Laporan Kasus Limfadenitis TB Dan Skrofuloderma [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus



LIMFADENITIS TB DAN SCROFULODERMA Diajukan sebagai salah satu tugas dalam menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada bagian Ilmu/SMF Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh Rumah Sakit Umum Cut Meutia



Oleh: Richy Dara Perdana, S. Ked 2106111042



Preseptor: dr. Mardiati, M. Ked (Ped), Sp. A



DEPARTEMEN ILMU/SMF KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA 2022



KATA PENGANTAR Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT atas rahmat, hidayah, dan kesempatan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul " Limfadenitis TB dan Scrofuloderma". Penyusunan laporan kasus ini merupakan pemenuhan syarat untuk menyelesaikan tugas Kepaniteraan Klinik Senior pada bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokeran Universitas Malikussaleh Rumah Sakit Umum Cut Meutia Aceh Utara. Seiring rasa syukur atas terselesaikannya refarat ini, dengan rasa hormat dan rendah hati saya sampaikan terimakasih kepada: 1. Pembimbing, dr. Mardiati, M. Ked (Ped), Sp. A atas arahan dan bimbingannya dalam penyusunan laporan kasus ini. 2. Sahabat-sahabat Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokeran Universitas Malikussaleh Rumah Sakit Umum Cut Meutia Aceh Utara yang telah membantu dalam bentuk motivasi dan dukungan semangat. Akhir kata, penulis berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu dan penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dalam penyempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin.



Aceh Utara,



Penulis



i



Maret 2022



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.............................................................................................i DAFTAR ISI..........................................................................................................ii BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................1 BAB 2 LAPORAN KASUS...................................................................................3 2.1 Identitas.....................................................................................................3 2.1.1 Identitas Pasien...............................................................................3 2.1.2 Identitas Orang Tua........................................................................3 2.2 Anamnesis.................................................................................................3 2.2.1 Keluhan Utama...............................................................................3 2.2.2 Keluhan Tambahan.........................................................................4 2.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang............................................................4 2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu...............................................................4 2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga............................................................4 2.2.6 Riwayat Penggunaan Obat.............................................................4 2.2.7 Riwayat Kehamilan dan Persalinan................................................4 2.2.8 Riwayat Makanan...........................................................................5 2.2.9 Riwayat Imunisasi..........................................................................5 2.2.10 Tumbuh Kembang......................................................................5 2.2.11 Riwayat Pubertas........................................................................5 2.2.12 Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi....................................5 2.3 Pemeriksaan Fisik......................................................................................6 2.3.1 Keadaan Umum..............................................................................6 2.3.2 Kesadaran.......................................................................................6 2.3.3 Vital Sign........................................................................................6 2.3.4 Antropometri..................................................................................6 2.3.5 Status Gizi......................................................................................7 2.3.6 Status Generalis..............................................................................7 2.4 Pemeriksaan Penunjang.............................................................................8 2.5 Diagnosis Banding....................................................................................9 2.6 Diagnosis Kerja.......................................................................................10 2.7 Prognosis.................................................................................................10 2.8 Follow Up Pasien....................................................................................10 2.9 Terapi........................................................................................................14 BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................16 3.1 Limfadenitis TB......................................................................................16 3.1.1 Definisi.........................................................................................16 3.1.2 Epidemiologi................................................................................16 3.1.3 Etiologi.........................................................................................18 3.1.4 Penularan Tuberculosis................................................................19 3.1.5 Patogenesis...................................................................................21 3.1.6 Manifestasi Klinis.........................................................................23



3.1.7 Penegakan Diagnosis....................................................................28 3.1.8 Diagnosa Banding........................................................................40 3.1.9 Tatalaksana...................................................................................40 3.1.10 Komplikasi................................................................................47 3.2 Scrofuloderma.........................................................................................48 3.2.1 Definisi.........................................................................................48 3.2.2 Epidemiologi................................................................................48 3.2.3 Etiologi.........................................................................................49 3.2.4 Patogenesis...................................................................................49 3.2.5 Manifestasi Klinis.........................................................................51 3.2.6 Pemeriksaan Penunjang................................................................52 3.2.7 Diagnosa Banding (9)...................................................................53 3.2.8 Tatalaksana...................................................................................54 3.2.9 Komplikasi dan Prognosis............................................................56 BAB 4 PEMBAHASAN......................................................................................57 BAB 5 KESIMPULAN........................................................................................66 DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................67



