Laporan Kegiatan Audit Internal Ppi [PDF]

Citation preview

LAPORAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL PROGRAM PPI PUSKESMAS PANDANARAN I.



LATAR BELAKANG: Kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan penilaian melalui audit internal. Audit internal akan dapat mengidentifikasi kesenjangan kinerja sebagai masukan dalam melakukan perbaikan dan penyempurnaan sistem pelayanan dan sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.



II.



TUJUAN AUDIT: A. Tujuan Umum: Didapatkannya kesesuaian penilaian terhadap proses pelayanan pada Program PPI Puskesmas Pandanaran B. Tujuan Khusus: Didapatkannya penilaian capaian kinerja pada kegiatan Program PPI Puskesmas Pandanaran



III.



LINGKUP AUDIT: Pelaksanaan kegiatan Program PPI Puskesmas Pandanaran



IV.



OBJEK AUDIT: Proses pelaksanaan kegiatan Program PPI Puskesmas Pandanaran



V.



JADWAL DAN ALOKASI WAKTU Jadwal dan alokasi waktu: Bulan Juli 2020 Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen yang ada.



VI.



KRITERIA AUDIT: NO



1.



Unit kerja/ Sasaran audit



Auditor



Proses/ kegiatan yang diaudit



Program PPI



Tutuk W, dr.



Pelaksanaan



Standar/ kriteria yang digunakan sebagai acuan Standar Akreditasi



Puskesmas



Muslikha, Ika



kegiatan Program



7.2.3, 8.1.8 dan 8.6.1



Pandanaran



Rahma, Susan



PPI



K



Pelaksanaan SOP kegiatan Program PPI puskesmas Pandanaran



Tanggal/ waktu audit 22 s.d 27



Tempat pelaksanaan Puskesmas



Juli 2020



Pandanaran



VII. PROSES AUDIT NAMA UNIT YANG DIAUDIT : PROGRAM PPI PUSKESMAS PANDANARAN AUDITOR



: Tutuk W, dr. Muslikha, Ika Rahma, Susan K



WAKTU PELAKSANAAN



: 22 s.d 27 Juli 2020



INSTRUMEN AUDIT



: Standart Akreditasi Puskesmas



No



Kriteria audit



1.



Standar akreditasi Puskesmas 7.2.3



Daftar Pertanyaan Apakah pasien dilakukan Triase



Apakah Pasien dengan kasus dicurigai covid sudah terpisahkan



Fakta Lapangan



Temuan Audit



Tidak ada sejak - Pita/ penanda triase kepindahan dari GOR tidak ditemukan Tri Lomba Juang - Triase tidak dilakukan kecuali untuk pasien yang dicurigai Covid19 - SOP Triase sudah dibuat namun belum disosialisasikan kepada para pelaksana diUGD Pasien yang dicurigai - Pasien dicurigai covid19 sudah covid19 sudah dipisahkan dengan dilakukan pemisahan ruangan tersendiri namun belum diberi penanda sehingga pasien bias bebas berjalan ke ruangan lain tanpa ada yang



Rekomendasi Audit - Pita/ penanda dibuat lagi - Buat stiker/ petunjuk di ruang gawat darurat mekanisme triase - Sosialisasi lagi kepada petugas mekanisme penanganan triase di gedung baru



- Pasien dicurigai covid19 tetap diberikan penanda dan masuk dalam mekanisme triase



2.



7.6.2 Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan



Apakah ada ruangan khusus untuk pasien suspect COVID 19



Ada



Apakah ada kebijakan untuk penangan pasien COVID 19 di Puskesmas



Belum ada



tahu - Terdapat ruangan khusus untuk pasien suspect COVID 19, namun belum ada tanda atau papan nama pada ruangan tersebut - Belum ada dikarenakan regulasi dari pusat berubahubah



Apakah ada Tim PPI



Sudah ada tim PPI



- Tim PPI sudah terbentuk namun belum ada pengawasan/ monitoring secara terstruktur dari ketua tim PPI terhadap kinerja tim PPI



Apakah ada Tim TGC



Tim TGC telah dibentuk



- Sosialisasi tracking hanya dilakukan oleh anggota tim TGC



- Membuat tanda/ papan nama khusus pasien suspect COVID 19 pada ruangan yang telah disediakan



