Laporan Pendahuluan Stroke Hemoragik [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN CVA INTRA CRANIAL HEMORAGHEA DI RUANG M. 27 RSUD dr. SAIFUL ANWAR MALANG PROVINSI JAWA TIMUR



DI SUSUN OLEH : MOCHAMMAD AKHIYANTO RISMAWAN NIM. 16143149011030



DEPARTEMEN MEDIKAL SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG PROGRAM STUDI PROFESI NERS 2016



LAPORAN PENDAHULUAN CVA INTRA CRANIAL HEMORAGHEA DI RUANG M. 27 RSUD dr. SAIFUL ANWAR MALANG PROVINSI JAWA TIMUR



Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Medikal



Telah Disahkan Dan Disetujui Pada: Hari : Tanggal :



Pembimbing Institusi



Pembimbing Wahana Klinik



LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK



A.



DEFINISI



 Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2010).  Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2011).  Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2010). Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.



B.



ETIOLOGI



Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi : 1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital. 2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan 3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. 4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak. 5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah. Faktor resiko pada stroke adalah : 1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, 3. 4. 5. 6.



penyakit jantung kongestif) Kolesterol tinggi, obesitas Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral) Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen



tinggi) 7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol C.



PATOFISIOLOGI



Ada dua bentuk Cvstroke hemoragik : 1. Perdarahan intra cerebral Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. 2.



Perdarahan sub arachnoid Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada



jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tandatanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. D.



MANIFESTASI KLINIS



Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke 1.



Daerah a. serebri media



a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi b. Hemianopsi homonim kontralateral c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan 2.



Daerah Karotis interna serupa dengan bila mengenai serebri media



3.



Daerah Serebri anterior



a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai b. Incontinentia urinae



c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena 4.



Daerah Posterior



a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai b. Daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media c. Nyeri talamik spontan d. Hemibalisme e. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan 5. Daerah vertebrobasiler a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil) E.



KOMPLIKASI



Stroke hemoragik dapat menyebabkan : 1. Infark Serebri 2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif 3. Fistula caroticocavernosum 4. Epistaksis 5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal F.



PENATALAKSANAAN MEDIS



Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain: 1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah. 2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason. 3. Pengobatan a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut.



b. Obat



anti



trombotik:



Pemberian



ini



diharapkan



mencegah



peristiwa



trombolitik/emobolik. c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral 4. Penatalaksanaan Pembedahan Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan. G.



PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Angiografi cerebral Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular. 2. Lumbal pungsi Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. 3. CT scan Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. 4. MRI (Magnetic Imaging Resonance) Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. 5. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.



H.



PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif:  Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.  Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) Data obyektif:



 Perubahan tingkat kesadaran  Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.  Gangguan penglihatan 2. Sirkulasi Data Subyektif:  Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia. Data obyektif:  Hipertensi arterial  Disritmia, perubahan EKG  Pulsasi : kemungkinan bervariasi  Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal 3. Integritas ego Data Subyektif:  Perasaan tidak berdaya, hilang harapan Data obyektif:  Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan  Kesulitan berekspresi diri 4. Eliminasi Data Subyektif:  Inkontinensia, anuria  Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus ( ileus paralitik ) 5. Makan/ minum Data Subyektif:  Nafsu makan hilang  Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK  Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia  Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah



Data obyektif:  Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )  Obesitas ( faktor resiko ) 6. Sensori neural Data Subyektif:  Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )  Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.  Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati  Penglihatan berkurang  Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )  Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif:  Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif  Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )  Wajah : paralisis / parese ( ipsilateral )  Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.  Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil  Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik  Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral 7. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif:  Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data Obyektif:  Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial 8. Respirasi Data Subyektif:



 Perokok ( faktor resiko ) Tanda:  Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas  Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur  Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi 9. Keamanan Data Obyektif:  Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan  Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit  Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali  Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh  Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri 10.Interaksi sosial Data Obyektif:  Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi 11.Pengajaran / pembelajaran Data Subjektif : 



Riwayat hipertensi keluarga, stroke







Penggunaan kontrasepsi oral



12.Pertimbangan rencana pulang  Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi  Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah I. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan menurut North American Nursing Diagnosis Association 2012: 1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat 2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak



3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler 4. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik 5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran



