LK Post Op Hil [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN “N” DIAGNOSA POST OPERASI HIL (HERNIA INGUINAL LATERAL) DI PAVILIUN G 1 RUMKITAL DR. RAMELAN SURABAYA



Oleh : AFISSA RAHMA AYUNDA 163.0003



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN STIKES HANG TUAH SURABAYA TA. 2016/2017



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)



Tgl Pengkajian



: 30 November 2016



Jam



: 16.15 WIB



Tgl MRS



: 29 November 2016



No Rekam Medik : 0510XXX



Ruang



: Paviliun G1



Diagnosa Medis



: Post Op HIL



Nama Pasien



: Tn. N



Pekerjaan



: POLRI



Umur



: 47 Tahun



Suku Bangsa



: Jawa



Agama



: Islam



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pendidikan



: Sarjana



Status perkawinan



: Menikah



Alamat



: Bangkalan



Penanggung biaya



: Keluarga



Riwayat Sakit dan kesehatan Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang



Riwayat penyakit dahulu



Riwayat



Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kiri bawah Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut sebelah kiri sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu tetapi tidak dirasakan oleh pasien, nyeri hilang timbul, nyeri hilang ketika digunakan untuk duduk. Pada tanggal 29 November 2016 pasien dibawa oleh keluarga pasien ke IGD RSAL karena sudah tidak tahan oleh rasa sakit yang dialaminya, sesampainya di IGD RSAL pasien diberikan terapi infus Ns 0,9% kmudian pasien dipindah di paviliun G1dengan diagnose medis HIL (Hernia Inguinal). Pada tanggal 30 November 2016 pasien dilakukan operasi pada pukul 07.00 dengan diagnosa medis HIL (Hernia Inguinal), dan pasien kembali ke ruangan G1 pada pukul 12.00. Pasien mengatakan sekitar 4 tahun yang lalu pada tahun 2012 pernah menderita sakit yang sama yaitu HIL (Hernia Inguinal) di bagian kanan. Pasien mengatakan saat sakit pasien sering melakukan pijat alternatif. Namun sakit yang dirasakan pasien tidak kunjung sembuh dan akhirnya pasien pergi ke rumah sakit untuk memeriksakan kondisinya, sehingga akhirnya dilakukan tindakan operasi pada bagian kiri.



penyakit



Pasien mengatakan bahwa keluarga pasien tidak ada yang mngalami penyakit yang sama dengan yang diderita oleh pasien.



keluarga Riwayat Allergi



Pasien mengatakan bahwa tidak pernah memiliki alergi terhadap makanan,maupun obat



Keadaan umum : Baik Nadi 78x/menit



Kesadaran : Compos mentis Suhu



36,2° C



RR 20x/menit



Tensi



Lokasi : Axila Genogram



120/70



mmHg Laki-laki



Meninggal



Perempuan



ada hubungan



Pasien



Tinggal 1 rumah



B1 : Breath/Pernapasan Inspeksi : Pasien tidak terlihat sesak nafas, irama nafas regular dengan kecepatan 20x/menit, pasien tidak memakai selang O2, pernafasan cuping hidung tidak ada, pergerakan dada simetris. Palpasi : Vocal femitus teraba seimbang kanan dan kiri, pergerakan dada teraba simetris. Perkusi : Perkusi dada sonor Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan tidak ditemukan suara nafas tambahan Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan B2 / Blood



/ Sirkulasi



Inspeksi Palpasi



Auskultasi



: Konjungtiva tidak anemis, tidak ada pembesaran vena jugularis, bentuk dada normo chest, akral tangan dan kaki tidak pucat. : CRT 2 detik, akral tidak pucat, ictus cordis teraba (ICS V MID Clavikula sinistra), frekuensi nadi 78x/menit, irama reguler, teraba kuat, kecepatan cepat, tidak ada nyeri tekan di dada. 2 2 2 2 : Irama jantung regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal lup dup



Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan B3/ Brain / Persarafan Inspeksi



