LP Askep Gga [PDF]

Citation preview

Keperawatan Medikal Bedah



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN KASUS GAGAL GINJAL AKUT



Laporan Asuhan Keperawatan Ini Sebagai Salah Satu Syarat Kelulusan Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah



DISUSUN OLEH:



VIA ULTIMA FHONNA 19175044



KEPERAWATAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR (K3S) PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA 2020



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS GAGAL GINJAL AKUT DI KELAS DARING PROGRAM PROFESI NERS – FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA TAHUN 2020



PEMBIMBING KLINIK (CI)



Ns. Muzakir, S.Kep



PEMBIMBING AKADEMIK



Ns. Riyan Mulfianda, M.Kep NIDN. 1310109001



KOORDINATOR STASE



Ns. Riyan Mulfianda, M.Kep NIDN. 1310109001



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA GAGAL GINJAL AKUT



A. Definisi Gagal ginjal akut adalah kemunduran yang cepat dari kemampuan ginjal dalam membersihkan darah dari bahan racun, yang menyebabkan penimbunan limbah metabolik didalam darah (misalnya urea). Gagal ginjal akut merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal secara mendadak dengan akibat terjadinya peningkatan hasil metabolik (Ayu. 2010). Gagal ginjal akut merupakan suatu keadaan dimana ginjal mengalami gangguan dalam melaksanakan fungsi fungsi vital (Bonez. 2010). Gagal ginjal akut (GGA) merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan mendadak (dalam beberapa jam bahkan beberapa hari) laju filtrasi glomerolus (LFG), disertai akumulasi nitrogen sisa metabolisme (ureum dan kreatinin). Acute Kidney Injuryadalah penurunan fungsi ginjal mendadak dengan akibat hilangnya kemampuan ginjal untuk mempertahankan homeostatis tubuh. Acute Kidney Injury juga merupakan suatu sindrom yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal mendadak dengan akibat terjadinya penimbunan hasil metabolik persenyawaan nitrogen seperti ureum dan kreatinin. Diagnosa Acute Kidney Injury (Gagal Ginjal Akut) yaitu terjadinya peningkatan kadar kreatinin darah secara progresif 0.5 mg/dl per hari. Peningkatan kadar ureum darah adalah sekitar 10 sampai 20 mg/dl per hari kecuali bila terjadi hiperkatabolisme dapat mencapai 100 mg/dl per hari (Nuari & Widayati, 2017) Acute Kidney Injury atau Acute Renal Failure (ARF) adalah fungsi ginjal yang menurun secara tiba-tiba penurunan GFR (Glomerular Filtration Rate) dan terjadi hampir dalam hitungan jam atau hari. Acute kidney injurybiasanya secara mendadak tanpa didahului dengan gejala penurunan fungsi ginjal. Kasus yang banyak terjadi adalah ketika pasien bekerja berat, berolah raga, stress, dan sebagainya, tiba-tiba muncul gejala Acute Kidney Injury ini.



Gejala biasanya baru teridentifikasi di rumah sakit yang berupa



oliguria (output urin dalam 24 jam kurang dari 400 cc, azotemia progresif dan disertai kenaikan ureum dan kreatinin (Diyono & Mulyanti, 2019). Acute Kidney Injury adalah fungsi ginjal yang menurun dengan tibatiba yang dapat menganggu keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Biasanya gejalanya Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



ditandai dengan penurunan berkemih atau peningkatan berkemih dalam 24 jam. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium terjadi peningkatan ureum dan kreatinin. Menurut (Kidney Disease Improving Global Outcome). Acute Kidney Injury (AKI) adalah penurunan cepat (dalam jam hingga minggu) laju filtrasi glomerulus (LFG) yang umumnya berlangsung reversibel, diikuti kegagalan ginjal untuk mengekskresi sisa metabolisme nitrogen, dengan/ tanpa gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Acute Dialysis Quality Initia- tive (ADQI) yang beranggotakan para nefrolog dan intensivis di Amerika pada tahun 2002 sepakat mengganti istilah ARF menjadi AKI. Penggantian istilah renal menjadi kidney diharapkan dapat membantu pemahaman masyarakat awam, sedangkan



penggantian



istilah



failure



menjadi



injury



dianggap



lebih



tepat



menggambarkan patologi gangguan ginjal. B. Klasifikasi United State Renal Data System (2015), mengatakan bahwa ADQI (Acute Dialysis Quality Initative) mengeluarkan sistem klasifikasiAKI (Acute Kidney Injury) dengan kriteria RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function , and End-Stage kidney disease) yang terdiri dari 3 kategori (berdasarkan peningkatan kadar Cr (Creatinin) serum atau



penurunan



LFG



(Laju



Filtrasi



Glomerulus)



atau



kriteria



UO



(Urine



Output) yang menggambarkan beratnya penurunan fungsi ginjal dan 2 kategori yang menggambarkan prognosis gangguan ginjal seperti tabel dibawah ini. Kategori Injury



Peningkatan SCr



Penurunan LFG Kriteria UO



≥ 1,5 kali nilai dasar



> 25% nilai dasar



Risk



> 2,0 kali nilai dasar



Failure



> 50 % nilai dasar > 75% nilai dasar



≥ 3,0 kali nilai dasar atau ≥ 4 mg/dL dengan kenaikan akut ≥ 0,5 mg/dL Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 4 minggu Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 3 bulan



Loss End stage



< 5,5 mL/Kg/jam ≥ 6 jam 12 jam 24 jam atau Anuria ≥ 12 jam



Tabel 1. Klasifikasi RIFLE menurut the acute dialysis quality initiative (ADQI)



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



Tahap Peningkata Kadar Cr Serum 1 >0,3 mg/dL atau kenaikan >150%200%(l,5-2xlipat) nilai dasar 2 >200-300% (>2-3xlipat) nilai dasar 3 >300% (>3xlipat) nilai dasar atau >4,0 mg/dL dengan peningkatan akut minimal 0,5 mg/dL



Kriteria UO 6 jam



12 jam 24 jam atau anuria >12 jam



Tabel 2. Klasifikasi AKIN (acute kidney injury network)



C. Etiologi Tiga kategori utama kondisi penyebab gagal ginjal akut(Muttaqin,arif.2014). 1. Kondisi Pre Renal (hipoperfusi ginjal) Kondisi pra renal adalah masalah aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan turunnya laju filtrasi glumerulus. Kondisi klinis yang umum yang menyebabkan terjadinya hipoperfusi renal adalah : a. Penipisan volume b. Hemoragi c. Kehilangan cairan melalui ginjal (diuretik, osmotik) d. Kehilangan cairan melalui saluran GI (muntah, diare, selang nasogastrik) e. Gangguan efisiensi jantung f. Infark miokard g. Gagal jantung kongestif h. Disritmia i. Syok kardiogenik j. Vasodilatasi k. Sepsis l. Anafilaksis m. Medikasi antihipertensif atau medikasi lain yang menyebabkan vasodilatasi 2. Kondisi Intra Renal (kerusakan aktual jaringan ginjal) Penyebab intra renal gagal ginjal akut adalah kerusakan glumerulus atau tubulus ginjal yang dapat disebabkan oleh hal-hal berikut ini : a. Cedera akibat terbakar dan benturan b. Reaksi transfusi yang parah Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



c. Agen nefrotoksik d. Antibiotik aminoglikosida e. Agen kontras radiopaque f. Logam berat (timah, merkuri) g. Obat NSAID h. Bahan kimia dan pelarut (arsenik, etilen glikol, karbon tetraklorida) i. Pielonefritis akut j. Glumerulonefritis 3. Kondisi Post Renal (obstruksi aliran urin) Kondisi pasca renal yang menyebabkan gagal ginjal akut biasanya akibat dari obstruksi di bagian distal ginjal. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh kondisi-kondisi sebagai berikut : a. Batu traktus urinarius b. Tumor c. BPH d. Striktur e. Bekuan darah. Tiga kategori utama kondisi penyebab gagal ginjal akut menurut (Sarwono, 2001) 1. Kondisi prerenal (hipoperfusi ginjal) Kondisi prerenal adalah masalah aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan turunnyalaju filtrasi glomerulus. Kondisi klinis yang umum adalah status penipisan volume(hemoragi atau kehilangan cairan melalui saluran gastrointestinal), vasodilatasi (sepsisatau



anafilaksis),



dan



gangguan



fungsi



jantung



(infark



miokardium, gagal jantungkongestif, atau syok kardiogenik. 2. Penyebab intrarenal (Kerusakan actual jaringan ginjal) Penyebab intrarenal gagal ginjal akut adalah akibat dari kerusakan struktur glomerulusatau tubulus ginjal. Kondisi seperti rasa terbakar, cedera akibat benturan, dan infeksiserta agen nefrotoksik dapat menyebabkan nekrosis tubulus akut (ATN) danberhentinya fungsi renal. Cedera akibat terbakar dan benturan menyebabkan pembebasan



hemoglobin



dan



mioglobin



(protein



yang



dilepaskan dari otot ketikacedera), sehingga terjadi toksik renal, iskemik atau



keduanya.



