Laporan Pendahuluan BP [PDF]

Citation preview

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Bronkopneumonia Di Ruang Sakura RSUD Kabupaten Buleleng Tanggal 15-18 Agustus 2016



Oleh: Ni Luh Veny Widhi



Udayani, S.Kep 12060140066



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS 2016



Lembar Pengesahan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Bronkopneumonia Di Ruang Sakura RSUD Kabupaten Buleleng Tanggal 15-18 Agustus 2016



Telah Diterima Dan Disahkan Oleh Clinical Teacher (CT) Dan Clinical Instructure Stase Pra Profesi Ners (KDP) Sebagai Syarat Memperoleh Penilaian Dari Department Pra Profesi Ners STIKES Buleleng.



Clinical Instruktur (CI) Ruang Sakura RSUD Kabupaten Buleleng



Singaraja, Agustus 2016 Clinical Teacher (CT), Stase Pra Profesi Ners STIKES Buleleng



Ns. Made Diasih, S.Kep NIP. 1972 0705 199103 2 002



Ni Made Dwi Yunica A, S.Kep.,Ns.,M.Kep NIK. 2010.1108.034



LAPORAN PENDAHULUAN



TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Tinjauan Teori Penyakit 1.1.1 Definisi Pneumonia adalah peradangan akut parenkim paru yang biasanya berasal dari suatu infeksi (Price, 2006) Bronchopneumoni adalah salah satu jenis pneumonia yang mempunyai pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi di dalam bronchi dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya (Smeltzer, 2013) Bronkopneumonia adalah peradangan paru yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi jamur dan seperti bakteri, virus, dan benda asing (Ngastiyah, 2012) 1.1.2



Etiologi Timbulnya bronchopneumonia disebabkan oleh virus, bakteri, jamur,



protozoa, mikrobakteri, mikoplasma, dan riketsia. 1) Bakteri Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram posifif seperti : Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa. 2) Virus Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus.



3) Jamur Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta kompos. 4) Aspirasi makanan, sekresi orofariengal atau isi lambung kedalam paru



5) Terjadi karena kongesti paru yang lama. Sebab lain dari pneumonia adalah akibat flora normal yang terjadi pada pasien yang daya tahannya terganggu, atau terjadi aspirasi flora normal yang terdapat dalam mulut dank arena adanya pneumocystis crania, Mycoplasma. (Smeltzer, 2013) 1.1.3 Klasifikasi 1) Berdasarkan agen penyebabnya dan dikategorikan sebagai: a. Pneumonia bakterial b. Pneumonia atipikal 2) Berdasarkan anatomi a. Pneumonia lobaris b. Pneumonia lobularis c. Pneumonia interstisialis 1.1.4 Tanda dan Gejala Bronchopneumonia biasanya didahului oleh suatu infeksi di saluran pernafasan bagian atas selama beberapa hari. Pada tahap awal, penderita bronchopneumonia mengalami tanda dan gejala yang khas seperti menggigil, demam, nyeri dada pleuritis, batuk produktif, hidung kemerahan, saat bernafas menggunakan otot aksesorius dan bisa timbul sianosis. Terdengar adanya krekels di atas paru yang sakit dan terdengar ketika terjadi konsolidasi (pengisian rongga udara oleh eksudat).



1.1.5



Patofisiologi Kuman penyebab bronchopneumonia masuk ke dalam jaringan paru-paru



melaui saluran pernafasan atas ke bronchiolus, kemudian kuman masuk ke dalam alveolus ke alveolus lainnya melalui poros kohn, sehingga terjadi peradangan pada dinding bronchus atau bronchiolus dan alveolus sekitarnya. Kemudian proses radang ini selalu dimulai pada hilus paru yang menyebar secara progresif ke perifer sampai seluruh lobus. Dimana proses peradangan ini dapat dibagi dalam empat (4) tahap, antara lain :



1) Stadium Kongesti (4 – 12 jam) Dimana lobus yang meradang tampak



warna



membengkak, banyak pada



kemerahan,



pada



mengandung irisan



perabaan cairan,



keluar



cairan



kemerahan (eksudat masuk ke dalam alveoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi) 2) Stadium Hepatisasi (48 jam berikutnya) Dimana lobus paru tampak lebih padat dan bergranuler karena sel darah merah fibrinosa, lecocit polimorfomuklear mengisi alveoli (pleura yang berdekatan mengandung eksudat fibrinosa kekuningan). 3) Stadium Hepatisasi Kelabu (3 – 8 hari) Dimana paru-paru menjadi kelabu karena lecocit dan fibrinosa terjadi konsolidasi di dalam alveolus yang terserang dan eksudat yang ada pada



pleura masih ada bahkan dapat berubah menjadi pus. 4) Stadium Resolusi (7 – 11 hari) Dimana eksudat lisis dan reabsorbsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali pada struktur semua