: Reflek mata 4 (membuka secara spontan), reflek verbal 5 (orientasi baik), reflek motorik 6 (melakukan perintah dengan benar), kesadaran composmentis. Palpasi dan perkusi : - reflek fisiologis (patella +/+, kremaster +/+, trisep +/+, bisep +/+) - reflek patologis (babinsky -/-, brudzinsky-/-, kernig -/-) Auskultasi : -----Anamnesa : - N1 Olfaktorius : Pasien dapat mengidentifikasi bau dengan baik - N2 Optikus : Pasien dapat memebedakan warna dengan baik dan memiliki ketajaman penglihatan yang baik - N3 Occulomotorius : Tidak ada edema palpebral konjungtiva tidak anemis dan reflek pupil isokor - N4 Trochlearis : Pergerakan bola mata pasien memiliki luas pandang baik - N5 Trigeminus : Pasien bisa merasakan perubahan kualitas benda saat kontak dengan kulit dan otot wajah berfungsi dengan baik - N6 Abducen : Bola mata pasien bisa memfokuskan pandangan dan bisa mengikuti perubahan arah dengan baik - N7 Fasialis : Pasien dapat membedakan rasa dengan baik - N8 Vestibulotrochleari : Pasien bisa membedakan dan mendengarkan sumber suara dengan baik - N9 Glosofaringeus : Reflek menelan pasien baik - N10 Vagus : Getaran pita suara baik saat pasien berbicara - N11 Assesorius : Kekuatan otot dan kesimetrisan bahu baik serta memiliki daya dorong baik - N12 Hipoglosus: Pasien memiliki pergerakan dan kekuatan lidah yang baik Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan



B4/ Bladder/ Perkemihan Inspeksi : Jumlah urine kurang lebih 3300 cc/24 jam, warna urine kuning,tidak terpasang, input ± 4500 cc/hari Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, tidak terdapat distensi pada kandung kemih Perkusi : Suara kandung kemih sonor Auskultasi : --------Anamnesa : Pasien mengatakan frekuensi berkemih kurang lebih 9-10x dalam sehari, pola minum dalam sehari pasien dapat menghabiskan kurang lebih 4,5 liter Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan B5/ Bowel/ Pencernaan Inspeksi



: Pasien dapat menghabiskan 1porsi tiap makan, tidak di dapatkan hematemesis dan melena pada feses pasien, pasien ,mendapatkan diet (jenis lunak, sedian: nasi lunak) Auskultasi : Tedengar peristaltic usus 10x/menit Palpasi dan perkusi :Tidak ada nyeri tekan pada abdomen Anamnesa : Pasien mengatakan BAB 1x sehari Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan B6/Bone/Muskuloskeletal Inspeksi otot



: Tidak terdapat edema, kemampuan pergerakan sendi bebas, skala kekuatan



5555 5555 5555 5555 tidak ditemukan atrofi dan hiperatrofi, tidak ada paralisis, tidak terdapat hemiparase dan tidak ada deformitas, nyeri sendi dan nyeri tulang tidak ditemukan, tidak terdapat fraktur, tidak ditemukan adanya dislokasi dan alat bantu seperti traksi atau gips Palpasi : Turgor kulit baik dan elastis dan tidak terdapat krepitasi, tidak terjadi kelemahan otot. Perkusi : -----Auskultasi : -----Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan Sistem Integumen Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada kelainan pigmentasi, tidak ditemukan kepucatan dan sianosis, terdapat luka bekas insisi pada abdomen sinistra sepanjang 7 cm dengan kondisi luka baik tidak ada rembesan, tidak ada darah maupun pus, luka di tutup dengan kasa Palpasi : Turgor kulit baik, suhu kulit hangat Perkusi : -----Auskultasi : -----Anamnesa : Pasien mengatakan nyeri pada luka insisi P : Pada saat bergerak Q : nyeri cekot-cekot R : pada abdomen dextra S : skala nyeri 4 dari 1-10 T : nyeri hilang timbul Masalah Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit Pola Istirahat Tidur Istirahat tidur : Jumlah tidur siang SMRS : ± 2 jam (14.00-15.00 wib) MRS : ± 3 jam (13.00-16.00 wib) Jumlah tidur malam SMRS : ± 7 jam (22.00-04.00 wib) MRS : ± 9 jam (21.00-04.00 wib) Pola tidur baik, tidak terdapat kehitaman pada lingkar mata, ritual sebelum tidur berdoa terlebih dahulu Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan



Sistem Penginderaan Sistem penglihatan



: Lapang pandang normal, pasien tidak buta warna, pasien tidak memakai alat bantu melihat, konjungtiva anemis, sklera mata ikterik, pupil isokor, reaksi terdapat cahaya normal Sistem pendengaran : Tidak ada serumen, keadaan telinga bersih, system pendengaran baik Sistem penciuman : Tidak ada polip, mukosa hidung lembab, septum hidung ditengah, tidak ada pernafasan cuping hidung, pasien menangkap bau dan dapat memerjemahkan Sistem perabaan : Pasien bisa membedakan perabaan kasar dan halus dengan sesuai Sistem perasa : Pasien bisa membedakan rasa makanan yang di coba oleh pasien Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan Endokrin Keadaan tiroid Terkait Diabetes Melitus



: Tidak ada pemebesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan pada tiroid : Pasien tidak mempunyai riwayat diabetes mellitus



Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan Sistem repoduksi / genitalia Pasien mengatakan mempunyai 1 orang istri dan 3 orang anak. pasien mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan seksual Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan Personal Hygiene Aktivitas Mandi Keramas Menggosok gigi Menyisir rambut Memotong kuku



SMRS 2x sehari 1x sehari 3x sehari 2 x sehari 1x seminggu



MRS 2x sehari Belum pernah 2x sehari 2x sehari Belum pernah



Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan Psikososiocultural Ideal diri Gambaran diri



: Pasien dapat menerima kondisi yang dialami saat ini : Pasien mengatakan tidak ada kekurangan yang ada didirinya karena pemberian Tuhan wajib disyukuri, penampilan pasien terlihat rapi Peran diri : Pasien sebagai ayah dari 3 anak dan sebagai suami dari istrinya Harga diri : Pasien dapat menerima kondisinya, tidak minder dengan kondisi kesehatannya dan mau berinteraksi sosial dengan orang lain seperti mengawali pembicaraan dan memberikan respon jika di ajak berkomunikasi. Orang paling dekat : Pasien paling dekat dengan istri dan 3 orang anak pasien Hubungan dengan sekitar : Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan tetangga rumah Keyakinan dan nilai : Pasien bersuku bangsa jawa, pasien menganut agama islam, pasien mampu melakukan ibadah dengan baik sebelum masuk rumah sakit ataupun saat dirumahsakit, pasien mengatakan status ekonomi pasien cukup terpenuhi untuk kebutuhan seharihari dengan keluarga Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan



Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas analisa / Radiologis Hasil laboratorium hematologi tanggal 17 November 2016 Parameter



Result



Unit



Reference



Gluc



92



mg/dL



76-110



SGOT



20



U/L



0-35



SGPT



18



U/L



0-37



BUN



15



mg/dL



10-24



Creat



1,3



mg/dL



0,5-1,5



Terapi Medis Tanggal Terapi obat Dosis 30-11-2016 Ceftriaxone 2x1 vial/ 1gr/vial IV



Indikasi



Kontraindikasi



Efek samping



Infeksi bakteri, menginitis, sepsis



Wanita hamil, wanita menyusui, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal



Sariawan, mudah lelah, nyeri tenggorokan



Ranitidine 2ml/ vial



2x1 Tukak lambung, ampul/ IV ulu hati, sakit maag



Wanita hamil, wanita menyusui, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal



Mual, sakit kepala, sakit perut, urin keruh



Ketorolac 30mg/ vial



3x1 Nyeri akut yang ampul/ IV berjangka pendek (< 5 hari)



Hipersensitif terhadap ketorolac tromethamine



Ulkus, perdarahan saluran cerna dan perforasi



Surabaya,30 November 2016 Mahasiswa



Afissa Rahma Ayunda NIM. 163.0003 Pembimbing Institusi



Rifka Pahlevi S.Kep.,Ns NIP : 03.048



Pembimbing Klinik



Amy Ardianti S.Kep., Ns NIP : 197901242006042001



ANALISA DATA Data / faktor resiko DS: Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi daerah perut kiri bawah (inguinal) P : Pada saat bergerak Q : cekot-cekot R : Pada abdomen sinistra (inguinal) S : skal nyeri 4 dari 1-10 T : Waktu nyeri hilang timbul



Etiologi Agen cedera fisik (luka insisi bedah)



Masalah Nyeri akut



DO :  Pasien tampak menyeringai  Pasien tampak kesakitan  Tampak luka post operasi ±7cm, dengan kondisi luka baik tidak ada pus maupun darah dan terbalut kasa kering Observasi tanda-tanda vital TD : 120/70 mmHg RR : 20x/menit N : 78x/menit S : 36,2° C



DS : DO : Terdapat luka post operasi pada daerah abdomen sinistra (inguinal) sepanjang ±7 cm dengan kondisi luka baik tidak ada pus maupun darah dan terbalut kasa kering



Luka insisi bedah



Kerusakan integritas kulit



Page 8



DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN



NO



MASALAH KEPERAWATAN



TANGGAL ditemukan



Teratasi



Evaluasi Sumatif



1.