Reaksi



tranfusi



yangparah juga menyebabkan gagal intrarenal,



hemoglobin dilepaskan melalui mekanismehemolisis melewati membran glomerulus Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



dan terkonsentrasi di tubulus ginjal menjadifaktor pencetus terbentuknya hemoglobin. Penyebab lain adalah pemakaian obat-obatantiinflamasi



nonsteroid



(NSAID),



terutama pada pasien lansia. Medikasi inimengganggu prostaglandin yang secara normal melindungi aliran darah renal,menyebabkan iskemia ginjal. 3. Pasca renal Pascarenal yang biasanya menyebabkan gagal ginjal akut biasanya akibat dariobstruksi di bagian distal ginjal. Tekanan di tubulus ginjal meningkat, akhirnya lajufiltrasi glomerulus meningkat. Meskipun patogenesis pasti dari gagal ginjal akut danoligoria belum diketahui, namun terdapat masalah mendasar yang menjadi penyebab.Beberapa ditangani



secara



factor



mungkin



reversible



jika



diidentifikasi



dan



tepatsebelum fungsi ginjal terganggu. Beberapa kondisi yang



menyebabkan penguranganaliran darah renal dan gangguan fungsi ginjal: (1) hipovolemia;



(2)



hipotensi;



(3) penurunan curah jantung dan gagal jantung



kongestif; (4) obstruksi ginjal atau traktusurinarius bawah akibat tumor, bekuan darah, atau batu ginjal dan (5) obstrusi vena atauarteri bilateral ginjal. Menurut brunner and suddarth (2002) penyebab dari gagal ginjal akut antara lain 1. Parental (hipoperfusi ginjal) akibat masalah aliran darah hipoperfusi ginjal dan turunnya laju filtrasi glomerulus. Kondisi klinis yang umumnya adalah penipisan volume (hemoragi atau kehilangan cairan melalui saluran gastrointestinal), vasodilatasi (sepsis atau anafilaksis) gagal jantung kongestif atau syok kardiogenik) 2. Intrarenal (kerusakan actual jaringan ginjal) akibat dari kerusakan struktur glomerulus atau tubulus ginjal. Kondisi ini seperti : rasa terbakar, cedera akibat benturan dan infeksi serta agens nefrotoksik dapat menyebabkan nekrosis tubulus akut( ATN) dan berhentinya fungsi renal. 3. Pasca renal (obstruksi aliran urin) yang menyebabkan gagal ginjal akut biasanya akibat dari obstruksi dibagian distal ginjal. Tekanan di tubulus ginjal menigkat akhirnya laju filtrasi glomerulus meningkat.



D. Patofisiologis Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



Beberapa kondisi berikut yang menyebabkan pengurangan aliran darah renal dan gangguan fungsi ginjal : hipovelemia, hipotensi, penurunan curah jantung dan gagal jantung kongestif, obstruksi ginjal atau traktus urinarius bawah akibat tumor, bekuan darah atau ginjal, obstruksi vena atau arteri bilateral ginjal. Jika kondisi itu ditangani dan diperbaiki sebelum ginjal rusak secara permanen, peningkatan BUN, oliguria dan tandatanda lain yang berhubungan dengan gagal ginjal akut dapat ditangani. Terdapat 4 tahapan klinik dari gagal ginjal akut (Dongoes): 1. Stadium awal dengan awitan awal dan diakhiri dengan terjadinya oliguria. 2. Stadium Oliguria. Volume urine 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. Kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas normal. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda-beda, tergantung dari kadar dalam diit. Pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal. Azotemia biasanya ringan kecuali bila penderita mengalami stress akibat infeksi, gagal jantung atau dehidrasi. Pada stadium ini pula mengalami gelala nokturia (diakibatkan oleh kegagalan pemekatan) mulai timbul. Gejala-gejala timbul sebagai respon terhadap stress dan perubahan makanan dan minuman yang tiba-tiba. Penderita biasanya tidak terlalu memperhatikan gejala ini. Gejala pengeluaran kemih waktu malam hari yang menetap sampai sebanyak 700 ml atau penderita terbangun untuk berkemih beberapa kali pada waktu malam hari. Dalam keadaan normal perbandingan jumlah kemih siang hari dan malam hari adalah 3 : 1 atau 4 : 1. Sudah tentu nokturia kadang-kadang terjadi juga sebagai respon teehadap kegelisahan atau minum yang berlebihan. Poliuria akibat gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang terutamam menyerang tubulus, meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang lebih dari 3 liter/hari. Biasanya ditemukan anemia pada gagal ginjal dengan faal ginjal diantara 5%-25 %. Faal ginjal jelas sangat menurun dan timbul gelala-gejala kekurangan farahm tekanan darah akan naik, terjadi kelebihan, aktifitas penderita mulai terganggu. 3. Stadium III. Semua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan dimana tak dapat melakukan tugas sehari-hari sebagaimana mestinya. Gejala-gejala yang timbul antara lain mual, muntah, nafsu makan berkurang, kurang tidur, kejang-kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. Stadium akhir timbul pada Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



sekitar 90 % dari masa nefron telah hancur. Nilai GFR nya 10 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar 5-10 ml/menit atau kurang. Pada keadaan ini kreatnin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat mencolok sebagai penurunan. Pada stadium akhir gagal ginjal, penderita merasakan gejala yang cukup parah karene ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostatis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Penderita biasanya menjadi oliguri (pengeluaran kemih) kurang dari 500/hari karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit mulamula menyerang tubulus ginjal. Kompleks menyerang tubulus ginjal, kompleks perubahan



biokimia



dan



gejala-gejala



yang



dinamakan



sindrom



uremik



memepengaruhi setip sisitem dalam tubuh. Pada stadium akhir gagal ginjal, penderita pasti akan meninggal kecuali ia mendapat pengobatan dalam bentuk transplantasi ginjal atau dialisis Menurut Price, (1995) ada beberapa kondisi yang menjadi faktor predisposisi yang dapat menyebabkan pengurangan aliran darah renal dan gangguan fungsi gmnjal, yaitu sebagai berikut : 1. Obstruksi tubulus. 2. Kebocoran cairan tubulus. 3. Penurunan permeabilitas glomerulus. 4. Disfungsi vasomotor. 5. Glomerolus feedback. Teori obstruksi glomerulus menyatakan bahwa NTA (necrosis tubular acute) mengakibatkan deskuamasi sel-sel tubulus yang nekrotik dan materi protein lainnya, yang kemudian membentuk silinder-silinder dan menyumbat lumen tubulus. Pembengkakan selular akibat iskemia awal, juga ikut menyokong terjadinya obstruksi dan memperberat iskemia. Tekanan tubulus meningkat sehingga tekanan filtrasi glomerulus menurun. Hipotesis kebocoran tubulus menyatakan bahwa filtrasi glomerulus terus berlangsung normal, tetapi cairan tubulus bocor keluar melalui sel-sel tubulus yang rusak dan masuk dalam sirkulasi peritubular. Kerusakan membran basalis dapat terlihat pada NTA yang berat. Pada ginjal normal, 90% aliran darah didistribusi ke korteks (tempat di mana terdapat glomerulus) dan 10% pada medula. Dengan demikian, ginjal dapat Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