- Segera membuat kebijakan terkait penanganan kasus COVID 19 disesuaikan dengan kondisi terkini/ regulasi terbaru - Briefing tim PPI dilakukan secara berkala untuk memonitoring kinerja masing-masing anggota tim - Sosialisasi kembali uraian tugas masing-masing tim - Dilakukan pencatatan dan pelaporan mengenai hasil kinerja tim PPI kepada Kepala Puskesmas sebagai pertanggungjawaban - Sosialisasi mekanisme tracking dan cara memasukan ke dalam



SOP untuk pasien OTG, ODP ,PDP



Belum ada



Apakah ada Paduan Kewaspadaan Universal



Belum ada



padahal yang melakukan hamper seluruh karyawan yang tidak semua masuk dalam tim TGC, akibatnya banyak petugas yang melakukan tracking tidak mengetahui mekanisme pelaksanaannya - Uraian tugas Tim TGC belum disosialisasikan kepada seluruh petugas puskesmas, sehingga banyak petugas lain tidak mengtahui tugas tim TGC - SOP pasien OTG, ODP, PDP maupun istilah baru dari kemnkes belum ada - Panduan kewaspadaan universal belum ada masih berupa regulasi dari Kemenkes



sistem kepada seluruh petugas puskesmas yang bertugas untuk melakukan tracking meskipun tidak masuk dalam tim TGC - Jika ada kebijakan baru mengenai mekanisme tracking agar disosialisasikan kepada seluruh petugas yang melakukan tracking - Uraian tugas tim TGC disosialisasikan kepada seluruh petugas, sehingga jika ada informasi mengenai pasien COVID19 petugas bias memilahkan ke bagian umum atau tim TGC - Segera membuat SOP pasien COVID 19 sesuai dengan permenkes terbaru mengenai COVID19 - Segera membuat panduan Kewaspadaan Universal dengan mengadopsi dari peraturan Kemenkes



SOP kebersihan tangan ( SOP cuci tangan 6 langkah )



SOP Penggunaan APD



SOP Dekontaminasi



SOP kebersihan tangan sudah ada



Ada



Ada



- SOP cuci tangan sudah ada - Monitoring cuci tangan sudah tidak dilakukan sejak pindah ke gedung baru - Sosialisasi cuci tangan yang benar sudah tidak dilakukan kepada pasien sejak pindah ke gedung baru - Belum dilakukan sosialisasi SOP penggunaan APD sesuai dengan SOP - Masih banyak petugas yang meletakan gown yang telah dipakai secara sembarangan sehingga rawan tersentuh petugas lain - Masih banyak petugas yang meletakan masker didagu



- Buat jadwal petugas yang melakukan sosialisasi cuci tangan kepada pasien - Lakukan monitoring cuci tangan secara berkala oleh petugas dan dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada Ketua Tim PPI dan Kepala Puskesmas



- Meja kursi petugas dan kursi ruang tunggu belum



- Lakukan monitoring dilakukannya dekontaminasi terhadap alat/ lingkungan



- Segera dilakukan sosialisasi SOP pemakaian APD kepada seluruh petugas - Lakukan monitoring dan anjurkan kepada paea petugas agar membawa tempat gown sendiri



SOP Penatalaksanaan limbah



Ada



dilakukan dekontaminasi secara berkala (tiap 4 jam) - Belum ada monitoring oleh tim PPI



secara berkala - Meja kursi petugas dan ruang tunggu dilakukan dekontaminasi secara berkala tiap 4 jam dan dilakukan monitoring atau penanda (jika perlu menggunakan toa/ sirine) - Buat checklist kebersihan pada masing-masing ruangan



- SOP penatalaksanaan limbah sudah ada namun implementasinya belum sesuai SOP



- Tim PPI/ sanitarian melakukan monitoring pembuangan limbah tidak hanya menimbang jumlah sampah medisnya saja namun juga tata cara pengangkutan ke penampungan dan pengelolaannya - Membuat tulisan pada tempat sampah jenis-jenis sampah apa saja yang boleh masuk ke non maupun tempat sampah medis



- Sampah non medis ditemukan masker medis - Masih ada petugas puskesmas/ pasien yang membuang sampah tidak sesuai



pada tempatnya - Petugas kebersihan tidak setiap saat melakukan cuci tangan - Pembuangan sampah medis tidak ditampung dalam container



3.