1.1.6



Web of Caution (WOC) (Terlampir)



1.1.7



Pemeriksaan Penunjang



Gambar 1



Anatomi Sistem Pernapasan



Gambar 2



Pneumonia



1) Pemeriksaan Laboratorium a. Leukosit meningkat 15.000-40.000/mm3 b. Laju endap darah meningkat 100mm c. ASTO meningkat pada infeksi streptococcus. d. GDA menunjukkan hipoksemia tanpa hiperkapnea atau retensi CO2 e. Urin biasanya berwarna lebih tua, mungkin terdapat albumin urin ringan karena peningkatan suhu tubuh. 2) Pemeriksaan Radiologi a. Terlihat bercak- bercak pada bronkus hingga lobus. 1.1.8 Penatalaksanaan 1) Terapi oksigen jika pasien mengalami pertukaran gas yang tidak adekuat. Ventilasi mekanik mungkin diperlukan jika nilai normal GDA tidak dapat dipertahankan 2) Blok saraf interkostal untuk mengurangi nyeri 3) Pada pneumonia aspirasi bersihkan jalan nafas yang tersumbat 4) Perbaiki hipotensi pada pneumonia aspirasi dengan penggantian volume cairan 5) Terapi antimikrobial berdasarkan kultur dan sensitivitas 6) Supresan batuk jika batuk bersifat nonproduktif 7) Analgesik untuk mengurangi nyeri pleuritik 1.1.9



Komplikasi



1) Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang. 2) Empisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga 3) 4) 5) 6)



pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang. Infeksi sistemik. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.



1.2 Konsep Asuhan Keperawatan 1.2.1 Pengkajian 1)



Demografi meliputi;nama, umur, jenis kelamin, dan pekerjaan.



2)



Keluhan utama Saat dikaji biasanya penderita bronchopneumonia akan mengeluh sesak nafas, disertai batuk ada secret tidak bisa keluar.



3)



Riwayat penyakit sekarang



Penyakit bronchitis mulai dirasakan saat penderita mengalami batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari terutama pada saat bangun pagi selama minimum 3 bulan berturut- turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun produksi sputum (hijau, putih/ kuning) dan banyak sekali. Penderita biasanya menggunakan otot bantu pernfasan, dada terlihat hiperinflasi dengan peninggian diameter AP, bunyi nafas krekels, warna kulit pucat dengan sianosis bibir, dasar kuku. 4)



Riwayat penyakit dahulu Biasanya penderita bronchopneumonia sebelumnya belum pernah menderita kasus yang sama tetapi mereka mempunyai riwayat penyakit yang dapat memicu terjadinya bronchopneumonia yaitu riwayat merokok, terpaan polusi kima dalam jangka panjang misalnya debu/ asap.



5)



Riwayat penyakit keluarga Biasanya penyakit bronchopneumonia dalam keluarga bukan merupakan faktor keturunan tetapi kebiasaan atau pola hidup yang tidak sehat seperti merokok.



6)



Pola pengkajian a. Pernafasan Gejala : •



Nafas pendek (timbulnya tersembunyi dengan batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari ( terutama pada saat bangun) selama minimum 3 bulan berturut- turut) tiap tahun sedikitnya 2 tahun. Produksi sputum (Hijau, putih/ kuning) dan banyak sekali



•



Riwayat pneumonia berulang, biasanya terpajan pada polusi kimia/ iritan pernafasan dalam jangka panjang (misalnya rokok sigaret), debu/ asap (misalnya : asbes debu, batubara, room katun, serbuk gergaji)



•



Pengunaaan oksigen pada malam hari atau terus menerus.