BAB 1 PENDAHULUAN Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis masih berada di urutan pertama penyebab kematian akibat penyakit infeksi. Data dari WHO menyebutkan bahwa setiap tahun sembilan juta orang menderita TB, dan sebanyak dua juta orang meninggal akibat penyakit TB. Dari sembilan juta orang yang menderita TB, sebanyak satu juta (11,0%) adalah anak-anak di bawah umur 15 tahun. TB pada anak sampai saat ini mengalami perkembangan yang cukup pesat. Sekitar 500.000 anak di dunia menderita TB setiap tahun. Menurut data WHO tahun 2012 kurang lebih 530.000 dari total kejadian TB dan sebanyak 74.000 anak meninggal karena TB setiap tahunnya. Indonesia merupakan negara dengan kasus TB terbanyak di dunia setelah India. Proporsi kasus TB pada anak di antara semua kasus TB di Indonesia pada tahun 2012 sebesar 8,2%. pada tahun 2015 proporsi kasus TB anak di Indonesia mencapai 9%. Tuberkulosis anak terjadi pada anak rentang usia 0–14 tahun. Infeksi TB lima tahun pertama pada anak sering menyebabkan komplikasi. Menurut Wallgren, ada tiga bentuk dasar TB paru pada anak, yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik. Sebanyak 0,5-3% penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier atau meningitis TB. Tuberkulosis endobronkial (lesi segmental yang timbul akibat pembesaran kelenjar regional) dapat terjadi dalam waktu yang lebih lama (3-9 bulan). Tuberkulosis paru kronik biasanya terjadi akibat reaktivasi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna. Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25-30% anak yang terinfeksi TB. Limfadenitis merupakan peradangan pada kelenjar limfe atau getah bening, sedangkan limfadenitis tuberculosis (TB) merupakan peradangan pada kelenjar limfe atau getah bening yang disebabkan oleh basil tuberculosis. Skrofuloderma merupakan bentuk dari tuberkulosis kutis yang disebabkan oleh



Mycobacterium tuberkulosis dan mikobakteria atipikal. Skrofuloderma biasanya mulai sebagai limfadenitis tuberkulosis, berupa pembesaran kgb. tanpa tandatanda radang akut, selain tumor. .



BAB 2 LAPORAN KASUS 2.1



IDENTITAS



2.1.1



Identitas Pasien Nama



: M. Aqil Fathan



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Tanggal Lahir



: 11 Maret 2019



Umur



: 3 tahun



Alamat



: Desa Kumbang, Kec. Syamtalira Aron



No. Rekam Medis



: 00.90.90



Agama



: Islam



Tanggal Masuk



: 6 Maret 2022



Tanggal pemeriksaan : 7 Maret 2022 2.1.2



Identitas Orang Tua



1. Ayah Nama



: Nurdin



Umur



: 45 Tahun



Pekerjaan



: Petani



Alamat



: Desa Kumbang, Syamtalira Aron



2. Ibu Nama



: Yusniar



Umur



: 37 tahun



Pekerjaan



: Pedagang



Alamat



: Desa Kumbang, Syamtalira Aron



2.2



ANAMNESIS



2.2.1



Keluhan Utama Demam hilang timbul ± 1 minggu.



3



2.2.2



Keluhan Tambahan Benjolan di bawah telinga sampai ke leher kanan, mual, muntah disangkal.



batuk berdahak, sariawan di bibir. 2.2.3



Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Cut Meutia diantar oleh keluarganya, setelah



mengalami demam hilang timbul ± 1 minggu. Pasien tampak sering gelisah dan sering menangis. Saat di rumah pasien sempat dibawa oleh ibunya ke Pustu didekat rumah dan telah mendapatkan obat, demam yang dialami sempat turun dan timbul kembali beberapa saat setelahnya. Pasien juga mengalami benjolan di bawah telinga sampai keleher bagian kanan, benjolan sebesar telur ayam, tampak memerah dan tidak nyeri ketika dilakukan perabaan. Tidak diketahui sejak kapan benjolan tersebut mulai muncul. Benjolan tersebut awalnya melunak dan pecah setelah ±5 hari di rumah sakit, sehingga terbentuk luka yang memanjang dan tidak teratur daerah sekitar luka tampak merah dan dinding bergaung. Pasien juga mengeluhkan batuk berdaha yang diderita ±1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan rasa mual dan muntah disangkal. Pasien mengalami sariawan di bagian bibir dan mucosa mulut juga tampak hiperemis. hal tersebut membuat nafsu makan pasien menurun. 2.2.4



Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat



penyakit lainnya disangkal. 2.2.5



Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga yang didiagnosa mengalami TB



sebelumnya, ataupun yang mendapatkan pengobatan TB. 2.2.6



Riwayat Penggunaan Obat Sebelum dibawa ke RS pasien sempat mendapat obat dari Pustu terdekat



yaitu syrup fenicol yang berisi chloramfenicol dan pulvis. 2.2.7



Riwayat Kehamilan dan Persalinan Tabel 2.1 Riwayat kehamilan dan persalinan



Kehamilan



Kelahiran



2.2.8  



2.2.9 



Morbiditas kehamilan



Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, dan juga tidak mengonsumsi obat-obatan.



Perawatan Antenatal



Ibu pasien memeriksakan kandungannya ke bidan >3x selama kehamilan.



Tempat Kelahiran Penolong Persalinan Cara Persalinan Masa Gestasi Keadaan Bayi



Praktik bidan Bidan Pervaginam Cukup bulan Langsung menangis Berat badan lahir: 3.500 gram Panjang badan: tidak ingat Lingkar kepala: tidak ingat APGAR score: tidak diketahui



Riwayat Makanan Pasien makan 3x sehari, sering makan makanan ringan karena ibunya berjualan. Pasien mendapatkan ASI ekslusif sampai usia 6 bulan, setelahnya pasien mendapatkan MPASI seperti pisang. Saat pemberian MPASI ibunya memberikan MPASI ±2x sehari. Riwayat Imunisasi Ibu pasien mengatakan tidak ingat imunisasi yang sudah diberikan, tetapi pasien selalu dibawa ke posyandu dan mendapatkan imunisasi.



2.2.10 Tumbuh Kembang   



pasien bisa berjalan saat usia 9 bulan dan berbicara di usia 1 tahun. saat ini pasien masih mengompol saat malam hari. ibunya mengatakan sebelum sakit anaknya tidak serewel sekarang dan mampu bermain dan bersosialisasi dengan teman sebayanya.



2.2.11 Riwayat Pubertas 2.2.12 Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi 



Ayah pasien bekerja sebagai petani dan ibunya sebagi pedagang, membuat pasien sering berinteraksi dengan orang sekitar karena si rumahnya terdapat warung. Pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Seharihari pasien sering bermain disekitar rumahnya, lebih suka memakan



makanan ringan yang di jual di warung ibunya dari pada makan nasi dan lauk. 2.3



PEMERIKSAAN FISIK



2.3.1



Keadaan Umum Sakit sedang



2.3.2



Kesadaran E4V5M6 (Composmentis)



2.3.3



2.3.4



Vital Sign Heart Rate



: 105 kali per menit



Respiratory rate



: 24 kali per menit



Suhu



: 36,7 oC



SpO2



: 99%



Antropometri BB



: 10 kg



TB



: 92 cm



2.3.5



2.3.6



Status Gizi BB/U



: -3 (severly underweight)



TB/U



: 2 cm biasanya disebabkan oleh M. tuberculosis. Pembengkakan yang berukuran < 2 cm biasanya disebabkan oleh mikobakterium atipik, tetapi tidak menutup kemungkinan pembengkakan tersebut disebabkan oleh M. tuberculosis (3).



3.1.7



Penegakan Diagnosis Untuk mendiagnosa limfadenitis TB dilakukan melalui anamnesis dan



pemeriksaan fisik yang lengkap. Selain itu ditunjang oleh pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan mikrobiologi, tes tuberculin, pemeriksaan sitologi, dan pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut penting untuk membantu dalam membuat diagnosis awal yang dapat digunakan sebagai pedoman dalam memberikan pengobatan sebelum diagnosis akhir dapat dibuat berdasarkan biopsi dan kultur. Selain itu, juga penting untuk membedakan jenis penyebab infeksi apakah karena mikobakterium tuberkulosis atau non-



