LK Aml [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN AN “F” DENGAN DIAGNOSA MEDIS ACUTE MYELOID LEUKAEMIA (AML) DI RUANG HCU RSUD Dr.SAIFUL ANWAR MALANG JAWA TIMUR Nama Mahasiswa



: REZA SILVIA



NIM



: 016.02.0536



Ruangan



: HCU



Tanggal Pengkajian



: 14 MARET 2017



Jam



: 11.00 WIB



I. IDENTITAS a. Identitas Klien Nama



: An. “F”



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Tgl. Lahir



: 9 Agustus 2015



Umur



: 1,5 tahun



Anak Ke



: 1 (satu)



Nama Ayah



: Tn. “B”



Nama Ibu



: NY. “M”



Pendidikan Ayah



: SD



Pendidikan Ibu



: SMA



Agama



: Islam



Suku/Bangsa



: Jawa /Indonesia



Alamat



: Panggul Trenggalek



Diagnosa Medis



: ACUTE MYELOID LEUKAEMIA (AML)



Sumber Informasi



: Ibu klien



b. Identitas Penanggung Jawab: Nama



: Tn. “B”



Alamat



: Panggul Trenggalek



Hubungan dengan klien



: Ayah



2. RIWAYAT KEPERAWATAN a. Keluhan Utama Ibu klien mengatakan anaknya batuk-batuk b. Riwayat Kesehatan Sekarang Sebelumnya keluarga klien mengatakan klien merupakan rujukan



dari



Puskesmas



Trenggalek



dan



RS



Trenggalek,



klien sebelumnya sudah pernah dirawat di RSUD Dr. Saiful Anwar 1 minggu operan dari UGD dengan keluhan kaki lebam ±



I



bulan,



klien



didiagnosa



panas



menderita



dingin



±



penyakit



1



minggu



AML.



dan



Setelah



klien



keadaan



membaik klien diizinkan pulang dan selang 3 minggu klien dianjurkan



untuk



dirawat



inap



kembali



untuk



menjalani



kemoterapi. Klien MRS yang kedua pada tanggal 02 Februari 2017 dan tidak terdapat keluhan panas dingin. klien dari poli



hematologi



pertama



dan



untuk



klien



melaksanakan



penatalaksanaan



ditempatkan



kemoterapi,



kemoterapi



di



kemoterapi



ruang



7B



yang untuk



dilaksanakan



pada



tanggal 6 Februari 2017 dengan terapi kemoterapi yaitu Doxonibicin dalam



2



25



jam



menggunakan



mg



diencerkan



(50



NaCl



tpm) 500



dengan



setelah



cc



(20



100



habis



tpm),



cc



NaCl



dispoel



cytarabin



drip



dengan 50



mg



diencerkan dengan 200 cc NaCl didrip dalam 3 jam (50 tpm) setelah habis dispoel dengan menggunakan NaCl 500 cc (20 tpm). Setelah dilakukan kemoterapi ternyata daya tahan tubuh klien kurang, klien lemas, mual sampe muntah, dan mencret. Klien dipindahkan ke ruang 7 HCU pada tanggal 7 februari



2017



dengan



sekarang



pada



tanggal



terapi



ceftriaxone



paracetamol 3x100 saat



ini



klien



tindakan 13



2x250



mg, dan



maret mg,



pengambilan 2017



darah



klien



gentamicin



diberikan 1x60



flukonazole 1x30 mg.



batuk-batuk,



dahak



tidak



dan



bisa



mg,



kluhan keluar



sampai suara serak, muncul sariawan selang 2 hari, kurang



nafsu makan dan daya tahan tubuh lemah dengan TTV: N: 90x/menit, RR: 24x/menit, S: 36,80c. c. Riwayat Kesehatan Dahulu 1) Prenatal Ibu klien mengatakan



Selama hamil ibu klien selalu



memeriksakan diri ke puskesmas ataupun posyandu setiap bulan. 2) Natal Ibu



klien



ditolong



mengatakan



oleh



bidan



saat



pada



melahirkan



usia



ibu



kehamilan



36



klien minggu



secara normal di puskesmas pada tanggal 9 agustus 2015. 3) Post Natal Ibu



klien



mendapatkan



mengatakan



imunisasi



HB0,



setelah dan



lahir



polio.