8.1.8 Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan



Apakah pelaksanaan interpretasi dilakukan oleh petugas yang terlatih



Dilakukan oleh dokter



Apakah petugas tertib menggunakan APD



- Tidak semua petugas tertib menggunakan APD



- Interpretasi dilakukan oleh dokter namun belum pernah mengikuti pelatihan



- Tidak semua petugas tertib menggunakan APD - Tidak ada monitoring tertib penggunaan APD oleh petugas - Pembuatan klorin, petugas tidak menggunakan APD lengkap, hanya menggunakan sarung



- Tim PPI/ Sanitarian melakukan pengawasan secara berkala terhadap kinerja petugas kebersihan - Menyiapkan container untuk mengangkitv limbah medis dari ruangan ke tempat penampungan - Membuat usulan untuk pelatihan bagi tenaga yang berkompeten melakukan interpretasi



- Lakukan monitoring penggunaan APD oleh petugas secara berkala dan buat pencatatan pelaporannya - Tim PPI/ Sanitaian melakukan sosialisasi pembuatan klorin kepada petugas kebersihan dan



tangan - Petuga kebersihan, APD yang digunakan kurang lengkap (kurang apron/ gown plastik dan sepatu boot)



4.



5.



Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai



Apakah ada SK SK belum ada, SOP dan SOP ada inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya



- SOP ada namun masih belum direvisi sejak tahun 2016



Apakah ada SK SK belum ada, SOP dan SOP ada pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya



- SOP ada namun masih belum direvisi sejak tahun 2016



8.6.1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat



Apakah ada penyimpanan bahan berbahaya apakah ada



- Bahan berbahaya diletakan 1 ruangan dengan gudang obatobatan namun



Tidak ada



melakukan pengawasan - Melakukan koordinasi dengan rekanan agar menegur petugas kebersihan outsoursing agar melakukan tugasnya sesuai SOP - Segera membuat SK dan SOP sesuai dengan regulasi yang baru - Sosialisasikan SK dan SOP kepada penanggungjawab yang ditunjuk dan pelaksana pelayanan - Segera membuat SK dan SOP sesuai dengan regulasi yang baru - Sosialissasikan SK dan SOP kepada penanggungjawab yang ditunjuk dan pelaksana pelayanan - Lakukan pengawasan secara berkala oleh petugas farmasi berkoordinasi



yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alatalat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya



tempat khusus?



diletakan tersendiri



Apakah ada SOP pemantauan pelaksanaan BAHAN BERBAHAYA



Tidak ada



Apakah ada bukti pemantauan, dan tindak lanjutnya penangan bahan berbahaya



Belum ada



Apakah ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan LIMBAH BERBAHAYA, bukti pemantauan, dan tindak lanjut



Belum ada



dengan sanitarian



- Belum ada SOP pemantauan pelaksanaan pengelolaan bahan berbahaya



- Segera membuat SOP Pemantauan dan dilakukan sosialisasi kepada para petugas terkait



- Belum ada catatan mengenai ,hasil pengawasan dan tindak lanjut penanganan bahan berbahaya



- Buat jadwal pemantauan dan lakukan pemantauan oleh petugas farmasi/ sanitarian, buat catatan dan pelaporannya



- Belum ada



- Petugas sanitarian hanya mencatat jumlah limbah medis dan tanggal pengangkutan, tidak ditulisakan pengelolaan limbah diruangan, pengangkutan dari



- Segera buat SOP penanganan Limbah berbahaya dan lakukan sosialisasi - Petugas sanitarian melakukan pengawasan/ pemantauan limbah medis dari sejak limbah medis diproduksi diruang pelayanan sampai kondisi tempat penampungan dan segera melaporkan kepada



ruangaan ke penampungan - Tempat penampungan akhir penuh, padahal masih terdapat 2 tempat penampungan sampah medis yang masih kosong (ada 3 tempat penampungan saampah medis) - Belum ada pemantauan IPAL



Apakah ada SK dan SOP untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor



Belum ada



Ketua Tim PPI dan Kasubag TU - Lakukan pengawasan terhadap tempat penampungan sampah medis secara berkala dan segera ditindaklanjuti jika ada ketidaksesuaian



- Buat rencana pemeliharaan IPAL, berkoordinasi dengan Kasubag TU dan bendahara untuk rencana anggarannya - Awasi pelaksanaan pemeliharaan IPAL dan segera lakukan tindaklanjut jika ada temuan, buat pencatatan dan pelaporan



Belum ada - Segera membuat SK dan SOP sesuai dengan regulasi yang baru - Sosialissasikan SK dan SOP kepada penanggungjawab yang ditunjuk dan pelaksana