Tanda : •



Lebih memilih posisi tiga titik ( tripot) untuk bernafas, penggunaan otot bantu pernafasan ( misalnya : meninggikan bahu, retraksi supra klatikula, melebarkan hidung)



b. Sirkulasi Gejala : •



Pembengkakan ekstremitas bawah



Tanda : •



Peningkatan tekanan darah



•



Peningkatan frekuensi jantung / takikardi



•



Berat, disritmia Distensi vena leher (penyakit berat) edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung. Bunyi jantung redup ( yang berhubungan dengan peningkatan diameter AP dada). Warna kulit / membrane mukosa : normal atau abu-abu/ sianosis perifer. Pucat dapat menunjukan anemia.



c.



Makanan / cairan Gejala : •



Mual / muntah



•



Nafsu makan buruk / anoreksia ( emfisema) Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernafasan



Tanda :



d.



•



Turgor kulit buruk



•



Berkeringat



•



Palpitasi abdominal dapat menyebabkan hepatomegali.



Aktifitas / istirahat Gejala : •



Keletihan, keletihan, malaise



•



Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari- hari karena sulit bernafas



•



Ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi



•



Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktifitas atau istirahat



Tanda : •



Keletihan



•



Gelisah/ insomnia



•



Kelemahan umum / kehilangan masa otot



e.



Integritas ego Gejala :



f.



•



Peningkatan faktor resiko Tanda



•



Perubahan pola hidup



•



Ansietas, ketakutan, peka rangsang



Hygiene Gejala : •



Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan melakukan aktifitas sehari- hari



Tanda : • g.



Kebersihan buruk, bau badan.



Keamanan Gejala: •



Riwayat alergi atau sensitive terhadap zat / faktor lingkungan.



•



Adanya infeksi berulang.



1.2.2 Data Fokus 1) Data subyektif Anak dikeluhkan rewel, tidak mau makan, sesak nafas, terdengar suara grekgrek, orang tua menyatakan kurang paham tentang penyakit yang diderita 2)



anaknya , anak mencret. Data obyektif Pernafasan cepat dan dangkal , pernafasan cuping hidung, cianosis, batuk berdahak sputum purulen, penggunaan otot Bantu nafas, bunyi nafas bronchovesikuler,



ronchi,



respirasi



meningkat,



peningkatan



suhu



tubuh,penurunan nafsu makan, muntah malaise, penurunan berat badan dan lain-lain. 1.2.3 Diagnosa Keperawatan 1) Hipertermi b/d peningkatan laju metabolisme 2) Ketidakefektifan pola napas b/d hiperventilasi 3) Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d obstruksi jalan napas 4) Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membrane alveolar-kapiler 5) Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 6) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh



b/d



ketidakmampuan mencerna makanan 7) Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2



1.2.4 Intervensi 1) Hipertermi b/d peningkatan laju metabolisme Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x24 jam, diharapkan suhu tubuh px normal. Kriteria hasil: NOC: Thermoregulation  Suhu tubuh dalam rentang normal (36-37oC)  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Intervensi: NIC Temperature regulation a. monitor suhu minimal tiap 2 jam b. rencanakan monitoring suhu secara kontinyu c. monitor TD, nadi dan RR d. monitor warna dan suhu kulit e. monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi f. tingkatkan intake cairan dan nutrisi g. selimuti pasien untuk mecegah hilangnya kehangatan tubuh h. ajarkan pasien cara mencegah keletihan akibat panas i. diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan j. berikan antipireutik bila perlu 2) Ketidakefektifan pola napas b/d hiperventilasi Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selam ….x24 jam, klien mampu menunjukan perilaku pola napas efektif Kriteria hasil: NOC (Respiratory status: ventilation, Respiratory status: Airway patency)  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea.  Menunjukkan jalan napas yang paten.  Mampu



mengidentifikasikan



dan



mencegah



faktor



menghambat jalan napas Intervensi: NIC (Airway management) a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi b. Lakukan fisioterapi dada bila perlu c. Keluarkan secret dengan batuk dan suctioning d. Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan e. Berikan bronkodilator bila perlu Atur intake dan ouput untuk mengoptimalkan keseimbangan. 3) Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d obstruksi jalan napas



yang



dapat



Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selam ….x24 jam, klien mampu menunjukan perilaku mencapai bersihan jalan nafas Kriteria hasil: NOC (Respiratory status: ventilation, Respiratory status: Airway patency)  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea.  Menunjukkan jalan napas yang paten.  Mampu



