Lembar Triage Igd Ok Yes Logo Lama [PDF]

Citation preview

RM 1.4/rev PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN Jln. Dr.Soetomo No. 2 Padangan Telp. (0353) 551666 Kab. Bojonegoro



Cara Bayar : Ο Bayar



Ο BPJS



No. RM : Nama : Tanggal Lahir :



TRIASE (Diisi oleh Dokter/Perawat) Ο SPM Ο Jasa Raharja Ο Lainnya .......................... CATATAN INTEGRASI Ke RSUD Padangan diantar oleh *) : □ Rujukan RS/Puskesmas.................................... ΟPolisi Jenis Kasus *) : Ο Trauma Ο Non Trauma



Ο Jamkesda



Tanggal : Jam datang : Jam ditangani :



Ο Keluarga /Sendiri



KELUHAN UTAMA



Tensi :



Nadi :



RR :



5. 4. 3. 2. 1.



Spontan Perintah Rangsang nyeri Tidak ada respon



PEMERIKSAAN A. AIR WAY B. BREATHING



□ □



Sumbatan Jalan nafas Henti nafas RR : < 10 x /menit Distress pernafasan berat Henti jantung Sistolik 150 -Banyak kehilangan darah -Demam dengan letargi □ Nyeri sedang



□ Nyeri dada tipikal □ Nyeri hebat □ Deficit neurologis



ATS 5



□ Tidak ada sumbatan □ Normal



□ Tidak ada sumbatan □ Normal



□ □ □ □ □



□ Muntah atau diare



□ Normal



Hipertensi berat SpO2 : 90-95 % Muntah menetap Tanda dehidrasi Demam



□ Verbal □ □ □ □ □



tanpa dehidrasi



□ Cedera kepala ringan



riwayat kejang nyeri sedang riwayat pingsan deformitas laserasi



□ Nyeri ringan □ Trauma ekstrimitas



□ Menarik diri, agitasi,



□ Riwayat gangguan



atau basa



□ Multiple trauma □ intoksikasi □ Perilaku agresif dan



berat yang mengancam diri pasien dan orang lain



ATS 4



□ Tidak ada sumbatan □ Dipsnea



□ Allert



tanpa riwayat pingsan



(hemiparese, dispasia)



□ Gangguan perilaku



Mengikuti perintah Melokalisir nyeri Menjauhi rangsangan Fleksi abnormal Ekstensi abnormal Tidak ada respon



sedang



□ Mata terpercik zat asam



E. PSIKOLOGI



BB:



6. 5. 4. 3. 2. 1.



AUSTRALASIAN TRIAGE SCALE (ATS) ATS 2 ATS 3



ATS 1



□ □ □ □



SpO2:



GLASGOW COMA SCALE / GCS : ....../....../..... VERBAL



MATA 4. 3. 2. 1.



Suhu :



kasar



gangguan isi dan bentuk pikiran akut



□ □



minor Radang / benda asing di mata Penglihatan normal



□ Keluhan minor yang □ □



saat berkunjung masih dirasakan Luka kecil (luka lecet, luka robek kecil) Kunjungan ulang untuk ganti verban Evaluasi jahitan



□ □ Normal



yang merusak diri dan mengganggu orang lain



SKALA NYERI : Skala Flacc untuk anak 48 jam / Tidak mengalami pembedahan/sedasi/anestesi Penggunaan multiple obat Penggunaan salah satu obat Tidak ada medikasi



Rendah (Nilai 7-11)



Tinggi ( Nilai>12 )



Nilai 4 3 2 1 2 1 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 3 2 1 Total



Nila iAnak



PENGKAJIAN RESIKO JATUH DEWASA (Morse fall scale) Faktor resiko



Skala Ya Tidak Ya Tidak Berpegangan pada perabot Tongkat/alat penopang Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah baring Ya Tidak Terganggu Lemah Normal / tirah baring / imobilisasi Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Sadarkan kemampuan diri sendiri



Riwayat jatuh Diagnostik sekunder (> 2 diagnosis medis) Alat bantu



Terpasang infuse Gaya berjalan



Status mental



Skor 0-24 : Resiko Rendah



Skor : 25 – 50 : Resiko sedang



Poin 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0 Total skor Skor 51 : ResikoTinggi



Pengkajian Fungsional (diisi oleh perawat): Alat bantu + / ADL :



Protesa + / -



Cacat tubuh + / -



□ Mandiri



□ Dibantu



PEMERIKSAAN FISIK (diisi oleh Dokter) KU dan Kesadaran: Kepala dan leher:



Perut :



Dada :



Ekstremitas :



Status Lokalis:



PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORAT/ RADIOLOGI/EKG DLL) (Diisi oleh Dokter)



DIAGNOSA MEDIS



KEPERAWATAN



Skor



PENATALAKSANAAN/TERAPI (Diisi oleh Dokter)



Kriteria Tujuan Intervensi Keperawatan JAM



TINDAKAN



NAMA DAN TTD PERAWAT



Implementasi



DISCHARGE PLANNING (Diisi oleh perawat)   



□ □ □ □



Umur>65 tahun Keterbatasan mobilitas Perawatan/ pengobatan lanjutan



Ya Ya Ya Ya



 Bantuan untuk melakukan aktivitas harian Bila ada salah satu jawaban “ya” dari kriteria diatas, maka lakukan perencanaan pulang selanjutnya. RENCANA TINDAK LANJUT (Diisi oleh Dokter) □ Rawat Jalan, Kontrol ke: ………………………….



□ □



Hasil pemeriksaan fisik Hasil pemeriksaan penunjang



Padangan,



/



/



□ □



Tidak Tidak Tidak Tidak



□ Rawat Inap, Bangsal: ………………………….. □ Rujuk, RS yang dituju: …………………………. □ Meninggal



Tanggal: Pulang paksa/ APS



□ KONDISI SAAT KELUAR IGD (Diisi oleh Dokter) □ Sembuh □ Membaik Edukasi (Diisi oleh Dokter)



□ □ □ □



Diagnosis Rencana asuhan



□ Belum sembuh



□ Meninggal



□ □



□



Hasil asuhan Hasl pengobatan



Lain-lain:........................



Jam :



NAMA DAN TANDA TANGAN KELUARGA PASIEN



PERAWAT



DOKTER