Alat yg membutuhkan sterilisasi



Belum ada



Belum ada



Alat yang membutuhkan khusus



Belum ada



Belum ada



Alat yang tidak siap pakai



Belum ada



Apakah ada SOP Sterilisasi



Apakah ada ruang sterilisasi



pelayanan - Idem



- Idem



Belum ada - Idem



Ada



Tidak ada



- Ada, namun masih SOP yang lama sejak tahun 2016 belum direvisi - Ruang sterilisasi dibuat tempat peralatan rumahtangga - Alat sterilisator yang memenuhi standar di ruang gigi - Para pelaksana diruangan masih menggunakan sterilisator yang tidak memenuhi standar (elitech)



- Segera buat SOP dan Implementasikan



- Peralatan rumahtangga dirapikan, untuk member ruang penempatan sterilisator - Sterilisator ditempatkan pada ruangan tersendiri - Pelaksanaan sterilisasi peralatan terkonsentrasi di satu ruangan khusus



Apakah ada petugas pemantau Sterilisasi



Belum ada



- Sejak petugas pemantau sterilisasi pension belum dibuatkan SK penunjukan lagi



- Segera buat SK penunjukan pemantau sterilisasi



VIII.



HASIL DAN ANALISIS TINDAK LANJUT (TEMUAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT )



No



Uraian Ketidak sesuaian



Bukti bukti objektif



1.



Tidak ada triase sejak kepindahan dari GOR Tri Lomba Juang



- Pita/ penanda triase tidak ditemukan - Triase tidak dilakukan kecuali untuk pasien yang dicurigai Covid19 - SOP Triase sudah dibuat namun belum disosialisasikan kepada para pelaksana diUGD



Pasien yang dicurigai covid19 sudah dipisahkan dengan ruangan tersendiri



- Pasien dicurigai covid19 sudah dilakukan pemisahan namun belum diberi penanda sehingga pasien bias bebas berjalan ke ruangan lain tanpa ada yang tahu - Terdapat ruangan



2.



Terdapat



Ketidak sesuaian thd standar/ kriteria/ instrumen



Standar/ kriteria/ persyaratan yang digunakan



Standar akreditasi Puskesmas 7.2.3



Standar akreditasi Puskesmas 7.2.3



Analisis



Tindakan perbaikan



Target waktu penyelesai an



Belum dibuat - Pita/ penanda oleh dibuat lagi penanggungjawa - Buat stiker/ b ruang tindakan petunjuk di ruang dan gawat darurat penanggungjawb mekanisme triase UKP - Sosialisasi lagi kepada petugas mekanisme penanganan triase di gedung baru - Pasien dicurigai covid19 tetap diberikan penanda dan masuk dalam mekanisme triase



1 bulan



- Membuat tanda/ papan nama khusus pasien suspect COVID 19 pada ruangan yang telah disediakan



1 bulan



IX.



REKOMENDASI DAN WAKTU PENYELESAIAN TINDAK LANJUT



Status tindaklanjutpertanggal: Juli 2020 N o 1.



UraianKetidaksesuaia n/ Masalah Tidak ada sejak kepindahan dari GOR Tri Lomba Juang



Analisis ketidaksesuaian/ masalah Penanggungjawab ruang tindakan dan penanggungjawab UKP belum membuat



Rencana tindaklanjut - Pita/ penanda dibuat lagi - Buat stiker/ petunjuk di ruang gawat darurat mekanisme triase - Sosialisasi



Target waktu Penanggungj penyelesaian awab 1 bulan



dr. Ira Restu



Waktu Pelaksanaan tindaklanjut 1 bulan



Status penyelesai an Belum terselesaik an



lagi kepada petugas mekanisme penanganan triase di gedung baru



Auditor



Muslikha T A , Ira Anggraini, Lani A, Rini Dwi Astuti, Susan K, Ika Rahma



Auditee



Bambang Wijanarko, Ahmad Broto



Proses Kriteria Audit



Kepegawaian



UNIT: ADMEN KEPEGAWAIAN



Standar akreditasi perencanaan kriteria 2.3.4



Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian



Bukti – Bukti Obyektif



Metode Audit



Banyak buku/catatan manual yang tidak



Terdapat buku/catatan



Wawancara



terisi dengan baik, tidak sistematis dan



manual yang tidak terisi



Periksa dokumen/rekaman



tidak terupdate



dengan baik, tidak sistematis



Terdapat penyimpanan dokumen atau



dan tidak terupdate



surat yang terpisah sehingga tidak sistematis Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulirtindakan perbaikan atau pencegahan) Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) Kurangnya perhatian penanggung jawab dalam mendokumetasikan data kepegawaian dan surat menyurat puskesmas