memekatkan urine dan menjalankan fungsinya. Sebaliknya pada GGA, perbandingan antara distribusi korteks dan medula menjadi terbalik sehingga terjadi iskemia relatif pada korteks ginjal. Konstriksi dan arteriol aferen merupakan dasar penurunan laju flitrasi glomerulus (GFR). Iskemia ginjal akan mengaktivasi sistem renin-angiotensin dan memperberat iskemia korteks luar ginjal setelah hilangnya rangsangan awal. Pada disfungsi vasomotor, prostaglandin dianggap bertanggung jawab terjadinya GGA, dimana dalam keadaan normal, hipoksia merangsang ginjal untuk melakukan vasodilator sehingga aliran darah ginjal diredistribusi ke korteks yang mengakibatkan diuresis. Ada kemungkinan iskemia akut yang berat atau berkepanjangan dapat menghambat ginjal untuk menyintesis prostaglandin. Penghambatan prostaglandin seperti aspirin diketahui dapat menurunkan aliran darah renal pada orang normal dan menyebabkan NTA. Teori glomerulus menganggap bahwa kerusakan primer terjadi pada tubulus proksimal. Tubulus proksimal yang menjadi rusak akibat nefrotoksin atau iskemia gagal untuk menyerap jumlah normal natrium yang terfiltrasi dan air. Akibatnya makula densa mendeteksi adanya peningkatan natrium pada cairan tubulus distal dan merangsang peningkatan produksi renin dan sel jukstaglomerulus, Terjadi aktivasi angiotensin II yang menyebabkan vasokontriksi ateriol aferen sehingga mengakibatkan penurunan aliran darah ginjal dan laju aliran glomerulus. Menurut Smeltzer (2002) terdapat empat tahapan klinik dan gagal ginjal akut, yaitu periode awal, periode oligunia, periode diuresis, dan periode perbaikan. 1. Periode awal dengan awitan awal dan diakhiri dengan terjadinya oliguria. 2. Periode oliguria (volume urine kurang dari 400 ml/24 jam) disertai dengan peningkatan konsentrasi serum dan substansi yang biasanya diekskresikan oleh ginjal (urea, kreatinin, asam urat, serta kation intraseluler-kalium dan magnesium). Jumlah urine minimal yang diperlukan untuk membersihkan produk sampah normal tubuh adalah 400 ml. Pada tahap ini gejala uremik untuk pertama kalinya muncul dan kondisi yang mengancam jiwa seperti hiperkalemia terjadi. 3. Periode diuresis, pasien menunjukkan peningkatan jumlah urine secara bertahap, disertai tanda perbaikan filtrasi glomerulus. Meskipun urine output mencapai kadar normal atau meningkat, fungsi renal masih dianggap normal. Pasien harus dipantau Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



dengan ketat akan adanya dehidrasi selama tahap ini, jika terjadi dehidrasi, tanda uremik biasanya meningkat. 4. Periode penyembuhan merupakan tanda perbaikan fungsi ginjal dan berlangsung selama 3-12 bulan. Nilai laboratorium akan kembali normal.



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



Pathway



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



E. Manifestasi Klinis Diyono & Mulyanti (2019), mengatakan bahwa manifestasi klinik pada Acute Kidney Injury menurut yaitu : 1. Pernafasan seperti pernafasan kussmaul, sesak nafas, seperti efusi pleura dan pneumonia. 2. Saraf seperti sakit kepala, kelelahan, perubahan status mental. 3. Kardiovaskular seperti anemia (nomochromic, normocytic), hipertensi, disritmia. 4. Perkemihan seperti perubahan volume dan komponen tergantung penyebab dan perubahan ekskresi karena obat-obatan. 5. Kulit seperti oedema mata, tangan atau kaki dan memar. 6. Darah seperti asidosis, hiperkalemia, BUN, meningkat, dan serum kreatinin meningkat. 7. Napas berbau tidak sedap 8. Nafsu makan menurun 9. Mual dan muntah 10. Demam



11. Sakit di perut dan punggung 12. Nyeri atau pembengkakan pada sendi 13. Tremor di tangan 14. Kejang



Menurut Corwin, Elizabeth J. 2009 manifestasi klinis gagal ginjal akut diantaranya: 1. Dapat terjadi oliguria, terutama apabila kegagalan disebabkan oleh iskemia atau obstruksi. Oliguria terjadi karena penurunan GPR. 2. Nekrosis tubulus toksik dapat berupa non-oliguria (haluaran urine banyak) dan terkait dengan dihasilkannya volume urine encer yang adekuat 3. Tampak peningkatan BUN dan nilai kreatinin serum menetap 4. Hiperkalemia berat dapat mengarah pada disritmia dan henti jantung 5. Asidosis progresif, peningkatan konsentrasi fosfat serum, dan kadar kalsium serum rendah 6. Anemia, karena kehilangan darah akibat lesi uremik gastrointestinal, penurunan masa hidup sel-sel darah merah, dan penurunan pembentukan eritropoetin



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



F. Komplikasi 1. Retensi cairan akibat kegagalan fungsi ginjal dapat menyebabkan edema atau gagal jantung kongestif 2. Gangguan elektrolit dan pH dapat menimbulkan ensefalopati 3. Apabila hiperkalemia parah (≥ 6,5 miliekuivalen per liter) dapat terjadi disritmia dan kelemahan otot (Corwin, Elizabeth J. 2009) Odema paru terjadi karena gagal jantung kongestif. Keadaan ini terjadi akibat ginjal tidak dapat mensekresi urin, garam dalam jumlah yang cukup. Posisi pasien setengah duduk agar cairan dalam paru dapat di distribusi ke vaskular sistemik, di pasang oksigen, dan di berikan diuretik kuat (furosemide injeksi). Aritmia terjadi karena efek dari hiperkalemia yang mempengaruhi kelistrikan jantung. Gangguan elektrolit (hiperkalemia, hiponatremia dan asidosis). Penurunan kesadaran terjadi karena perubahan perfusi dan penurunan aliran darah ke otak. Infeksi terjadi karena retensi sisa metabolisme tubuh dalam peredaran darah (BUN,kreatinin). Anemia, terjadi akibat penurunan produksi eritropoietin sehingga eritrosit yang dihasilkan juga akan berkurang (Nuari & Widayanti, 2017). Selain yang disebutkan diatas komplikasi gagal ginjal akut adalah sebagai berikut : 1. Asidosi metabolik, yang ditandai dengan sesak nafas, mual dan muntah 2. Kerusakan ginjal permanen 3. Hiperkalemia, yaitu kondisi ketika kadar kalium darah meningkat 4. Edema paru, yaitu penumpukan cairan didalam paru-paru 5. Perikarditis, yaitu peradangan pada selaput pembungkus jantung. G. Pencegahan 1. Pencegahan Primer Pencegahan Primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya GGA, antara lain : a. Setiap orang harus memiliki gaya hidup sehat dengan menjaga pola makan dan olahraga teratur. b. Membiasakan meminum air dalam jumlah yang cukup merupakan hal yang harus dilakukan setiap orang sehingga faktor resiko untuk mengalami gangguan ginjal dapat dikurangi.



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



c. Rehidrasi cairan elektrolit yang adekuat pada penderita-penderita gastroenteritis akut. d. Transfusi darah atau pemberian cairan yang adekuat selama pembedahan, dan pada trauma-trauma kecelakaan atau luka bakar. e. Mengusahakan hidrasi yang cukup pada penderita-penderita diabetes melitus yang akan dilakukan pemeriksaan dengan zat kontras radiografik. f. Pengelolaan yang optimal untuk mengatasi syok kardiogenik maupun septik. g. Hindari pemakaian obat-obat atau zat-zat yang bersifat nefrotoksik. h. Monitoring fungsi ginjal yang teliti pada saat pemakaian obat-obat yang diketahui nefrotoksik. i. Cegah hipotensi dalam jangka panjang. j. Penyebab hipoperfusi ginjal hendaknya dihindari dan bila sudah terjadi harus segera diperbaiki. 2. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder adalah langkah yang dilakukan untuk mendeteksi secara dini suatu penyakit. Pencegahan dimulai dengan mengidentifikasi pasien yang berisiko GGA. Mengatasi penyakit yang menjadi penyebab timbulnya penyakit GGA. Jika ditemukan pasien yang menderita penyakit yang dapat menimbulkan GGA seperti glomerulonefritis akut maka harus mendapat perhatian khusus dan harus segera diatasi. GGA prarenal jika tidak diatasi sampai sembuh akan memacu timbulnya GGA renal untuk itu jika sudah dipastikan bahwa penderita menderita GGA prarenal, maka sebaiknya harus segera diatasi sampai benar-benar sembuh, untuk mencegah kejadian yang lebih parah atau mencegah kecenderungan untuk terkena GGA renal. 3. Pencegahan Tersier Pencegahan tersier adalah langkah yang biasa dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat, kecacatan dan kematian. Pada kasus GGA yang sangat parah timbul anuria lengkap. Pasien akan meninggal dalam waktu 8 sampai 14 hari. Maka untuk mencegah terj adinya kematian maka fungsi ginjal harus segera diperbaiki atau dapat digunakan ginjal buatan untuk membersihkan tubuh dari kelebihan air, elektrolit, dan produk buangan metabolisme yang bertahan dalam jumlah berlebihan. Hindari atau cegah terjadinya infeksi. Semua tindakan yang memberikan risiko infeksi harus dihindari dan pemeriksaan untuk menemukan adanya infeksi harus dilakukan sedini mungkin. Hal ini perlu di perhatikan karena infeksi Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



