LK DM Tipe 2 (RS) Rori Reviza 191440134 [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.L DENGAN DIABETES MILITUS TIPE II



1. DATA PASIEN A. Data Pasien ; Nama



: Ny. L



Umur



: 75 Tahun



Alamat



: Tanjung Ular



Diagnosa Medis



: Diabetes Melitus Tipe II



B. Data Keluarga Penanggungjawab; Nama



: Rusli



Umur



: 36 Tahun



Alamat



: Tanjung Ular



Hubungan Keluarga : Anak 2. Riwayat Kesehatan A. Keluhan Utama: Pasien menyatakan lemas dan nyeri kaki pada area luka B. Riwayat Kesehatan Sekarang: Pasien menyatakan badannya terasa lemas dan ada mendapat luka pada kaki sebelah kiri terasa nyeri pasien mempunyai riwayat past op lafaratomi.



C. Riwayat Kesehatan Dahulu: Pasien mempunyai riwayat past op lafaratomi 3. Pengkajian Fisik; A. Sistem Kardiovaskular: Inspeksi



: Warna kulit normal, terdapat edema pada bagian lutut



Palpasi



: Nadi 80x/menit, nadi kuat, akral teraba hangat, CRT < 3 detik.



Perkusi



: Suara redup



Auskultasi



: TD: 120/80 mmHg, suara S1 (lup) dan S2 (dup).



B. Sistem Pernafasan; Inspeksi



: Jalan nafas spontan, tidak menggunakan alat bantu nafas, pergerakan dada teratur RR 20x/menit.



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan, tekril tremirus getarannya sama kiri dan kanan.



Perkusi



: Suara resonan



Auskultasi



: Suara veskuler



C. Sistem Persarafan Interpeksi : Tingkat kesadaran komposmentis, GCS 15 (E : 4, V : 6, M16). tidak ada kejang, tidak ada kelumpuhan. I. II.



N. Olfektorius



: Fungsi penciuman kedua lubang hidung klien baik.



N. Eptikus



: Lapang pandang klien kurang baik dan ketajaman mata juga kurang baik.



III.



N. Okulomotoris



: Arah pandang klien minimal, kurangnya reaksi pupil saat diberi rangsang cahaya.



IV.



N. Trokhlearis



:Pergerakan bola mata kurang baik.



V.



N. Trigeminus



: Terdapat reaksi kornea, sensi nyeri pada wajah, kekuatan otot rahang.



VI.



N. Abdusen



: Mata dapat mengikuti gerakan tangan ke kiri dan ke kanan tapi reaksi lambat.



VII. VIII.



N. Fasial



: Ekspresi wajah saat tersenyum.



N. Auditorius



: Fungsi pendengaran kurang baik, klien lambat menjawab pertanyaan yang diberikan



IX. X. XI.



N. Glesofaringeal



: Klien dapat membedakan rasa makanan.



N. Vagus



: Tidak ada gangguan menelan



N. Asesorius



: Klien tidak dapat menahan tahanan ringan pada bahu dan kepala.



XII.



N. Hipoglosal



: Respon lidah baik.



D. Sistem Pencernaan; Inspeksi



: Tidak terpasang NGT, mukosa bibir tampak kering, bentuk abdomen sedikit cembung.



Auskultasi



: Peristaltik 5x/menit.



Palpasi



: Tidak terdapat nyeri tekan, perut terasa sedikit keras.



Perkusi



: Suara timpani.



E. Sistem Imunitas Klien mengatakan riwayat imunisasi lengkap, tidak memiliki alergi obat ataupun makanan, suhu 36,2oc. F. Sistem Penginderaan 1.Sistem pendengaran; Inspeksi : Bentuk dan ukuran telinga normal, simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, telinga tampak bersih. Palpasi



: Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan.



2.Indera Penciuman; Inspeksi : Warna kulit normal, hidung tampak bersih, tidak terdapat tandatanda sumbatan atau infeksi. Palpasi



:Kekuatan hembusan nafas kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekana.



3.Indera Perasa; Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, bibir tidak pucat, tidak ada lesi ataupun steroktitis, tidak ada tanda-tanda radang gusi. 4.Indera Peraba; Inspeksi : Suhu 36,2oc, kulit berwarna sawo matang, terdapat edema pada lutut, kondisi kulit baik. Palpasi



: Dapat merasakan nyeri dan tekanan.



5.Sistem Pengelihatan; Inspeksi : Konjungtiva tampak tidak anemis, gerakan bola mata normal, sklera bagus, ketajaman penglihatan bagus. Palpasi



:Tidak dapat pembengkakan dan nyeri tekan.



6.Sistem Integumen; Inspeksi :Keadaan kulit bersih berwarna sawo matang, terdapat luka sayatan operasi pada bagian perut dengan 5 cm, tidak ada radang, tidak ada tanda pendarahan, terdapat infus cimini x 20 tpm ditangan kanan. Palpasi



: Ada nyeri tekan pada daerah luka, CRT < 3 detik.



H. Sistem Endokrin Inspeksi



: Tidak terdapat perubahan keseimbangan hormon testosteron dan estrogen.



4. Pengkajian Psikososial. 1. Status psikologis klien cemas. 2. Kemampuan berkomunikasi klien kurang baik karena nyeri menelan dan sulit



berbicara 3. Klien tidak memiliki keyakinan terhadap pengobatan alternatif. 4. Klien tidak keberatan ditangani oleh petugas berlainan jenis kelamin. 5.Klien tidak memiliki kepercayaan yang dianut. 6. Kelien tidak menolak tindakan tertentu karena kepercayaan . 7. Klien memiliki keyakinan terhadap penyembuhan tuhan 8. Klien tidak kesulitan biaya pengobatan.