J. RENCANA KEPERAWATAN No 1.



Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi



NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan



NIC Monitorang neurologis



jaringan serebral b.d aliran



selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai



1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan



darah ke otak terhambat.



aliran darah keotak lancar dengan kriteria



bentuk pupil



hasil:



2. Monitor tingkat kesadaran klien



 Nyeri kepala / vertigo berkurang



3. Monitir tanda-tanda vital



sampai dengan hilang



4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah



 Berfungsinya saraf dengan baik



5. Monitor respon klien terhadap pengobatan\



 Tanda-tanda vital stabil



6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7. Observasi kondisi fisik klien Terapi oksigen 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3. Berikan oksigen sesuai intruksi 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi



7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai 2



oksigen selama aktifitas dan tidur 1. Libatkan keluarga untuk membantu



Kerusakan komunikasi verbal



Setelah dilakukan tindakan keperawatan



b.d penurunan sirkulasi ke



selama 3 x 24 jam, diharapkan klien



memahami / memahamkan informasi dari /



otak



mampu untuk berkomunikasi lagi dengan



ke klien



kriteria hasil:  Dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat  Dapat mengerti dan memahami pesanpesan melalui gambar  Dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal



2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian 3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien 4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata 5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien 6. Programkan speech-language teraphy 7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien



3



Kerusakan mobilitas fisik b.d



Setelah dilakukan tindakan keperawatan



kerusakan neurovaskuler



selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat



1. Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat



melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil :



ekstrimitas yang parese / plegi dalam



 Tidak terjadi kontraktur otot dan



toleransi nyeri



footdrop  Pasien berpartisipasi dalam program latihan  Pasien mencapai keseimbangan saat duduk  Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi 4



2. Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi



3. Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak 4. Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien 5. Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan 6. Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi



Resiko kerusakan integritas



yang parese/plegi Setelah dilakukan tindakan perawatan



kulit b.d immobilisasi fisik



selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien



adanya luka tekan, tanda dan gejala luka



mampu mengetahui dan mengontrol



tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi



resiko dengan kriteria hasil :



luka tekan



 Klien mampu mengenali tanda dan gejala adanya resiko luka tekan  Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase



1. Beri penjelasan pada klien tentang: resiko



2. Berikan masase sederhana, ciptakan lingkungan yang nyaman 3. Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin 4. Lakukan masase secara teratur



sederhana, alih baring, manajemen



5. Anjurkan klien untuk rileks selama masase



nutrisi, manajemen tekanan).



6. Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler 7. Evaluasi respon klien terhadap masase 8. Lakukan alih baring 9. Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam 



Berikan manajemen nutrisi



1. Kolaborasi dengan ahli gizi 2. Monitor intake nutrisi 3. Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif 



Berikan manajemen tekanan



1. Monitor kulit adanya kemerahan dan pecahpecah 2. Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah 3. Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering 4. Monitor aktivitas dan mobilitas klien 5. Beri bedak atau kamper spritus pada area



yang tertekan 5



Pola nafas tidak efektif b.d



Setelah dilakukan tindakan perawatan



 Respiratori Status Management



penurunan kesadaran



selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas



1. Pertahankan jalan nafas yang paten



pasien efektif dengan kriteria hasil :



2. Observasi tanda-tanda hipoventilasi



 Menujukkan jalan nafas paten ( tidak



3. Berikan terapi O2



merasa tercekik, irama nafas normal,



4. Dengarkan adanya kelainan suara tambahan



frekuensi nafas normal,tidak ada suara



5. Monitor vital sign



nafas tambahan  Tanda-tanda vital dalam batas normal



DAFTAR PUSTAKA Adib, Muhammad. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta, EGC. Artiani, Ria. 2011. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta : Salemba Medika. Muttaqin, Arif. 2010.



Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem



Persarafan. Jakarta : Salemba Medika. North American Nursing Diagnosis Association. 2012. Nursing Diagnosis : Definition and Classification 2011-2012, http://www.wordpress.com. diunduh tanggal 16 Oktober 2016, jam 16.00 WIB. ___________. Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic. Diakses pada tanggal 16 Oktober 2016. http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemoragik/ ___________. Konsep Teori Stroke Hemoragik. Diakses pada tanggal 16 Oktober 2016.http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/