merupakan komplikasi dan penyebab kematian paling se ring pada gagal ginjal oligurik. Penyakit GGA jika segera diatasi ke mungkinan sembuhnya besar, tetapi penderita yang sudah sembuh juga harus tetap memperhatikan kesehatannya dan memiliki gaya hidup sehat dengan menjaga pola makan, olahraga teratur, dan tetap melakukan pemeriksaan kesehatan (medical check-up) setiap tahunnya, sehingga jika ditemukan kelainan pada ginjal da pat segera diketahui dan diobati. H. Pemeriksaan Penunjang 1. Radiologi: ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan menilai derajat komplikasi yang terjadi 2. Foto polos abdomen: untuk menilai bentuk dan besar ginjal (batu atau obstruksi). Dehidrasi dapat memperburuk keadaan ginjal, oleh karena itu penderita diharapkan tidak puasa. 3. USG: untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal. 4. IVP (Intra Vena Pielografi): untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter. Pemeriksaan ini beresiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu. Misal : DM, usia lanjut, dan nefropati asam urat 5. Renogram: untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari gangguan. 6. Pemeriksaan Pielografi Retrograd bila dicurigai obstruksi yang reversibel. 7. EKG: untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan eletrolit (hiperkalemia). 8. Biopsi ginjal 9. Pemeriksaan laboratorium yang umumnya menunjang kemungkinan adanya GGA: a. Darah: ureum, kreatinin, elektrolit serta osmolaritas b. Urin: ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas dan berat jenis. Laju Endap Darah (LED). Meninggi oleh karena adanya anemia dan albuminemia. c. Ureum dan kreatinin: meninggi d. Hiponatremia umumnya karena kelebihan cairan e. Peninggian gula darah akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal ginjal f. Asidosis metabolik dengan kompensansi respirasi menunjukkan pH yang menurun, HCO3 menurun, PCO2 menurun, semuanya disebabkan retensi asamasam organik pada gagal ginjal.



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



I. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan secara umum adalah: Kelainan dan tatalaksana penyebab. a. Kelainan praginjal. Dilakukan klinis meliputi faktor pencetus keseimbangan cairan, dan status dehidrasi. Kemudian diperiksa konsentrasi natrium urin, volume darah dikoreksi, diberikan diuretik, dipertimbngkan pemberian inotropik dan dopamin. b. Kelainan pasca ginjal. Dilakukan pengkajian klinis meliputi apakah kandung kemih penuh, ada pembesaan prostat, gangguan miksi atau nyeri pinggang. Dicoba memasang kateter urin, selain untuk mengetahui adanya obstruksi juga untuk pengawasan akurat dari urin dan mengambil bahan pemeriksaan. Bila perlu dilakukan USG ginjal. c. Kelainan ginjal. Dilakukan pengkajian klinis, urinalinasi, mikroskopik urin, dan pertimbangkan kemungkinan biopsi ginjal, arteriografi, atau tes lainnya. 2. Penatalaksanaan gagal ginjal a. Mencapai & mempertahankan keseimbangan natrium dan air. Masukan natrium dibatasi hingga 60 mmol/hari dan cairan cukup 500 ml/hari di luar kekurangan hari sebelumnya atau 30 mmol/jam di luar jumlah urin yang dikeluarkan jam sebelumnya. Namun keseimbangan harus tetap diawasi. b. Memberikan nutrisi yang cukup. Bisa melalui suplemen tinggi kalori atau hiperalimentaasi intravena. Glukosa dan insulin intravena, penambahan kalium, pemberian kalsium intravena pada kedaruratan jantung dan dialisis. c. Mencegah dan memperbaiki infeksi, terutama ditujukan terhadap infeksi saluran napas dan nosokomial. Demam harus segera harus dideteksi dan diterapi. Kateter harus segera dilepas bila diagnosis obstruksi kandung kemih dapat disingkirkan. d. Mencegah dan memperbaiki perdarahan saluran cerna. Feses diperiksa untuk adanya perdarahan dan dapat dilakukan endoskopi. Dapat pula dideteksi dari kenaikan rasio ureum/kreatinin, disertai penurunan hemoglobin. Biasanya antagonis histamin H (misalnya ranitidin) diberikan pada pasien sebagai profilaksis. e. Dialisis dini atau hemofiltrasi sebaiknya tidak ditunda sampai ureum tinggi, hiperkalemia, atau terjadi kelebihan cairan. Ureum tidak boleh melebihi 30-40 mmol/L. Secara umum continous haemofiltration dan dialisis peritoneal paling baik dipakai di ruang intensif, sedangkan hemodialisis intermitten dengan kateter Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



subklavia ditujukan untuk pasien lain dan sebagai tambahan untuk



pasien



katabolik yang tidak adekuat dengan dialisis peritoneal/hemofiltrasi. Penatalaksanaan pada klien gagal ginjal akut dilakukan secara komprehensif baik dari disiplin medis, Nurse practitionist, nutrition, dan lain sebagainya. Berikut ini adalah manajemen penatalaksanaan pada klien gagal ginjal akut (Judith, 2002). 1. Tata laksana umum Secara umum yang harus dilakukan pada klien gagal ginjal akut adalah memberlakukan dan mengawasi secara ketat diet tinggi kalori dan rendah protein, natrium, kalium, kaliaum dengan pemberian suplemen tambahan. Jumlah kebutuhan kalori disesuaikan dengan umur dan berat badan. Dan yang paling penting adalah membatasi asupan cairan. Untuk mengontrol kadar elektrolit yang tidak seimbang dalam tubuh, maka perlu tindakan dialisis (hemodilysis/ peritoneal dialysis). 2. Tata laksana medis Penggunaan terapi medis pada gagal ginjal akut utamanya diperuntukkan untuk menjaga volume cairan dalam tubuh sesuai dengan kompensasi ginjal dan menjaga kondisi asam basa darah. Terapi medis yang digunakan adalah: a. Furosemid Pemberian 20 sampai 100 mg per IV setiap 6 (enam) jam akan menjaga stabilitas volume cairan dalam tubuh. b. Kalsium glukonat Pemberian 10 ml/ 10% dalam cairan solut infus (IV) akan membatu menjaga kadar kalium c. Natrium polystyrene 15 gr dalam dosis 4 kali sehari dicampur dalam 100 ml dari 20% sorbitol, 30 sampai 50 gr dalam 50 ml 70% sorbitol dan 150 ml dalam air akan menjaga kadar kalium d. Natrium bikarbonat Pemberian ini akan mengatasi kondisi asidosis metabolik. 3. Observasi ketat Hasil pemeriksaan laboratorium (BUN, kreatinin dan kadar kalium) harus dimonitoring secara ketat. Hal ini sangat bermakna dalam mempertahankan hidup klien. Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