tuberkulosis. Beberapa pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa limfadenitis TB : 1. Pemeriksaan Mikrobiologi Pemeriksaan mikrobiologi yang meliputi pemeriksaan mikroskopis dan kultur. Pemeriksaan mikroskopis dilakukan dengan pewarnaan Ziehl- Neelsen. Spesimen untuk pewarnaan dapat diperoleh dari sinus atau biopsiaspirasi. Dengan pemeriksaan ini kita dapat memastikan adanya basil mikobakterium pada spesimen, diperlukan minimal 10.000 basil TB agar perwarnaan dapat positif. Kultur juga dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis limfadenitis TB. Adanya 10-100 basil/mm3 cukup untuk membuat hasil kultur positif. Hasil kultur positif hanya pada 10-69% kasus. Berbagai media dapat digunakan seperti Petregnani, Trudeau, Middle-brook, dan Bactec TB. Diperlukan waktu beberapa minggu untuk mendapatkan hasilkultur. Pada adenitis tuberkulosa, M.tuberculosis adalah penyebab tersering,diikuti oleh M.bovis (3). 2. Pemeriksaan bakteriologis Pemeriksaan bakteriologis adalah pemeriksaan yang penting untuk menentukan diagnosis TB, baik pada anak maupun dewasa. Pemeriksaan sputum pada anak terutama dilakukan pada anak berusia lebih dari 5 tahun, HIV positif, dan gambaran kelainan paru luas. Namun demikian, karena kesulitan pengambilan sputum pada anak dan sifat pausibasiler pada TB anak, pemeriksaan bakteriologis selama ini tidak dilakukan secara rutin pada anak yang dicurigai sakit TB. Dengan semakin meningkatnya kasus TB resistan obat dan TB HIV, saat ini pemeriksaan bakteriologis pada anak merupakan pemeriksaan yang seharusnya dilakukan, terutama di fasilitas pelayanan kesehatan yang mempunyai bakteriologis (3). Cara Mendapatkan sputum pada anak (3): 1) Berdahak Pada anak lebih dari 5 tahun biasanya sudah dapat mengeluarkan sputum/dahak secara langsung dengan berdahak. 2) Bilas lambung



Bilas lambung dengan NGT (nasogastric tube) dapat dilakukan pada anak yang tidak dapat mengeluarkan dahak. Dianjurkan spesimen dikumpulkan minimal 2 hari berturut-turut pada pagi hari. 3) Induksi sputum Induksi sputum relatif aman dan efektif untuk dikerjakan pada anak semua umur, dengan hasil yang lebih baik dari aspirasi lambung, terutama apabila menggunakan lebih dari 1 sampel. Metode ini bisa dikerjakan secara rawat jalan, tetapi diperlukan pelatihan dan peralatan yang memadai untuk melakukan metode ini. Beberapa pemeriksaan bakteriologis untuk TB (3): 1) Pemeriksaan mikroskopis BTA sputum atau spesimen lain (cairan tubuh atau jaringan biopsi) Pemeriksaan BTA sputum sebaiknya dilakukan minimal 2 kali yaitu sewaktu dan pagi hari. 2) Tes cepat molekuler (TCM) TB a. Saat ini beberapa teknologi baru telah dikembangkan untuk dapat mengidentifikasi kuman Mycobacterium tuberculosis dalam waktu yang cepat (kurang lebih 2 jam), antara lain pemeriksaan Line Probe Assay



(misalnya



Hain



GenoType)



dan



NAAT-Nucleic



Acid



Amplification Test) (misalnya Xpert MTB/RIF). b. Pemeriksaan TCM dapat digunakan untuk mendeteksi kuman Mycobacterium tuberculosis secara molecular sekaligus menentukan ada tidaknya resistensi terhadap Rifampicin. Pemeriksaan TCM mempunyai nilai diagnostik yang lebih baik dari pada pemeriksaan mikroskopis sputum, tetapi masih di bawah uji biakan. Hasil negatif TCM tidak menyingkirkan diagnosis TB. c. Pemeriksaan biakan Baku emas diagnosis TB adalah dengan menemukan kuman penyebab TB yaitu kuman Mycobacterium tuberculosis pada pemeriksaan biakan (dari sputum, bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan). Pemeriksaan biakan sputum dan uji kepekaan



obat dilakukan jika fasilitas tersedia. Jenis media untuk pemeriksaan biakan yaitu: a. Media padat: hasil biakan dapat diketahui 4-8 minggu b. Media cair: hasil biakan bisa diketahui lebih cepat (1-2 minggu), tetapi lebih mahal. 3. Tes Tuberkulin (8) Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat antigenik yang kuat. Jika disuntikkan secara intrakutan kepada seseorang yang telah terinfeksi TB (telah ada kompleks primer dalam tubuhnya dan telah terbentuk imunitas selular terhadap TB), maka akan terjadi reaksi berupa indurasi di lokasi suntikan. Indurasi ini terjadi karena vasodilatasi lokal, edema, endapan fibrin dan terakumulasinya sel-sel inflamasi di daerah suntikan (3). Prinsip dasar uji tuberkulin adalah sebagai berikut: •