Pandanaran



(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……) Koordinasi dengan penanggung jawab untuk melakukan perbaikan dalam hal pencatatan, pelaporan, pengumpulan dokumen kepegawaian dan surat menyurat Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Koordinasi dengan penanggung jawab untuk melakukan perbaikan dalam hal pencatatan, pelaporan, pengumpulan dokumen kepegawaian dan surat menyurat (sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan) 1. Dibuat buku catatan pegawai yang mengalami hambatan dalam kenaikan pangkat seperti persyaratan yang kurang dari pegawai yang bersangkutan, koordinator kepegawaian untuk melakukan koordinasi dengan dinas kesehatan, melakukan evaluasi dan monitoring sesegera mungkin agar tidak ada hambatan. 2. Mengupdate buku analisa beban kerja setiap tahunnya sesuai dengan kompetensi dan ketrampilan pegawai 3. Menyusun



dokumen surat undangan secara sistematis tiap bulannya



dalam map/file sehingga mudah untuk



pengecekan. 4. Mencatat dengan sistematis dan mengupdate data pegawai yang cuti/ijin setiap bulannya agar dapat terpantau dan terevaluasi jumlah cuti dalam satu tahun. 5. Selalu mengupdate buku mutase dan mencatat setiap pegawai yang mutasi Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :



Tidak menunda pencatatan, pelaporan, pengumpulan dokumen dan surat menyurat pegawai setiap bulannya (jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi) Penanggung jawab harus konsekuen dan proaktif terhadap pegawai Unit kerja:



Auditor



Audit



Kepegawaian



Muslikha T A , Ira



Rita Rulistiani



Anggraini, Lani A, Rini Dwi Astuti, Susan K, Ika Rahma Tanggal: 19-23 November 2019 Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :



INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PANDANARAN



Tanggal



:



19-23 November 2019



Muslikha T A , Ira Anggraini, Lani A, Rini Dwi Astuti, Tim Auditor



:



Bagian



: Kepegawaian



Unit Kerja : Kepegawaian



Susan K, Ika Rahma Jam



: 08.00-11.00 WIB



Kegiatan :



SKILL/ KETRAMPILAN



Compliance Rate (CR) Nilai : 29



Penampilan Kerja Kurangnya koordinasi penanggung jawab program



TELAAH DOKUMEN Jenis Dokumen



Ada



Tidak Ada



PERALATAN



Sebagian Ada



Rekomendasi



-



1. SK



Kelengkapan Alat



Dibuat buku catatan pegawai yang



2. SOP Rekomendasi : Biasakan melakukan kegiatan / tindakan sesuai SOP yang ada



v



3. KAK 4. Pedoman/ panduan



mengalami hambatan



Rekomendasi :



dalam kenaikan Buku Hambatan Kenaikan v



pangkat seperti



5. Dokumen Rekam a. Perencanaan (renc. Kegiatan, jadwal, checklist dll)



persyaratan



b. Implementasi (Dokumentasi



kepegawaian



yang kurang dari pegawai yang bersangkutan, koordinator



Pangkat



, Penulisan dsb)



untuk



c. Laporan hasil



koordinasi



melakukan dengan dinas kesehatan, melakukan evaluasi dan monitoring sesegera mungkin agar tidak ada hambatan. -



Mengupdate buku analisa beban kerja setiap tahunnya sesuai dengan kompetensi dan ketrampilan pegawai



-



Menyusun dokumen surat



undangan secara sistematis tiap bulannya dalam map/file sehingga mudah untuk pengecekan. -



Mencatat dengan sistematis dan mengupdate data pegawai yang cuti/ijin setiap bulannya agar dapat terpantau dan terevaluasi jumlah cuti dalam satu tahun.



-



Selalu



mengupdate buku mutase dan mencatat setiap pegawai yang mutasi.



Ket : Skala Nilai



a. CR : Prosentase (menggunakan daftar tilik SOP) b. Penampilan Kerja : 1 - 4 (Total nilai= Jumlah nilai : 5) c. Peralatan : Prosentase (melihat checklist peralatan di ruangan)



Auditor



Auditee



Muslikha T A , Ira Anggraini, Lani A, Rini Dwi Astuti, Susan K, Ika Rahma



Bambang Wijanarko, Ahmad Broto