4. Terapi edukatif Sebagai perawat, hal yang paling penting adalah memberikan pendidikan kesehatan pada klien untuk mengikuti pentunjuk diet yang telah ditentukan J. Konsep Asuhan Keperawatan Pengkajian Keperawatan Data dasar pengkajian 1. Keadaan umum: 2. Identitas: nama, usia, alamat, tlp, tingkat pendidikan. Dll. 3. Riwayat Kesehatan: a. Riwayat penyakit sekarang Keluhan utama tidak bisa kencing, kencing sedikit, sering BAK pada malam hari, kelemahan otot atau tanpa keluhan lainya. b. Riwayat penyakit dahulu Adanya penyakit infeksi, kronis atau penyakit predisposisi terjadinya GGA serta kondisi pasca akut. Riwayat terpapar toksin, obat nefrotik dengan penggunaan berulang, riwayat tes diagnostik dengan kontras radiografik. Kondisi yang terjadi bersamaan: tumor sal kemih; sepsis gram negatif, trauma/ cedera, perdarahan, DM, gagal jantung/ hati. c. Riwayat kesehatan keluarga Riwayat penyakit polikistik keluarga, nefritis herediter, batu urinarius atau yang lainnya. 4. Pola kebutuhan a. Aktifitas dan istirahat Gejala: keletihan kelemahan malaese Tanda: kelemahan otot dan kehilangan tonus. b. Sirkulasi Tanda: 1. Hipotensi/ hipertensi (termasuk hipertensi maligna, eklampsia, hipertensi akibat kehamilan). Disritmia jantung 2. Nadi lemah/ halus hipotensi ortostatik (hipovalemia) 3. DVI, nadi kuat (hipervolemia) 4. Edema jaringan umum (termasuk area periorbital mata kaki sakrum) 5. Pucat, kecenderungan perdarahan. Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



c. Eliminasi Gejala: 1. Perubahan pola berkemih, peningkatan frekuensi, poliuria (kegagalan dini), atau penurunan frekuensi/ oliguria (fase akhir) 2. Disuria, ragu-ragu, dorongan, dan retensi (inflamasi/ obstruksi, infeksi). 3. Abdomen kembung diare atau konstipasi 4. Riwayat HPB, batu/ kalkuli Tanda: 1. Perubahan warna urine contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan. 2. Oliguri (biasanya 12-21 hari) poliuri (2-6 liter/hari). d. Makanan/ cairan Gejala: 1. Peningkatan berat badan (edema), penurunan berat badan (dehidrasi) 2. Mual, muntah, anoreksia, nyeri uluhati 3. Penggunaan diuretik Tanda: 1. Perubahan turgor kulit/ kelembaban 2. Edema (umum, bagian bawah). e. Neurosensori Gejala: sakit kepala penglihatan kabur dan kram otot/kejang. Sindrom “kaki gelisah” Tanda:



gangguan



status



mental,



contoh



penurunan



lapang



perhatian,



ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran (azotemia, ketidak seimbangan elektrolit/ asam basa, kemudian kejang, faskikulasi otot dan aktifitas kejang. f. Nyeri/ Kenyamanan Gejala: Nyeri tubuh, sakit kepala Tanda: Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah g. Pernafasan Gejala: nafas pendek Tanda: takipneu, dispneu, peningkatan frekuensi, kusmaul, nafas amonia, batuk produktif dengan sputum kemtal merah muda (edema paru). h. Keamanan Gejala: adanya reaksi transfusi Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



Tanda: demam, sepsis (dehidrasi), ptekie atau kulit ekimosis, pruritus, kulit kering. i. Penyuluhan/ pembelajaran Gejala: riwayat penyakit polikistik keluarga, neferitis herediter, batunurianrius, malignansi, riwayat terpapar toksin, (obat, racun lingkungan), obat nefrotik penggunaan berulang contoh: aminoglikosida, amfoterisin tes diagnostik dengan media kontras radiografik, kondisi yang terjadi bersamaan tumor di saluran perkemihan, sepsis gram negatif, trauma/ cedera kekerasan, perdarahan, cedera listrik, autoimun DM, gagal hjantung/ hati Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien yang mengalami Gagal Ginjal Kronik menurut Brunner & Suddarth, (2013) dan Nanda (2012-2014) : 1. Kelebihan cairan berhubungan 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Kurang pengetahuan 4. Gangguan harga diri 5. Ansietas 6. Intoleransi aktivitas



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



DAFTAR PUSTAKA 1. Diyono & Mulyanti. 2019. Keperawatan Medikal Bedah : Sistem Urologi. Yogyakarta : Andi. 2. Muttaqin & Sari. 2014. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta : Salemba Medika 3. Nuari & Widayati. 2017. Gangguan Pada Sistem Perkemihan & Penatalaksanaan Keperawatan. Yogyakarta : Deepublish. 4. Sudoyo AW dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Ed 4. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI 5. Brunner & Suddarth, 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 12 Vol 2. Jakarta: EGC 6. Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO). KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements 2012. Vol.2. 19-36 7. Price & Wilson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta : EGC. 8. Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC. 9. Sinto R, Nainggolan G. 2010. Acute Kidney Injury: Pendekatan Klinis dan Tata Laksana. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 10. Ayu. 2010. Acute Kidney Injury: Pendekatan Klinis dan Tata Laksan. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 11. Bonez, Hery. 2011. Gagal Ginjal dan Penanganan Gagal Ginjal Ed.1. Yogyakarta : EGC



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA ALAMAT : Jl. Blang Bintang Lama Km. 8,5 Telp 21569 Lampoh Keudee Aceh Besar – 23372 Nama Mahasiswa



: Via Ultima Fhonna



NIM



: 19175044



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian Hari rawat ke



: 04 Oktober 2020 : 04 Oktober 2002 : 15.30 WIB :1



Jam Masuk : 15.00 WIB No. RM : 636357 Diagnosa Masuk : Acute Kidney Injuri (GGA)



IDENTITAS 1. Nama Pasien : Ny.U 2. Umur: 52 Tahun 3. Suku/ Bangsa : Aceh/ Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pendidikan : SMA 6. Pekerjaan : IRT 7. Alamat : Lampineng, Banda Aceh 8. Sumber Biaya : BPJS



KELUHAN UTAMA Keluhan utama: Pasien mengatakan lemas, pada bagian tangan dan kaki mengalami pembengkakan, sulit bernafas, sering terbangun pada malam hari untuk BAK dengan jumlah BAK sedikit , dalam 1 minggu terakhir ini pasien mengalami penurunan selera makan dan muntah



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien dibawa ke Rumah Sakit Umum Banda Aceh oleh keluarga ke IGD pada tanggal 04 Oktober 2020 jam 15:00 WIB, kemudian pada jam 15.30 pasien dipindahkan ke ruang rawat inap, dengan keluhan sulit bernafas, edema pada bagian kaki dan tangan, pasien dalam beberapa hari ini BAK sedikit,pasien juga mengatakan dalam 1 minggu terakhir ini mengalami penurunan selera makan dan muntah , pasien tampak lemas dan pucat, kesadaran pasien compos mentis, TD : 160/90 mmHg, HR : 88x/i, RR : 28x/i. T :36,90C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Pernah dirawat : ya 2. Riwayat penyakit kronik dan menular Riwayat kontrol : .............................



tidak ya



kapan :…… diagnosa :………… tidak jenis……………………



Riwayat penggunaan obat :.............. 3. Riwayat alergi: Obat ya



tidak



jenis…………………… Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



Makanan



ya



tidak



jenis……………………



Lain-lain



ya



tidak



jenis……………………



4. Riwayat operasi: - Kapan : …………………… -



ya



tidak



Jenis operasi : ……………………



5. Lain-lain: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ya tidak -



Jenis :…………………..................................................................................................................................... Genogram :



PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: Alkohol



ya



tidak



Merokok



ya



tidak



keterangan……….....................



keterangan……………………......................................................... Obat



ya



tidak



keterangan…..............................................................……………… Olah raga



ya



tidak



keterangan…..........................................................…………………



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda tanda vital S : 36,9 OC N : 88x/i T :160/90 mmHg Kesadaran



2.



Compos Mentis



Sistem Pernafasan (B1) a. RR: 28x/i b. Keluhan: Batuk



Apatis



sesak produktif



Somnolen



nyeri waktu nafas tidak produktif



Sekret:……..



Konsistensi :......................



Warna:..........



Bau :..................................