Infeksi M.tuberculosis  sel limfosit T berproliferasi, tersensitisasi masuk ke aliran darah, bersirkulasi berbulan-bulan/ bertahun-tahun.



•



Proses sensitisasi terjadi dalam kelenjar getah bening regional (2-12 jam setelah infeksi).



•



Injeksi tuberkulin pada kulit menstimulasi sel limfosit respons hipersensitivitas tipe lambat (delayed-type hypersensitivity/ DTH) yang memerlukan waktu berjam-jam.



•



Reaktivitas kulit: vasodilatasi, edema, infiltrasi sel-sel limfosit, basofil, monosit dan netrofil ke lokasi suntikan.



•



Antigen-spesific limfosit T akan berproliferasi dan melepaskan limfokin, yg akan mengundang akumulasi sel-sel lain ke lokasi suntikan terjadi indurasi yg mencerminkan aktivitas DTH.



Gambar 2. 8 Respon imun pada tes tuberkulin



Uji tuberkulin memiliki sensitivitas dan spesifisitas > 90%. Tuberkulin yang tersedia di Indonesia saat ini adalah PPD RT-23 2TU (tuberculin unit) buatan Statens Serum Institute Denmark, dan PPD (purified protein derivative) dari Biofarma



Gambar 2. 9 PPD RT-23 2TU



Uji tuberkulin cara Mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD RT 23 2TU atau PPD S 5TU, secara intrakutan di bagian volar lengan bawah. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Pengukuran dilakukan terhadap indurasi yang timbul, bukan hiperemi atau eritemanya. Indurasi diperiksa dengan cara palpasi untuk menentukan tepi indurasi, transversal indurasi diukur dengan alat pengukur transparan, dan hasilnya dinyatakan dalam milimeter. Jika tidak timbul indurasi sama sekali, hasilnya dilaporkan sebagai 0 mm, jangan hanya dilaporkan sebagai negatif. Selain ukuran indurasi, perlu dinilai tebal tipisnya indurasi dan perlu dicatat jika ditemukan vesikel hingga bula (3).



Gambar 2. 10 Cara penyuntikan dan pembacaan hasil tes tuberkulin



Secara umum, hasil uji tuberkulin dengan diameter indurasi ≥ 10 mm dinyatakan positif tanpa menghiraukan penyebabnya. Hasil positif ini sebagian besar disebabkan oleh infeksi TB alamiah, tetapi masih mungkin disebabkan oleh imunisasi Bacille Calmette-Guerin (BCG) atau infeksi M. atipik. BCG merupakan infeksi TB buatan dengan kuman M. bovis yang dilemahkan, sehingga kemampuannya dalam menyebabkan reaksi tuberkulin menjadi positif, tidak



sekuat infeksi alamiah.4,5 Interpretasi dari uji tuberkulin dapat dilihat pada gambar berikut.



Interpretasi tes tuberkulin



Uji tuberkulin positif dapat dijumpai pada keadaan sebagai berikut (3): 1. Infeksi TB alamiah a. Infeksi TB tanpa sakit TB (infeksi TB laten) b. Infeksi TB dan sakit TB c. TB yang telah sembuh 2. Imunisasi BCG (infeksi TB buatan) 3. Infeksi mikobakterium atipik Uji tuberkulin negatif dapat dijumpai pada keadaan sebagai berikut (3): 1. Tidak ada infeksi TB 2. Dalam masa inkubasi infeksi TB 3. Anergi Anergi adalah keadaan penekanan sistem imun, sehingga tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberkulin walaupun sebenarnya sudah terinfeksi TB. Beberapa keadaan dapat menimbulkan anergi, misalnya gizi buruk, keganasan, penggunaan steroid jangka panjang, sitostatika, penyakit morbili, pertusis, varisela, influenza, TB yang berat, serta pemberian vaksinasi dengan vaksin virus hidup (3).



