Laporan Kasus TB Usus - Karin [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS BESAR SEORANG ANAK 14 TAHUN DENGAN TB INTESTINAL DAN GIZI BURUK



Disusun Oleh : Karina Mega Wulansari Pembimbing : dr. Hartono, Sp. A dr. Siti Hanah



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN PEKALONGAN 2018



BAB I LAPORAN KASUS 1.1 IDENTITAS PASIEN Identitas pasien adalah sebagai berikut: Nama : An. F Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 14 tahun ( 10 Juli 2004) Agama : Islam Pendidikan : SMP Alamat : Wonorejo 2/1 Kajen, Pekalongan, Jawa Tengah Ruang : Flamboyan No. CM : 106582 Tanggal Masuk RS : 25 Maret 2018 Tanggal Keluar RS : 4 April 2018 1.2 DATA DASAR Data dasar pasien adalah sebagai berikut: ANAMNESIS Alloanamnesis dengan Ibu pasien pada tanggal 26 Maret 2018 di ruang Flamboyan pada pukul 17.00 WIB dan catatan medik pasien a. Keluhan Utama Nyeri perut b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut terasa melilit pada uluhati dan perut kanan bawah sejak bangun tidur. nyeri terus-menerus hingga mengganggu aktivitas. Nyeri bertambah dengan aktivitas berat dan berkurang dengan istirahat. Mual (+), muntah 2 x (+) kehijauan setiap minum, demam (+) ± 3 hari perut semakin membesar ± 1 minggu. Tidak bisa kentut dan BAB sejak bangun tidur hingga pukul 10.00 WIB. Selama di IGD, pasien bisa kentut dan BAB. c. Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat alergi obat-obatan: disangkal  Riwayat trauma sebelumnya : disangkal  Riwayat thypoid : disangkal  Riwayat DHF : disangkal  Riwayat batuk lama : disangkal



2



 Riwayat penyakit perut  Riwayat DM  Riwayat operasi  Riwayat penyakit bawaan d. Riwayat Penyakit Keluarga    



Riwayat sakit serupa Riwayat TB Riwayat penyakit hepar Riwayat DM



: Hepatitis (+), HBSAG (+) : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal



e. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien seorang pelajar di Pesantren ± 2 tahun. Sebelum tinggal di Pesantren, pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan kedua adiknya. Pembiayaan Rumah Sakit ditanggung BPJS PBI. Kesan : sosial ekonomi cukup 1.3 DATA KHUSUS a. Riwayat Perinatal Prenatal Periksa kehamilan di bidan, ANC 3x, TT (+) 1x , perdarahan selama kehamilan (-), sakit selama hamil (-) demam (-) darah tinggi (-) kencing manis (-) kejang (-) trauma (-). Konsumsi vitamin dan tablet Fe (+), minum jamu (-), minum obat diluar resep dokter (-). Natal Lahir bayi Perempuan dari ibu G1P1A0, aterm. Lahir secara spontan ditolong oleh bidan, langsung menangis, BBL= lupa dan PBL= lupa. Post natal Riwayat kuning (-). Ibu rutin membawa anaknya ke posyandu untuk imunisasi. b. Riwayat Makan dan Minum 0 - 3 bulan : ASI 3 - 6 bulan : ASI + bubur tim 6 – 8 bulan : ASI + bubur tim 8 – 12 bulan : ASI + bubur tim 12 bulan – sekarang : makanan keluarga, nasi sayur dan lauk 3x/ hari, serta snack



3



c. Riwayat Imunisasi



No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Vaksin



Berapa Kali 1x 3x 3x 3x 4x 4x 1x



B.C.G Difteri Tetanus Pertusis Polio Hepatitis B Campak



Umur 0 bulan, skar (+) 2,3,4 bulan 2,3,4 bulan 2,3,4 bulan 0,2,3,4 bulan 0,2,3,4 bulan 9 bulan



Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia, booster (-) d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak BBL : lupa PBL



: lupa



BB sekarang



: 28 kg



TB sekarang



: 145 cm



Grafik CDC



- Riwayat Perkembangan: Tersenyum : usia 2 bulan Miring : usia 3 bulan Tengkurap : usia 4 bulan Duduk : usia 6 bulan Berdiri : usia 9 bulan Berjalan : usia 12 bulan Bicara : usia 12 bulan Berlari : usia 15 bulan Sekolah : saat ini anak belajar di Pesantren, dapat membaur dan bermain dengan teman sebaya



1.4 PEMERIKSAAN FISIK



4



Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 26 Maret 2018 di ruang Flamboyan pada pukul 17.00 WIB. Keadaan umum : Tampak lemas Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5=15 Tanda Vital  Tekanan darah : 90/60 mmHg  Denyut nadi :112x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup  Laju pernafasan: 22x/menit  Suhu : 38C (aksiler)  Berat badan : 28 kg  Tinggi Badan : 145 cm  Status Gizi : underweight Kulit



: Sawo matang, turgor kulit cukup, pucat (-)



Kepala



: Mesosefal, malar rash (-), rambut mudah rontok (-)



Mata



: Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), eksoftalmus (-/-),



Hidung



: Epistaksis (-/-), discharge (-/-)



Mulut



: Bibir pucat (+), bibir sianosis (-), bibir kering (-), faring hiperemis (-), uvula di tengah (+), tonsil T1-T1 hiperemis (-)



Telinga



: Discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-)



Leher



: benjolan (-), kulit merah (-), perabaan hangat (-), nyeri tekan (-) pembesaran limfonodi (-), bising tiroid (-)



Thoraks



: Bentuk normal, retraksi (-)



Paru Depan Inspeksi



: Simetris saat statis dan dinamis



Palpasi



: Ekspansi paru kanan = paru kiri stem fremitus kanan = kiri



Perkusi



: Sonor di seluruh lapangan paru



Auskultasi



: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)



5



Paru Belakang Inspeksi



: Simetris saat statis dan dinamis



Palpasi



: Ekspansi paru kanan = paru kiri stem fremitus kanan = kiri



Perkusi



: Sonor di seluruh lapangan paru



Auskultasi



: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)



Jantung Inspeksi



: pulsasi ictus cordis tidak tampak



Palpasi



: Ictus cordis teraba setinggi spatium intercostalis VI 2 cm lateral linea mid clavicularis sinistra, diameter 2 cm, thrill (-), kuat angkat (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-)



Perkusi



: Batas atas = spatium intercostalis II linea parasternal sinistra Batas kiri = sesuai ictus cordis Batas kanan = linea parasternal dekstra Pinggang jantung cekung



Auskultasi



: HR= 112 x/menit, bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (+)



Abdomen Inspeksi



: Cembung, rash (-), caput medusa (-)



Auskultasi



: Bising usus (+) normal



Perkusi



: Hipertimpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)



Palpasi



: Distensi, nyeri tekan (+) epigastrium dan iliaca dextra, hepatomegali (+), splenomegali (-).



Ekstremitas Superior



Inferior 6



Mukosa kuku pucat Edema Sianosis Akral dingin Capillary refill Tremor jari Tangan teraba hangat Tangan basah



-/-/-/-/