RR : 28x/i Sopor



Koma



orthopnea



Masalah Keperawatan :



1. Pola Nafas Tidak



c. Penggunaan otot bantu nafas: Efektif .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. d. PCH ya tidak e. Irama nafas teratur tidak teratur f. Pleural Friction rub:..................................................................................................................... g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing i. Alat bantu napas ya tidak Jenis: Simple mask



Flow 7 lpm



j. Penggunaan WSD: - Jenis : ................................................................................................................................................................. - Jumlah cairan : .................................................................................................................................................. - Undulasi :................................................................................................................................................... - Tekanan : .................................................................................................................................................. k. Tracheostomy: ya tidak .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. l. Lain-lain: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 3.



Sistem Kardio vaskuler (B2) a. TD : 160/90 mmHg b. N : 88x/i c. Keluhan nyeri dada: ya tidak P :................................................................... Q :................................................................... R :................................................................... S :................................................................... T :................................................................... d. Irama jantung: reguler ireguler e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) gallop



Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan



murmur lain-lain.....



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



f. Ictus Cordis: ............................................................................................................................................................. g. CRT : < 2 detik h. Akral: hangat kering merah basah pucat panas dingin i. Sikulasi perifer: normal menurun j. JVP :................................. k. CVP :................................. l. CTR :................................. m. ECG & Interpretasinya: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. n. Lain-lain : .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..........................................................................



4.



Sistem Persyarafan (B3) a. GCS : 15 (E4, M6, V5) b. Refleks fisiologis patella c. Refleks patologis babinsky Lain-lain



Masalah Keperawatan : triceps brudzinsky



biceps kernig



Tidak ada masalah keperawatan



d. Keluhan pusing ya tidak P :................................................................... Q :................................................................... R :................................................................... S :................................................................... T :...................................................................



e. Pemeriksaan saraf kranial: N1 : normal N2 : normal N3 : normal N4 : normal N5 : normal N6 : normal N7 : normal N8 : normal N9 : normal N10 : normal N11 : normal N12 : normal



tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak



Ket.: …….............................................................. Ket.: …….............................................................. Ket.: …….............................................................. Ket.: …….............................................................. Ket.: …….............................................................. Ket.: …….............................................................. Ket.: …….............................................................. Ket.: …….............................................................. Ket.: …….............................................................. Ket.: …….............................................................. Ket.: …….............................................................. Ket.: …….............................................................. Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



f. g. h. i. j.



5.



Pupil anisokor isokor Diameter: 3mm/3mm Sclera anikterus ikterus Konjunctiva ananemis anemis Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : .............................................................. Lain-lain: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................



Sistem perkemihan (B4) a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor b. Sekret: Ada Tidak c. Ulkus: Ada Tidak d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor e. Keluhan kencing: Ada Tidak Bila ada, jelaskan: Pasien mengatakan seringterbangun pada malam hari untuk BAK, namun urin yang dikeluarkan sangat sedikit f. Kemampuan berkemih: Masalah Keperawatan: Spontan Alat bantu, sebutkan: ................................................................................................. Jenis :............................................ 1. Kelebihan Volume Ukuran :............................................ Cairan Hari ke :............................................ 2. Resiko Perfusi Renal g. Produksi urine : 300 ml/jam Tidak Efektif Warna : Kuning Pekat Bau : Khas Urin h. Kandung kemih : Membesar ya tidak i. Nyeri tekan ya tidak j. Intake cairan oral : 1250cc/hari parenteral : 200 cc/hari k. Balance cairan:  Cairan masuk Oral : 1250 cc/hari ( Minum 1000 cc, Makan 50 cc, air metobolisme 200 cc/kgBB/24 jam) Parenteral : 200 cc/ hari Total : 1450 cc/ 24 jam  Cairan keluar Urin : 300ml/ jam BAB : 100 cc Muntah : 100 cc IWL : 15 cc x 40 kg = (600 cc/kgBB/24jam) Total : 1100 cc/24 jam  BC=CM-CK 1450 cc – 1100 cc = 350 cc/24 jam k. Lain-lain: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



6.



Sistem pencernaan (B5) a. TB : 152 cm` b. IMT : 17,31



BB Interpretasi



Masalah Keperawatan :



: 40 kg : BB Kurang



1. Nutrisi Kurang



Dari Kebutuhan c. Mulut: bersih kotor berbau Tubuh d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis e. Tenggorokan: sakit menelan kesulitan menelan pembesaran tonsil nyeri tekan f. Abdomen: tegang kembung ascites g. Nyeri tekan: ya tidak h. Luka operasi: ada tidak Tanggal operasi :................ Jenis operasi :................ Lokasi :................ Keadaan :................ Drain : ada tidak - Jumlah :................... - Warna :................... - Kondisi area sekitar insersi :................... i. Peristaltik: 20 x/menit j. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 04 Oktober 2020 k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah l. Diet: padat lunak cair m. Diet Khusus: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 3.x/hari o. Porsi makan: habis tidak Keterangan: pasien merasa tidak nafsu makan, mulut terasa pahit serta mengalami muntah, pasien hanya menghabiskan 3 sendok makan p. Lain-lain: Adanya penurunan BB, dengan BB awal 45 kg dan BB sekarang 40 kg



7.



Sistem Penglihatan a. Pengkajian segmen anterior dan posterior Masalah Keperawatan : OD



OS



Tidak ada masalah keperawatan



Visus Palpebra Conjunctiva Kornea BMD Pupil Iris Lensa TIO b. Keluhan nyeri



ya



tidak Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



P :................................................................... Q :................................................................... R :................................................................... S :................................................................... T :...................................................................



c. Luka operasi: ada tidak Tanggal operasi :................ Jenis operasi :................ Lokasi :................ Keadaan :................ d. Pemeriksaan penunjang lain : ......................... e. Lain-lain : .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 8. Sistem pendengaran a. Pengkajian segmen anterior dan posterior Masalah Keperawatan : OD



OS Aurcicula



Tidak ada masalahkeperawatan



MAE Membran Tymphani Rinne Weber Swabach



b.



Tes Audiometri .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................



c. Keluhan nyeri ya tidak P :................................................................... Q :................................................................... R :................................................................... Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



S :................................................................... T :................................................................... d. Luka operasi: ada tidak Tanggal operasi :................ Jenis operasi :................ Lokasi :................ Keadaan :................ e. Alat bantu dengar: ......................... f. Lain-lain : .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 8.



Sistem muskuloskeletal (B6) a. Pergerakan sendi: bebas b. Kekuatan otot: 4 4 4 4



terbatas Masalah Keperawatan :



c. Kelainan ekstremitas: ya tidak d. Kelainan tulang belakang: ya tidak Frankel: ................................................................................ e. Fraktur: ya tidak - Jenis :................... f. Traksi: ya tidak - Jenis :................... - Beban :................... - Lama pemasangan :................... g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak h. Keluhan nyeri: ya tidak P :...................................................................



Tidak ada masalah keperawatan



Q :................................................................... R :................................................................... S :................................................................... T :................................................................... i. j. k. l. m.



Sirkulasi perifer: .............................................. Kompartemen syndrome ya tidak Kulit: ikterik sianosis Turgor baik kurang Luka operasi: ada tidak Tanggal operasi :................ Jenis operasi :................ Lokasi :................ Keadaan :................ Drain : ada tidak - Jumlah :................... - Warna :................... - Kondisi area sekitar insersi :................... n. ROM : 4 (Rentang 1-5) o. Cardinal Sign : ................................................ p. Lain-lain:



kemerahan jelek



hiperpigmentasi



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



.................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................



10.



Sistem Integumen a. Penilaian resiko decubitus Aspek Yang Dinilai



Kriteria Penilaian



Nilai



1



2



3



4



Persepsi Sensori



Terbatas Sepenuhnya



Sangat Terbatas



Keterbatasan Ringan



Tidak Ada Gangguan



Kelembaban



Terus Menerus Basah



Sangat Lembab



Kadang2 Basah



Jarang Basah



Aktifitas



Bedfast



Chairfast



Kadang2 Jalan



Lebih Sering jalan



Mobilisasi



Immobile Sepenuhnya



Sangat Terbatas



Keterbatasan Ringan



Tidak Ada Keterbatasan



Nutrisi



Sangat Buruk



Kemungkinan Tidak Adekuat



Adekuat



Sangat Baik



Gesekan & Pergeseran



Bermasalah



Potensial Bermasalah



Tidak Menimbulkan Masalah



NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus (pressure ulcers) (15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)



b. c. d. e. f. g. h.