Positif palsu Penyuntikan salah Interpretasi tidak benar Reaksi silang dengan mikobakterium atipik Negatif palsu Masa inkubasi Penyimpanan tidak baik dan penyuntikan salah Interpretasi tidak benar Menderita tuberkulosis luas dan berat Disertai infeksi virus (campak, rubella, cacar air, influenza, HIV) Imunokompetensi selular, termasuk pemakaian kortikosteroid Kekurangan komplemen Demam Leukositosis Malnutrisi Sarkoidosis Psoriasis Jejunoileal by pass Terkena sinar ultraviolet (matahari, solaria) Defisiensi pernisiosa Uremia Gambar 2. 11 Sebab-sebab hasil positif palsu dan negatif palsu pada uji tuberkulin



Untuk mempermudah pemahaman mengenai konsep infeksi TB dan sakit TB, maka dibuat klasifikasi TB oleh American Thoracic Society (ATS) dan Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Amerika sesuai tabel berikut.



Gambar 2. 12 Klasifikasi individu berdasarkan status tuberkulosisnya



3. Uji Interferon Pemeriksaan IGRA (interferon gamma release assay) didasarkan pada adanya pelepasan sitokin inflamasi yang dihasilkan oleh sel T limfosit yang sebelumnya telah tersensitisasi oleh antigen M. tuberculosis. Pada uji IFN-γ, limfosit darah tepi distimulasi secara in-vitro dan kadar IFN-γ yang dihasilkan oleh sel limfosit T yang telah tersensitisasi oleh antigen protein spesifik M. tuberculosis yaitu early secretory antigenic target-6 (ESAT-6) dan culture filtrate protein-10 (CFP-10). Hasil pemeriksaan ini belum dapat membedakan infeksi saja atau ada penyakit TB (8). Pemeriksaan IGRA ini memiliki spesifitas lebih tinggi daripada uji tuberkulin karena tidak ada reaksi silang dengan vaksinasi BCG dan infeksi mikobakterium atipik. Ada 2 macam pemeriksaan IGRA, yaitu quantiferon TB gold dan T-spot-TB. Quantiferon TB-gold mengukur jumlah IFN-γ dengan ELISA yang dinyatakan dalam pg/ml atau IU/ml. T-spot-TB menghitung jumlah IFN-γ secreting T-cell berupa titik-titik (spot foaming cells). Pemeriksaan IGRA belum dibuktikan hasilnya pada anak-anak (8). 4. Patologi Anatomi (8) Pemeriksaan PA dapat menunjukkan gambaran granuloma yang ukurannya kecil, terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Granuloma tersebut mempunyai karakteristik perkijuan atau area nekrosis kaseosa di tengah granuloma. Gambaran khas lainnya adalah ditemukannya multinucleated giant cell (sel datia Langhans). Diagnosis histopatologi dapat ditegakkan dengan menemukan perkijuan (kaseosa), sel epiteloid, limfosit, dan sel datia Langhans. Kadang dapat ditemukan juga BTA. Kendala pemeriksaan PA adalah sulitnya didapatkan spesimen yang representatif. Spesimen yang paling mudah dan paling sering diperiksa adalah limfadenopati kolli. Idealnya kelenjar diambil secara utuh agar gambaran histopatologi yang khas dapat terlihat. Pemeriksaan PA kelenjar limfe ini mempunyai perancu, yaitu infeksi M. atipik dan limfadenitis BCG yang secara histopatologi sulit dibedakan dengan TB (8). 5. Foto toraks



Foto toraks merupakan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis TB pada anak. Namun gambaran foto toraks pada TB tidak khas kecuali gambaran TB milier. Secara umum, gambaran radiologis yang menunjang TB adalah sebagai berikut (3): a. Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat (visualisasinya selain dengan foto toraks AP, harus disertai foto toraks lateral) b. Konsolidasi segmental/lobar c. Efusi pleura d. Milier e. Atelektasis f. Kavitas g. Kalsifikasi dengan infiltrate h. Tuberkuloma



Gambar 2. 13 Sistem skoring TB Anak



Gambar 2. 14 Alur diagnosis TB Paru anak



Definisi, 



Terduga TB anak:



Adalah anak yang mempunyai keluhan atau gejala klinis mendukung TB. 