Klien



klien lahir



dengan persalinan normal dan langsung menangis dengan berat badan lahir 2,6 gram dan panjang badan lahir 48 cm. d. Riwayat Penyakit Dahulu Ibu klien mengatakan sebelumnya anaknya tidak pernah dibawa ke rumah sakit dengan keluhan yang sama. e. Riwayat kesehatan keluarga Ibu



mengatakan



tidak



ada



penyakit serupa dan tidak ada penyakit menular f. Genogram



keluarga



yang



mengalami



keluarga yang menderita



Keterangan: /



= perempuan/ laki-laki hidup = klien = tinggal serumah = garis perkawinan = garis keturunan



g. Riwayat Imunisasi No



Jenis Imunisasi Hri 1 2 1 HEPATITIS B 1 1 2 POLIO 1 1 3 BCG 1 4 DPT 1 5 CAMPAK h. Riwayat Sosial dan Lingkungan



3



Bulan 4 5 1



6 1 1



1



1



7



8



9



1



1) Yang mengasuh klien di asuh oleh ibu dan ayahnya sendiri. 2) Hubungan dengan anggota keluarga Ibu klien mengatakan klien sering bertemu dengan nenek kakek sanak keluarga. 3) Hubungan dengan teman sebaya Klien tetap bermain dengan teman sebaya saat dirumah. 4) Pembawaan secara umum klien sering menangis. 5) Lingkungan rumah Ibu klien mengatakan rumahnya cukup bersih, mempunyai halaman, pencahayaan rumah cukup terang. c. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe) 1. Keadaan umum Klien tampak lemah. 2. Kesadaran Kesadaran klien compomentis GCS



: E = 4



V = 5



M = 6



3. Vital sign N



: 90 x/menit



S



: 36,8 ° C



R



: 24 x/menit



a. Kepala 1) Inspeksi: Bentuk simetris, tidak terdapat luka, dan benjol. 2) Palpasi:



tidak



ada



nyeri



tekan,



pasien



tidak



menangis pada saat kepalanya di tekan, kulit kepala bersih dan rambut berwarna hitam. b. Mata Inspeksi:



konjungtiva



anemi,



tidak



ada



benjolan,



tidak ada lesi dan sclera berwarna putih. c. Telinga 1) Inspeksi: bentuk normal, telinga kanan dan telinga kiri simetris, dan tidak ada surumen, tidak ada benjolan maupun lesi. 2) Palpasi :tidak ada masa atau nyeri tekan. d. Hidung 1) Inspeksi:



tidak



ada



pernafasan



cuping



hidung,



tidak sianosis 2) Palpasi:



tidak



ada



nyeri



tekan



dan



tidak



ada



benjolan e. Mulut Inspekai: bentuk simetris, membrane mukosa kering, tidak ada perdarahan gusi. f. Tenggorokan 1) Inspeksi : tidak ada tonsilitis. 2) Palpasi



: tidak ada nyeri tekan



g. Leher 1) Inspeksi



:bentuk leher simetris



2) Palpasi



:terdapat nyeri tekan.



h. Dada dan Paru 1) Inspeksi : retraksi



bentuk



dinding



dan



pergerakan



dada,



terdapat



simetris, sekret



ada



dengan



konsistensi kental berwarna putih, frekuensi nafas 24 x/menit 2) Palpasi



: tidak terdapat massa dan nyeri tekan



3) Perkusi



: sonor pada lobus bagian kanan dan kiri



4) Auskultasi: a) Suara dasar



: vesikuler



b) Suara tambahan



: ronchi



c) Jantung Inspeksi: tidak terlihat iktus kordis Palpasi : teraba iktus kordis pada daerah intercosta ke 5 Auskultasi: bunyi jantung normal, S1 tunggal dan S2 split, tidak ada bunyi jantung tambahan atau bising jantung. d) Abdomen Inspeksi: perut simetris, tidak ada benjolan. Palpasi : tidak ada masa dan



tidak ada nyeri tekan.



Perkusi : suara pekak e) Genetalia Inspeksi: normal, bersih, tidak benjolan atau lesi dan klien menggunakan pampers. f) Ekstremitas 1) Atas: tangan



bentuk



normal,



normal,



tidak



jumlah ada



jari nyeri



normal, pada



kedua kedua



ekstremitas, tidak ada oedema terpasang infus di tangan sebelah kiri. 2) Bawah :



bentuk



normal,



jumlah



kaki normal, tidak ada oedema.



jari



normal,



kedua



g) Tingkat Perkembangan 1) Motorik Kasar Klien aktif pada saat bergerak. 2) Bahasa Klien sudah bisa berbicara. 3) Motorik halus Terdapat refleks memegang jari tangan ibunya. 4) Sosial Klien terkadang menangis. 4. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI a. Dignosa Medis



: ACUTE MYELOID LEUKAEMIA (AML)



b. Status Nutrisi



:



klien



meminum



ASI



dan



susu



yang



diberikan dari RS 3 x 200 cc dan nasi TKTP 3x1 porsi. 1) BB lahir



: 2600 gram



2) BB sekarang: 10 3) PB



: 77 cm



4) LLA



: 13,8 cm



kg



c. Status gizi: BB 𝑇𝐵2 10 10 𝐼𝑀𝑇 = = = 16,9 2 0,77 0,59 𝐼𝑀𝑇 =



Gizi kurang yaitu -3SD -