Nyeri akut b.d agen cedera fisik (luka insisi bedah)



30-11-2016



Masalah teratasi



2.



Kerusakan integritas kulit b.d luka insis bedah



30-11-2016



Masalah teratasi



Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya



PARAF (nama)



Page 9



Rencana Asuhan Keperawatan No



Masalah



Tujuan



Kriteria Hasil



1



Nyeri akut b.d agen cedera fisik (luka insisi bedah)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri kan berkurang atau nyeri hilang



1. Klien mengatakan nyeri berkurang atau hlang 2. Skala nyeri berkurang 3. Klien tampak rileks



2



Kerusakan integritas kulit b.d luka insisi bedah



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan luka insisi bedah sembuh



1. Pasien menunjukkan tidak adanya kerusakan integritas kulit 2. Luka insisi pasien baik dan tidak terdapat infeksi



Intervensi (Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi) 1. Observasi tanda-tanda vital pasien dan tingkat nyeri yang dialami pasien (PQRST) 2. Mengajarkan pasien teknik pengalihan rasa nyeri dengan cara teknik distraksi dan relaksasi 3. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyebab nyeri 4. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian obat analgesic 5. Evaluasi skala nyeri pasien



1. 2. 3. 4.



Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 10



Mengobservasi kulit pasien tiap pergantian tugas jaga dan dokumentasikan kondisi luka pasien Melakukan perawatan luka setiap pagi Memberikan edukasi kepada pasien untuk tidak memegang luka dan selalu menjaga kebersihan Memberikan posisi yang nyaman pada pasien



Rasional 1. Mengetahui perkembangan kondisi klien dan tindakan keperawatan yang akan dilakukan 2. Terknik non farmakologis pengendalian nyeri akan efektif bila nyeri pasien berbeda pada tingkat yang dapat ditoleransi dan untuk meningkatkan kualitas kenyamanan 3. Agar pasien dan keluarga mengetahui penyebab nyeri 4. Untuk mengurangi dan mengendalikan rasa nyeri pada pasien 5. Untuk memfasilitasi pengkajian yang akurat tentang ptingkat nyeri yang dirasakan pasien 1. Untuk menentukan perawatan kulit pasien 2. Untuk mengurangi rasa tidak nyaman pada pasien dan mencegah infeksi 3. Untuk mencegah timbulnya infeksi 4. Untuk mengurangi tekanan, meningkatkan sirkulasi dan mencegah kerusakan kulit yang lebih parah



IMPLEMENTASI & EVALUASI Hari/Tgl



Masalah Keperawatan



Rabu 30-11-2016



Dx 1



13.00



Implementasi Mengobservasi tingkat nyeri pasien. Pasien mengatakan nyeri pada daerah abdomen dextra, nyerti terasacekot-cekot dengan sakal nyei 4 darin 1-10



Dx 1



14.00



Mengajarkan pasien untuk menarik nafas dalam kemudian dikeluarkan lewat mulut secara perlahan untuk mengurangi rasa nyeri



Dx 2



14.30



Memberikan posisi yang nyaman untuk pasien dengan posisi semi fowler



Dx 2



Kamis 01-12-2016



Waktu



17.00



Observasi tanda-tanda vital TD : 120/70 mmHg RR : 20x/menit N : 82x.menit S : 36°C Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga untuk tidak memegangi daerah luka dan selalu menjaga kebersihan



Dx 2



18.00



Dx 1,2



20.00



Memberikan injeksi injeksi ketorolac 30mg/vial melalui bolus.