Pasien TB anak: a. Pasien TB anak terkonfirmasi bakteriologis Adalah anak yang terdiagnosis dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif. b. Pasien TB anak terdiagnosis secara Klinis Adalah anak yang tidak memenuhi kriteria terdiagnosis secara bakteriologis tetapi didiagnosis sebagai pasien TB olch dokter, dan diputuskan untuk diberikan pengobatan TB.



3.1.8



Diagnosa Banding



Limfoma Hodgkin/Non Hodgkin Kista Ductus tiroglossus Kista Dermoid 3.1.9



Tatalaksana Tata laksana medikamentosa TB Anak terdiri atas terapi (pengobatan) dan



profilaksis (pengobatan pencegahan). Pengobatan TB diberikan pada anak yang sakit TB, sedangkan pengobatan pencegahan TB diberikan pada anak sehat yang berkontak dengan pasien TB (profilaksis primer) atau anak yang terinfeksi TB tanpa sakit TB (profilaksis sekunder) . Prinsip pengobatan TB pada anak sama dengan TB dewasa, dengan tujuan utama pemberian obat anti TB sebagai berikut: 1. Menyembuhkan pasien TB 2. Mencegah kematian akibat TB atau efek jangka panjangnya 3. Mencegah TB relaps 4. Mencegah terjadinya dan transmisi resistensi obat 5. Menurunkan transmisi TB 6. Mencapai seluruh tujuan pengobatan dengan toksisitas seminimal mungkin 7. Mencegah reservasi sumber infeksi di masa yang akan datang Beberapa hal penting dalam tata laksana TB Anak adalah:



1. Obat TB diberikan dalam paduan obat, tidak boleh diberikan sebagai monoterapi. 2. Pengobatan diberikan setiap hari. 3. Pemberian gizi yang adekuat. 4. Mencari penyakit penyerta, jika ada ditata laksana secara bersamaan. A.



Obat yang digunakan pada TB anak Anak umumnya memiliki jumlah kuman yang lebih sedikit (pausibasiler)



sehingga rekomendasi pemberian 4 macam OAT pada fase intensif hanya diberikan kepada anak dengan BTA positif, TB berat dan TB tipe dewasa. Terapi TB pada anak dengan BTA negatif menggunakan paduan INH, Rifampisin, dan Pirazinamid pada fase inisial (2 bulan pertama) diikuti Rifampisin dan INH pada 4 bulan fase lanjutan (3).



Gambar 2. 15 Dosis OAT anak



Gambar 2. 16 Panduan OAT dan lama pengobatan TB pada anak



B.



Kombinasi dosis tetap (KDT) atau Fixed Dose Combination (FDC) Untuk mempermudah pemberian OAT dan meningkatkan keteraturan



minum obat, paduan OAT disediakan dalam bentuk paket KDT/ FDC. Satu paket dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan. Paket KDT untuk anak berisi obat fase intensif, yaitu rifampisin (R) 75mg, INH (H) 50 mg, dan pirazinamid (Z) 150 mg, serta obat fase lanjutan, yaitu R 75 mg dan H 50 mg dalam satu paket. Dosis yang dianjurkan dapat dilihat pada tabel berikut (3).



Gambar 2. 17 Dosis OAT KDT/FDC pada TB anak



Keterangan: R: Rifampisin; H: Isoniasid; Z: Pirazinamid 1)



Bayi di bawah 5 kg pemberian OAT secara terpisah, tidak dalam bentuk KDT dan sebaiknya dirujuk ke RS



2)



Apabila ada kenaikan BB maka dosis atau jumlah tablet yang diberikan disesuaikan dengan berat badan saat itu



3)



Untuk anak dengan obesitas, dosis KDT berdasarkan Berat Badan ideal (sesuai umur). Tabel Berat Badan berdasarkan umur dapat dilihat di lampiran



4)



OAT KDT harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah, dan tidak boleh digerus)



5)



Obat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyah/dikulum (chewable), atau dimasukkan air dalam sendok (dispersable).



6)



Obat diberikan pada saat perut kosong, atau paling cepat 1 jam setelah makan



7)



Bila INH dikombinasi dengan Rifampisin, dosis INH tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari



8)



Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua obat tidak boleh digerus bersama dan dicampur dalam satu puyer



1.