5. Pemeriksaan Diagnostik. Pemeriksaan



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



Hemoglobin



8,2



L : 13,5 – 17,5 ; P: 12 -16



gr/dL



Hematokrit



20



L : 40 – 48 ; P: 37 - 43



%



Jumlah Entrosit



3,2



L : 4,6-6,2 ; P: 4,2-5,4



Jt/mm8



Jumlah Leukosit



52.700



4.00 – 10.000



/mm3



Jumlah Trombosit



382.000



150.000 – 400.000



/mm3



MCV



72



80-100



FL



MCH



28



26-34



Pg



MCHC



35



32-36



g/dL



RDW-CH



11,2



10,5-15,5



%



Basifil



0



0–1



%



Eosinofil



2



1–3



%



Neutrofil Batang



1



2–6



%



Neutrofil Segmen



88



50 – 70



%



Limfosit



3



20 – 40



%



HEMATOLOGI



Indeks Eritrosit



Hitungan Jenis



Monositt



4



2–8



%



Sel Imatur



0



0



%



Malaria



-



Negatif



Laju Endap Darah



0 – 15



mm/jam



Masa Perdarahan (BT)



3–7



menit



Masa Pembukaan (CT)



4 – 10



menit



Protharombin Time (PT) International Normalized Ratio (INR) Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT)



9 - 12



detik



Golongan Darah (ABO-Rhesus)



GDS



A (Rht)



12



30



27 – 30



364



6. Analisis Masalah. Data fokus DS: Do: -



GDS Pasien pada tanggal 6 April 364 mg/dL



Ds: Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya Do: Terdapat luka pada kaki kiri. P: Luka gangren Q: Kaki kiri R: Nyeri menggangu S: 3 -4



Etiologi faktor resiko Sel B Pankreas terganggu Produksi innsulin Glikogen hiperglikemi tubuh gagal moregiasi hiperglikemi Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah Produksi insulin Hiperglikemi Fleksibilitas darah merah Pelepasan O2 Hipolesia perifer Nyeri akut



Masalah Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah.



Nyeri akut



T: Hilang timbul Ds: Do: Terdapat luka gargren pada kaki kiri klien Ds : Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya. Do: -Terdapat luka gangren pada kaki kiri klien. -Klien erpasang oksigen



Produksi insulin Hiperglikemi gangguan fungsi imun gangguan penyembuhan luka



Gangguan Integritas kulit dan jaringan



Kerusakan integritas jaringan Resistensi infeksi menurun luka Pertumbuhan mikroorganisme infeksi Gangren Aktivitas terlambat Intoleransi aktivitas



7. Masalah Keperawatan. 1) Resiko ketidakstabilan kadar gula berhubungan dengan desfungsi pankreas 2) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik 3) Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan reuropati penfen 4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi 8. Recana Keperawatan. Per operasi No 1



Dx Kop Resiko ketidaksetabilan kadar gula berhubungan dengan disfungsi pankreas.



Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperwatan 2x24 jam, diharapkan kestabilan kadar glukosa darah meningkat dengan kriteria hasil: - Lelah/lesu menurun - Kadar glukosa dalam urine membaik - Kadar glukosa dalam darah membaik



Intervensi A. Manajemen Hiperglikimia 1). Observasi - Identitas kemungkinan penyebab hoperglekimia. - Monitor kadar glukosa darah. - Monitor intake dan output cairan. 2). Terapeutik



2



Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, Diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: - Keluhan nyeri menurun - Pada nafas membaik - Tekanan darah membaik



3



Gangguan integritas jaringan neuropati penifer



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, diharapkan tingkat integritas jaringan meningkat Dengan kriteria hasil: - Kerusaan integritas jaringan menurun - kerusakan lapisan kulit menurun - Tekstur kulit membaik.



- Berikan asupan cairan normal. 3). Edukasi - Anjurkan menitor kadar glukosa darah secara mandiri. - Anjurkan eputihan terhadap det dan olahraganya. 4). Kolaborasi - Kelaborasi pemberian insulin - Kelaborasi pemberian cairan IV. A. Manajemen nyeri 1). Observasi - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, integritas nyeri. - Identifikasi respon nyeri nonverkal. 2). Terapeutik - Berikan teknik renfarmakalogis untuk mengurangi rasa nyeri 3). Edukasi - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk menguerangi rasa nyeri 4). Kolaborasi - Kelaborasi pemberian analgetik. A.Perawatan luka 1). Observasi. - Monitor karaktenstik luka 2). Terapeutik. - Lepaskan baluran dan plaster secara perlahan - Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersihan



nontoksik Mempertahankan teknik steril saat perawatan luka. 3). Edukasi. - Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri. 4). Kolaborasi. - Kelaborasi pembenaan antibiotik. A. Manajemen energi 1). Observasi - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas. 2). Terapeutik. - Fasilitasi duduk disisi tempat tidur. 3). Edukasi. - Anjuran melakukan aktivitas secara bertahap. -



4.



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, diharapkan tingkat toleransi aktivitas meningkat, dengan kriteria hasil : - Frekuensi nadi meningkat. - Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat - Saturasi oksigen meningkat.