tidak ada



: 3x/hari : nasi, sayur, lauk : 1 porsi : tidak ada : Sayur Sup : Baik : Jam 23.00 WIB : Tidak ada : Tidak ada



: 2x/hari : Bubur dan Sup : 1 porsi : Tidak ada : Sayur Sup : menurun :: Nafsu makan menurut : Tidak ada



d. Eliminasi a) BAB Sebelum sakit - Frekuensi : 1 x/hari - Konsistensi : Padat - Warna : kuning - Bau : khas feses - Cara (spontan/dg alat) : spontan - Keluhan : Tidak ada - Lainnya : Tidak ada Saat ini - Frekuensi : 1x/hari - Konsistensi : padat - Warna : kuning - Bau : khas fases - Cara (spontan/dg alat) : spontan - Keluhan : Tidak ada - Lainnya : Tidak ada b) BAK Sebelum sakit - Frekuensi : 2x/hari - Konsistensi : cair - Warna : kuning - Bau : khas urin - Cara (spontan/dg alat) : spontan - Keluhan : Tidak ada - Lainnya : Tidak ada Saat ini - Frekuensi : 1x/hari - Konsistensi : cair - Warna : kuning keruh - Bau : khas urin - Cara (spontan/dg alat) : Spontan - Keluhan : Tidak ada - Lainnya : Tidak ada e. Pola aktivitas dan istirahat a) Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Berpindah 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain



dan alat, 4: tergantung total b) Istirahat Dan Tidur Sebelum sakit - Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak - Berapa jam anda tidur: malam 8 jam, siang 1 jam - Saat ini - Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak ada - Berapa jam anda tidur: malam 8 jam siang 1 jam f. Interaksi Sosial - Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman : Baik g. Pemeliharaan Kesehatan - Rasa Aman : baik - Rasa Nyaman :baik - Pemanfaatan pelayanan kesehatan : Bila pasien sakit pasien berobat ke puskesmas



ii.



h. Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial sesuai dengan potensinya. - Konsumsi vitamin : Tidak - Imunisasi : Lengkap - Olahraga : Berjamur - Upaya keharmonisan keluarga : Baik - Stres dan adaptasi : Baik Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Kesadaran : Komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma GCS : Verbal : 5 Motorik : 6 Mata : 4 Penampilan : Tampak sakit ringan/sedang/berat Tanda-tanda Vital : Nadi = 140x/menit, Suhu = 36,9 0 C, TD = - mmHg, RR = 24x/menit, Skala Nyeri: 3 ( nyeri sedang ) BB : 15 Kg, TB : 70 Cm, BMI : Normal 2. Pemeriksaan 6 B a. B1 (BREATH) - Wajah: □ Normal □ Dagu Kecil □ Edema □ Gigi palsu□ Gigi goyang □ Gigi maju □ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi - Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya □Tidak - Jarak Thyro - Mental < 6 cm □Ya □Tidak - Cuping hidung □Ya □Tidak



- Mallampati Skor - Tonsil - Kelenjar tiroid : tidak ada - Obstruksi Jalan Napas



□ I □ II □ III □ IV □ T0 □ T1 □ T2 □ T3 □ T4



□ Tidak ditemukan □ Tumor □ Gigi maju □ Stridor - Bentuk Leher : □Simetris □ Asimetris - Terjapat benjolan dileher sebelah kanan  Mobilitas Leher : Normal  Leher pendek : □Ya □Tidak  Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan? □ Ya □ Tidak  Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala? □ Ya □ Tidak  Apakah pasien menggunakan collar? □ Ya □ Tidak - Thorax:  Bentuk thorax : Normal  Pola napas : Normal  Retraksi otot bantu napas : Ada  Perkusi paru : □ sonor □ hipersonor □ dullness  Suara napas : □ ronchi □ wheezing □ vesikuler □ bronchial □ bronkovesikular 2) B2 ( BOOD ) - Konjungtiva : □ anemis □ tidak - Vena jugularis : pembesaran □ ya □ tidak - BJ I : □ tunggal □ ganda □ regular □ irreguler - BJ II : □ tunggal □ ganda □ regular □ irregular - Bunyi jantung tambahan: BJ III □ murmur 3) B3 ( BRAIN )



-



Kesadaran



: □ kompomentis □ apatis □ delirium □ somnolen □ sopor □ koma - GCS : Verbal : 5 Motorik : 6 Mata : 4 - Reflek fisiologis a. Reflek bisep ( + / -) b. Reflek trisep ( + / -) c. Reflek brachiradialis ( + / -) d. Reflek patella ( + / -) e. Reflek achiles ( + / -) - Reflek Pathologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. a. Reflek babinski ( + / -) b. Reflek chaddok ( + / -) c. Reflek schaeffer ( + / -) d. Reflek oppenheim ( + / -) e. Reflek gordon ( + / -)



4) B4 ( BOWEL )



-



Frekuensi peristaltic usus : 20 x/menit Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas Borborygmi : □Ya □Tidak □ nyeri menjalar Pembesaran hepar : □Ya □Tidak Distensi : □Ya □Tidak Asites : □ shiffing dullness □ undulasi



5) B4 ( BLADER)



-



Buang air kecil Terpasang kateter Gagal ginjal Infeksi saluran kemih Produksi urine Retensi urine



: □Spontan □Tidak : □Ya □Tidak : □Ya □Tidak : □Ya □Tidak : 12 cc : □Ya □Tidak



6) B6 ( BONE )



a) Pemeriksaan Tulang Belakang : Tidak ada kelainan - Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-), Scoliosis (+/-), Lordosis (+/-), Perlukaan (+/-), infeksi (+/-), mobilitas (leluasa/terbatas), Fibrosis (+/-), HNP (+/-) - Lainnya b)



Pemeriksaan Ekstremitas - Ekstremitas Atas  Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -) Fraktur (+/-) Lokasi fraktur (-) jenis fraktur (-) kebersihan luka (-) terpasang gips (-) Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -) IV line: terpasang di tangan kanan, ukuran abocatch 20G Tetesan : 20 TPM ROM : Aktif 



Palpasi Perfusi : CRT :