Kortikosteroid



Kortikosteroid diberikan pada kondisi (3): a. TB meningitis b. sumbatan jalan napas akibat TB kelenjar (endobronkhial TB) c. perikarditis TB d. TB milier dengan gangguan napas yang beral, e. efusi pleura TB f. TB abdomen dengan asites. Obat yang sering digunakan adalah prednison dengan dosis 2 mg/kg/ hari, sampai 4 mg/kg/hari pada kasus sakit berat, dengan dosis maksimal 60 mg/hari selama 4 minggu. Tappering-off dilakukan secara bertahap setelah 2 minggu pemberian kecuali pada TB meningitis pemberian selama 4 minggu sebelum tappering-off. 2.



Piridoksin



Isoniazid dapat menyebabkan defisiensi piridoksin simptomatik, terutama pada anak dengan malnutrisi berat dan anak dengan HIV yang mendapatkan antiretroviral



therapy



(ART)



Suplementasi



piridoksin



(5-10



mg/hari)



direkomendasikan pada HIV positif dan malnutrisi berat (3). C.



Nutrisi Status gizi pada anak dengan TB akan mempengaruhi keberhasilan



pengobatan TB. Malnutrisi berat meningkatkan risiko kematian pada anak dengan TB. Penilaian status gizi harus dilakukan secara rutin selama anak dalam pengobatan. Penilaian dilakukan dengan mengukur berat, tinggi, lingkar lengan atas atau pengamatan gejala dan tanda malnutrisi seperti edema atau muscle wasting (3). Pemberian makanan tambahan sebaiknya diberikan selama pengobatan. Jika tidak memungkinkan dapat diberikan suplementasi nutrisi sampai anak stabil dan TB dapat di atasi. Air susu ibu tetap diberikan jika anak masih dalam masa menyusu (3). D.



Pemantauan dan hasil evaluasi TB anak



1.



Pemantauan pengobatan pasien TB Anak Pasien TB anak harus dipastikan minum obat setiap hari secara teratur



oleh Pengawas Menelan Obat (PMO). Orang tua merupakan PMO terbaik untuk anak. Pasien TB anak sebaiknya dipantau setiap 2 minggu selama fase intensif, dan sekali sebulan pada fase lanjutan. Pada setiap kunjungan dievaluasi respon pengobatan, kepatuhan, toleransi dan kemungkinan adanya efek samping obat (3). Respon pengobatan dikatakan baik apabila gejala klinis membaik (demam menghilang dan batuk berkurang), nafsu makan meningkat dan berat badan meningkat. Jika respon pengobatan tidak membaik maka pengobatan TB tetap dilanjutkan dan pasien dirujuk ke sarana yang lebih lengkap untuk menilai kemungkinan resistansi obat, komplikasi, komorbiditas, atau adanya penyakit paru lain. Pada pasien TB anak dengan hasil BTA positif pada awal pengobatan, pemantauan pengobatan dilakukan dengan melakukan pemeriksaan dahak ulang pada akhir bulan ke-2, ke-5 dan ke-6 (3).



Perbaikan radiologis akan terlihat dalam jangka waktu yang lama sehingga tidak perlu dilakukan Foto toraks untuk pemantauan pengobatan, kecuali pada TB milier setelah pengobatan 1 bulan dan efusi pleura setelah pengobatan 2 - 4 minggu. Demikian pun pemeriksaan uji tuberkulin karena uji tuberkulin yang positif akan tetap positif (3). Dosis OAT disesuaikan dengan penambahan berat badan. Pemberian OAT dihentikan setelah pengobatan lengkap, dengan melakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang lain seperti foto toraks (pada TB milier, TB dengan kavitas, efusi pleura). Meskipun gambaran radiologis tidak menunjukkan perubahan yang berarti, tetapi apabila dijumpai perbaikan klinis yang nyata, maka pengobatan dapat dihentikan dan pasien dinyatakan selesai. Kepatuhan minum obat dicatat menggunakan kartu pemantauan pengobatan (3). 2.



Hasil akhir pengobatan TB



Gambar 2. 18 Hasil akhir pengobatan



E.



Tatalaksana pasien yang berobat tidak teratur Ketidakpatuhan minum OAT pada pasien TB merupakan penyebab



kegagalan terapi dan meningkatkan risiko terjadinya TB resistan obat (3). 1. Jika anak tidak minum obat >2 minggu di fase intensif atau > 2 bulan di fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB, ulangi pengobatan dari awal. 2. Jika anak tidak minum obat