mengidentifikasikan



dan



mencegah



faktor



yang



dapat



menghambat jalan napas Intervensi: NIC (Airway management) f. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi g. Lakukan fisioterapi dada bila perlu h. Keluarkan secret dengan batuk dan suctioning i. Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan j. Berikan bronkodilator bila perlu k. Atur intake dan ouput untuk mengoptimalkan keseimbangan. 4) Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membrane alveolar-kapiler Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama ….x24 jam, diharapkan klien menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tidak ada gejala distress pernafasan Kriteria hasil: NOC (Respiratory status: Gas exchange, Respiratory status: ventilation, Vital sign status)  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress 



pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada



sianosis dan dispena  Tanda-tanda vital dalam rentang normal Intervensi: NIC (Airway management) a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi b. Lakukan fisioterapi dada bila perlu c. Keluarkan secret dengan batuk dan suctioning d. Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan e. Berikan bronkodilator bila perlu f. Atur intake dan ouput untuk mengoptimalkan keseimbangan. 5) Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama ….x24 jam, diharapkan intake cairan klien adekuat Kriteria hasil:



  



Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB TTV dalam batas normal Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit baik, membrane mukosa



lembab dan tidak ada rasa haus berlebihan. Intervensi: NIC (Fluid management) a. Timbang popok bila perlu b. Pertahankan catatan intake dan output c. Monitor status hidrasi d. Monitor TTV e. Kolaborasi pemberian cairan IV f. Dorong masukan oral g. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan h. Tawarkan snack (jus buah, buah segar) 6) Ketidakseimbangan



nutrisi:



kurang



dari



kebutuhan



tubuh



b/d



ketidakmampuan mencerna makanan Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama ….x24 jam, diharapkan intake nutrisi adekuat Krietria hasil: NOC (Nutritional status: food and fluid intake, nutritional status: nutrient intake, weight control) Intervensi: NIC (Nutrition management) a. Kaji adanya alergi makanan b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dna nutrisi yang dibutuhkan pasien. c. Anjurkan untuk meningkatkan intake Fe d. Berikan substansi gula e. Ajarkan pasein bagaimana membuat cataatn makanan harian f. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 7) Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan dan kebutuhan O2 Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama ….x24 jam, diharapkan klien mampu melakuakn aktivitas sehari-hari Kriteria hasil: NOC (Energy conservation, Activity tolerance, Self care: ADLs)  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan TD, nadi dan RR  Mampu melakukan ADLs  TTV dalam batas normal Intervensi: NIC (Activity Therapy) a. Bantu klien untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik b. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan ulang



c. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual d. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk melakukan latihan fisik pasien. 1.2.5 Evaluasi 1) Evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan segera setelah tindakan dilakukan dan didokumentasikan pada catatan keperawatan. 2) Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan untuk mengukur sejauh mana pencapaian tujuan yang ditetapkan dan dilakukan pada akhir keperawatan. a. Klien mampu menunjukan perilaku mencapai bersihan jalan nafas b. Suhu tubuh px normal c. Klien menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tidak ada gejala distress pernafasan



DAFTAR PUSTAKA Dochterman, Joanne McCloskey dan Bulechek, Gloria M. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC). Missouri: Mosby Elsevier Moorhead, Sue, et al. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). Missouri: Mosby Elsevier NANDA International 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC Ngastiyah. 2012. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC Price, Sylvia A. dan Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta: EGC Smeltzer, Suzanne. C dan Bare, Brenda G. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Edisi 12 Vol. 3. Jakarta: EGC.



Virus, bakteri, jamur dan penyebab lain



Infeksi saluran napas atas



Infeksi saluran napas bawah



Kuman berlebih di bronkus



Kuman terbawa di saluran pencernaan



Proses peradangan



Infeksi saluran pencernaan



Akumulasi secret di bronkus



Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas



Mucus bronkus meningkat Bau mulut tidak sedap Anoreksia Intake kurang Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh



Peningkatan peristaltic usus Malabsorpsi usus Diare



Dilatasi pembuluh darah Eksudat masuk alveoli



Proses inflamasi Peningkatan laju metabolisme



Edema antara alveoli dan kapiler Edema paru



Hipertermi Pengerasan dinding paru



Gangguan difusi dalam plasma Gangguan pertukaran gas



Penurunan suplai oksigen



Output berlebih



Hiperventilasi



Hipoksia



Kekurangan Volume Cairan



Ketidakefektifan Pola Napas



Fatigue Intoleransi Aktivitas