Dx 2



22.00



Memberikan injeksi ceftriaxone 1g/vial dan ranitidine 2ml/vial melalui bolus



Dx1,2



04.00



Observasi tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg RR : 20x/menit N : 80x.menit S : 36,2°C



Dx1,2



04.30



Dx 1



07.30



Memberikan injeksi ketorolac 30mg/vial melalui bolus. Mengkaji tingkat nyeri pasien. Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dari sebelumnya



Paraf



Tanggal/ Jam



Evaluasi formatif SOAPIE / Catatan perkembangan



Rabu Dx 1 30-11-2016 S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka



bekas operasi P : Saat bergerak Q : Nyeri cekot-cekot R : Di daerah abdomen dextra (inguinal) S : Skala nyeri 4 dari 1-10 T : Hilang timbul O:   



Pasien tampak menyeringai Pasien tampak memegangi daerah luka Observasi tanda-tanda vital pasien : TD : 120/70 mmHg RR : 20x/menit N : 82x.menit S : 36°C



A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Dx 2 S:O : Luka bekas operasi sepanjang 7 cm dengan kondisi luka baik tidak ada darah maupun pus, luka dibalut dengan kasa kering A : Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Dx 1 Kamis S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang 01-12-2016 P : Saat bergerak Q : Nyeri cekot-cekot R : Di daerah abdomen dextra (inguinal) S : Skala nyeri 2 dari 1-10 T : Waktu hilang timbul



Dx 2



08.20



Menganjurkan pasien untuk ganti baju agar luka dalam keadaan bersih dan mencegah terjadinya infeksi



Dx 1



08.30



Mengkaji tingkat nyeri pasien. Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dari sebelumnya



Dx 2



10.00



Memberikan injeksi ceftriaxone 1g/vial dan ranitidine 2ml/vial melalui bolus



Dx 1



11.00



Mengajarkan pasien teknik pengalihan rasa nyeri dengan cara teknik relaksasi dengan cara nafas dalam



Dx 1,2



12.00



Observasi tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg RR : 20x/menit N : 80x.menit S : 36,4°C



Dx 1



12.30



Memberikan injeksi ketorolac 30mg/vial melalui bolus.



Dx 2



14.00



Melakukan rawat luka pada pasien. Luka dibersihkan dengan menggunakan NS 0,9%, kemudian dikeringkan menggunakan kassa. Luka sepanjang 7cm. Tidak ada pus maupun darah dan tidak ada rembesan



Dx 1



16.00



Dx 1,2



17.00



Dx 1



20.00



Dx 2



22.00



Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyebab nyeri Observasi tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg RR : 20x/menit N : 81x.menit S : 36,1°C Memberikan injeksi ketorolac 30mg/vial melalui bolus. Memberikan injeksi ceftriaxone 1g/vial dan ranitidine 2ml/vial melalui bolus



Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya



O:    



Pasien tampak menyeringai Pasien tampak memegangi daerah luka Pasien tampak melindungi luka Observasi tanda-tanda vital pasien : TD : 120/80 mmHg RR : 20x/menit N : 81x.menit S : 36,1°C



A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Dx 2 S:O : Luka bekas operasi sepanjang 7 cm dengan kondisi luka baik tidak ada darah maupun pus, luka dibersihkan dengan NS 0,9% dan dibalut dengan kasa kering A : Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan



Jum’at 02-12-2016



Dx 1,2



04.00



Observasi tanda-tanda vital pasien : TD : 120/80 mmHg RR : 20x/menit N : 84x.menit S : 36°C



Dx 1



04.15



Memberikan injeksi ketorolac 30mg/vial melalui bolus.



Dx 1



07.30



Mengkaji tingkat nyeri pasien, intensitas nyeri pasien. Pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri dibandingkan sebelumnya



Dx 1,2



10.30



Pasien diperbolehkan dokter untuk KRS dan diberiakn terapi obat oral untuk diminum di rumah. Asam mefenamat 500 mg/tablet Cefixime 100 mg.tablet



Jumat Dx 1 02-12-2016 S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa



nyeri lagi O : pasien tampak rileks A : Masalah nyeri akut teratasi P : Intervensi dihentikan pasien KRS Dx 2 S:O : Luka pasien semakin membaik, luka tidak ada pus maupun darah dan tidak ada rembesan A : Masalah kerusakan integritas kulit teratasi P : Intervensi dihentikan pasien KRS



EVALUASI SUMATIF Hari / tgl Jum’at 012-12-2016



Diagnosa



Evaluasi sumatif



Nyeri akut b.d agen cedera fisik (luka insisi bedah)



S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri lagi O : pasien tampak rileks A : Masalah nyeri akut teratasi P : Intervensi dihentikan pasien KRS



Kerusakan integritas kulit b.d luka insisi bedah



S:O : Luka pasien semakin membaik, luka tidak ada pus maupun darah dan tidak ada rembesan A : Masalah kerusakan integritas kulit teratasi P : Intervensi dihentikan pasien KRS