11. a. b. c. d. e.



Total Nilai



Warna Pitting edema: +/- grade:................ Masalah Keperawatan : Ekskoriasis: ya tidak Psoriasis: ya tidak Tidak ada masalah Pruritus: ya tidak keperawatan Urtikaria: ya tidak Lain-lain: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................



Sistem Endokrin Masalah Keperawatan : Pembesaran tyroid: ya tidak Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak Tidak ada masalah Hipoglikemia: ya tidak keperawatan Hiperglikemia: ya tidak Kondisi kaki DM Luka gangren ya tidak Jenis ................................................................................................................ Lama luka ............................................................................................... Warna ............................................................................................... Luas luka ............................................................................................... Kedalaman ............................................................................................... Kulit kaki ............................................................................................... Kuku kaki ............................................................................................... Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



Telapak kaki ............................................................................................... Jari kaki ............................................................................................... Infeksi ya tidak Riwayat luka sebelumya ya tidak



-



Jika ya: - Tahun : - Jenis Luka : - Lokasi : Riwayat amputasi sebelumya ya tidak Jika ya: - Tahun : - Lokasi : f. ABI : .................................................... g. Lain-lain: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................



Masalah keperawatan : PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: ...............................................................................................................................



Tidak ada masalah keperawatan



............................................................................................................................... ...............................................................................................................................



b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya Murung/diam gelisah



tegang



marah/menangis



c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga d. Gangguan konsep diri: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... e. Lain-lain: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN



Masalah Keperawatan :



Jelaskan : ...............................................................................................................................



Tidak ada masalah keperawatan



............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



.............................................................................................................................................................................................



PENGKAJIAN SPIRITUAL a. Kebiasaan beribadah - Sebelum sakit - Selama sakit



sering sering



kadang- kadang kadang- kadang



tidak pernah tidak pernah



Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan



b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: ............................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................



PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll) Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCH MCHC MCV DIFT COUNT Eosofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Kimia Klinik Gds Ureum Kreatinin



ANALISA GAS DARAH pH PCO2 PO2 HCO3 TCO2 Base excess SaO2



7,1 28 154 21 4,2 -27,9 98,8



Hasil L9,6 g/dL N 12,7 L 20% L 2,8 251 33 g/dL 33 g/dL 98 FL



Nilai Normal 13,2-17,3 3,8-10,6 40-52 4,40-5,90 140-392 26-34 32-36 80-100



L 1,40 % 0,30% H 82,60 % L 9,10 % 6,60%



2-4 0-1 50-70 22-40 2-8



L 85 H 120 H 6,90



80-110 10-50 0,9-1,3



7,35 – 7,45 35-45 mmHg 80 – 108 mmHg 22 – 26 mEq/L 22 – 29 mmol/L (-2) s.d (+3) mEq/L 95 – 98 %



TERAPI Ranitidine IV 2x50 mg Furosemid IV 3x40 mg Lucid p/o 3x20 mg Chlorothiazide Terapi O2 Simple mask 7 lpm Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



DATA TAMBAHAN LAIN : ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................



Banda Aceh, 04 Oktober 2020



(Via Ultima Fhonna)



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



RESUME KASUS Pasien dibawa ke Rumah Sakit Umum Banda Aceh oleh keluarga ke IGD pada tanggal 04 Oktober 2020 jam 15:00 WIB, kemudian pada jam 15.30 pasien dipindahkan ke ruang rawat inap, dengan keluhan sulit bernafas, edema pada bagian kaki dan tangan, pasien dalam beberapa hari ini BAK sedikit,pasien juga mengatakan dalam 1 minggu terakhir ini mengalami penurunan selera makan dan muntah , pasien tampak lemas dan pucat, kesadaran pasien compos mentis, TD : 160/90 mmHg, HR : 88x/i, RR : 28x/i. T :36,9 0C. Pasien belum pernah dirawat dirumah sakit, dan tidak memiliki riwayat alergi Dari hasil pengkajian didapatkan data bahwasannya pasien mengalami edema pada bagian eksermitas atas dan bawah. Pasien mengalami gangguan pernapasan dengan RR 28x/i, pernapasan kusmaul, dan pasien menggunakan otot bantu diafragma. Pasien mengeluh pada malah hari sering terbangun untuk BAK , namun urin yang dikeluarkan sangat sedikit dengan 300 ml/24 jam. Pasien juga mengeluh muntah sehingga tidak nafsu makan, pasien mengalami penurunan BB dengan BB awal 45kg, BB sekarang 40 kg. Pasien bau mulut, mukosa bibir kering, dan turgor kulitkurang baik. Judgment Resume Dari kasus diatas maka didapatkan 4 masalah keperawatan dengan masalah keperawatan yang pertama adalah Hipervolemia hal ini terjadi jika natrium dan air tertahan didalam tubuh, yang menyebabkan total cairan ekstraseluler akan meningkat dan tekanan kapiler ikut naik, sehingga cairan ekstraseluler ini akan berpindah ke cairan interstitial yang akan menyebabkan volume cairan interstitial naik dan akan mengakibatkan edema pada pasien sehingga terjadi kelebihan volume cairan. Pada kasus gagal ginjal akut ini seseorang akan mengalami kelebihan volume cairan karena ginjal telah gagal melakukan fungsinya pada proses filtrasi, disini telah terjadi kerusakan pada bagian tubulus dan glomerulus, sehingga ginjal gagal dalam mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit. Penumpukan cairan di dalam tubuh akan menyebabkan Edema. Dapat dilihat juga salah satu manifestasi yang mendukung proses penumpukan cairan yaitu terjadinya oliguria, dimana blance cairan terganggu yaitu lebih besar Input dari pada output. Dari hasil pengkajian ditemukan data bahwasanya pasien mengalami edema pada bagian eksermitas, oliguria dan gangguan balance cairan. Masalah keperawatan ke 2 yaitu pola nafas tidak efektif, hal ini terjadi karena hiperventilasi yang disebabkan oleh asidosis metabolik yang membuat peningkatan asam dalam darah. Pada pasien gagal ginjal akut terjadi penumpukan asam karena fosfat dan sulfat tidak bisa dikeluarkan oleh tubuh yang mengakibatkan penurunan pH dan keasaman meningkat, sehingga pasien mengalami pernafasan kusmaul. Proses terjadinya pernafasan khsumaul ini juga berhubungan Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



dengan jumlah cairan yang terlalu bnyak di dalam darah, darah disini berfungsi untuk membawa oksigen keseluruh tubuh, namun apabila kadar air lebih banyak didalam darah, maka jumlah O2 yang diangkut oleh darah semakin sedikit, hal ini akan mengganggu pernafasan karna kadar O2 didalam tubuh tidak tercukupi. Dari hasil pengkajian pasien mengalami sesak nafas dengan RR 28x/i dan pernafasan khsumaul. Masalah keperawatan yang ke 3 yaitu defisit nutrisi atau nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh hal ini terjadi karena metabolik gastrointestinal terganggu yang disebabkan oleh asidosis metabolik, atau peningkatan pH asam ,sehingga menyebabkan mual dan muntah yang membuat intake nutrisi tidak adekuat karena pasien tidak nafsu makan, sehingga pemenuhan nutrisi jadi berkurang dan tidak seimbang, BB pasien 40kg dan TB 152 cm IMT = 17,31 dengan interpretasi BB kurang. Mual dan muntah juga merupakan manifestasi klinis yang akan dialami oleh penderita gagal ginjal akut. Masalah keperawatan yang ke 4 adalah Resiko perfusi renal tidak efektif hal ini berhubungan dengan sirkulasi darah ke ginjal bermasalah dimana suplai O2 kejaringan menurun salah satu manifestasi nya adalah terjadinya peningkatan tekanan darah yang disebabkan oleh resitensi cairan dan natrium sehingga akan mengganggu proses sirkulasi O2 yang di lakukan oleh jantung. Manifestasi yang dapat dilihat juga yaitu terjadinya asidosi metabolik yang akan mengganggu perfusi renal. Manifestasi klinis yang dapat dilihat juga yaitu hiperglikemia dimana ginjal tidak mampu melakukan metabolisme karbohidrat. Dari hasil pengkajian didapatkan data bahwasannya Warna Kulit pucat, Pernafasan Kusmaul, Produksi urin 300 ml/ 24 Jam, Peningkatan tekanan darah 160 mmHg, Pasien terpasang O2 Nasal Kanul 4 lpm, Hemoglobin:



9,6 g/dl,



Hematokrit: 20%, Eritrosit: 2,8 Juta/mmk, Ureum: 120 mg/dl, Kreatinin: 6,90 mg/dl



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA



ANALISIS DATA Hari/ Tgl/ Jam Senin, 04 Oktober 2020



DATA



MASALAH



Data Subjektif:



Hipervolemia (SDKI: D0022)



1. Pasien mengatakan bengkak pada bagian kaki dan tangan 2. Pasien mengatakan sering BAK pada malam hari 3. Pasien



mengatakan



urin



yang



dikeluarkan sangat sedikit 4. Pasien mengatakan lemas 5. Pasien mengatakan bahwa tubuhnya terasa semakin berat, kaku untuk digerakkan Data Objektif: 1. Terdapat



Edema



pada



bagian



eksermitas atas dan bawah 2. GCS 15 3. Pasien



mendapatkan



terapi



obat



Chlorothiazide 4. Balance Cairan Cairan masuk 



1450 cc/ 24 jam



Cairan keluar  1100 cc/24 jam BC=CM-CK 1450 cc – 1100 cc = 350 cc/24 jam



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



Hasil Labolatorium: 1. Hemoglobin 9,6 g/dl 2. Kreatinin 6,90 mg/dl 3. Ureum Darah 120 mg/dl TTV: TD: 160/90 mmHg HR: 88x/i RR: 28 x/i Senin, 04 Oktober 2020



T: 36,9 OC Data Subjektif :



Pola Nafas Tidak Efektif



1. Pasien mengatakan kesulitan bernafas 2. Pasien



mengatakan



sesak



(SDKI: D0005)



akan



bertambah saat melakukan kegiatan dan aktivitas 3. Pasien mengatakan sesak jika tidak memakai alat bantu napas 4. Pasien mengatakan terasa berat pada saat menarik napas Data Objektif: 1. Terpasang O2 Simple Mask 7 lpm 2. Pernafasan Kusmaul 3. pH: 7,1 4. Pernafasan cuping hidung 5. Tampak pernapasan ekspirasi memanjang 6. Kesadaran composmentis 7. Penggunaan otot bantu diafragma 8. Pasien tampak sesak dan kesulitan menarik nafas TTV: TD: 160/90 mmHg HR: 88x/i RR: 28 x/i Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



T: 36,9 OC



Senin, 04 Oktober 2020



Data Subjktif:



Gangguan Eliminasi Urin



1. Pasien mengatakan urin nya bewarna



(SDKI: D.0040)



kuning pekat 2. Pasien mengatakan urin yang dikeluarkan sangat sedikit 3. Pasien mengatakan sering terbangun tengah malam untuk BAK 4. Pasien mengatakan badan nya terasa lemah Data Objektif: 1. Pasien tampak lemas 2. Urine bewarna kuning pekat 3. Balance cairan 350 cc/24 jam 4. Edema pada bagian eksermitas 5. Kreatinin 6,90 mg/dl 6. Ureum Darah 120 mg/dl 7. pH: 7,1 TTV: TD: 160/90 mmHg HR: 88x/i RR: 28 x/i T: 36,9 OC



Senin, 04 Oktober 2020



Data Subjektif:



Defisit Nutrisi (SDKI: D0019)



1. Pasien mengatakan gejala yg dirasakan seperti muntah ±1 minggu 2. Pasien mengatakan tidak selera makan 3. Pasien mengatakan adanya penurunan berat badan BB awal : 45 kg 4. Pasien mengatakan mulut terasa pahit Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



5. Pasien mengatakan hanya menghabiskan makanan 3 sendok 6. Pasien mengatakan badannya terasa lemas Data Objektif: 1. Ku baik 2. Kesadaran composmentis 3. Konjungtiva pucat 4. Turgor kulit kurang baik 5. Pasien terlihat lemas 6. Peristaltik 20x/i 7. Membran mukosa pucat 8. Hb: 9,6 g/dl 9. IMT: 17,31 dengan interprestasi BB kurang 10. Adanya penurunan BB , BB Awal : 45 kg BB Sekarang : 40 kg TTV: TD: 160/90 mmHg HR: 88x/i RR: 28 x/i Senin, 04 Oktober 2020



T: 36,9 OC Data Subjektif:



Risiko Pefusi Renal Tidak



1. Pasien Mengatakan lemas



Efektif (SDKI: D.0016)



2. Pasien mengatakan sering BAK namun urin yang dikeluarkan sedikit 3. Pasien mengatakan kesulitan bernapas tanpa alat bantu napas 4. Pasien mengatakan muntah Data Objektif: 1. Pasien mengalami Oliguria 2. Warna Kulit pucat Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



3. Pernafasan Kusmaul 4. Produksi urin 300 ml/ 24 Jam 5. BC= 350 cc/24 jam 6. Peningkatan tekanan darah 160 mmHg 7. Pasien terpasang O2 Simple mask 7 lpm 8. Hemoglobin: 9,6 g/dl 9. Hematokrit: 20% 10. Eritrosit: 2,8 Juta/mmk 11. Ureum: 120 mg/dl 12. Kreatinin: 6,90 mg/dl TTV: HR: 88x/i RR: 28 x/i T: 36,9 OC



PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA



DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN TANGGAL: 05 Oktober 2020 1. Hipervolemia (SDKI: D0022) 2. Pola Nafas Tidak Efektif (SDKI: D0005) 3. Gangguan Eliminasi Urin (SDKI: D0040) 4. Defisit Nutrisi (SDKI: D0019) 5. Risiko Pefusi Perifer Tidak Efektif (SDKI: D.0015)



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



RENCANA INTERVENSI No 1.



Hari/ Tgl/ Jam Senin, 05 Oktober 2020



DIAGNOSIS



NOC



NIC



KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) Hiporvelemia (SDKI: D0022) NOC :



(Nursing Intervention Classification) SIKI: Manajemen Hipervolemia (I.03114)



1. Electrolit and acid base balance



Observasi:



2. Fluid balance



1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.



3. Hydration



Ortopnea, dipsnea, edema, JVP/ CVP meningkat refleks hepatojugular positif, suara



Setelah dilakukan asuhan keperawatan



nafas tambahan



diharapkan kelebihan volume cairan



2. Identifikasi penyebab hipervolemia



dapat berkurang dengan



3. Monitor status hemodinamik



Kriteria Hasil:



4. Monitor intake dan output cairan



1. Terbebas dari edema



5. Monitor tanda hemokesentrasi (mis. Kadar



2. Bunyi nafas bersih



natrium, BUN, hematokrit,berat jenis urine)



3. vital sign dalam batas normal



6. Monitor tanda peningkatan onkotik plasma



4. Terbebas dari kelelahan



(misal kadar albumin dan protein meningkat



5. Turgor kulit normal



7. Monitor kecepatan infus secara ketat



6. Tidak ada oliguria



8. Monitor efek samping dieuretik (hipovelemia



7. Seimbang antara output dan input



dan hipokalemia



8. Hasil Lab menunjukkan dalam batas normal a. Kreatinin (0,5-1,5 mg/dl)



Terapeutik: 1. Timbang Berat Badan setiap hari pada waktu yang sama



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



b. Ureum (10-50 mg/dl)



2. Batasi asupan cairan dan garam



c. Hb: Lk (14-18 g/dl) Pr (12-16 g/dl)



3. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40o



d. PH: 7,35-7,45



Edukasi: 1. Anjurkan melapor jika haluaran urin 1kg dalam sehari 3. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan 4. Ajarkan cara membatasi cairan Kolaborasi: 1. Kolaborasi pemberian diuretik 2. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik 3. Kolaborasi pemberian continuous renal



2.



Senin, 05



Pola Nafas Tidak Efektif



Oktober



(SDKI: D0005)



2020



NOC :



replacement therapy (CRRT), jika perlu SIKI: Pemantauan Respirasi (I.01014)



1. Respiratory status : Ventilation



Observasi:



2. Respiratory status : Airway patency



1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan



3. Vital sign Status



upaya napas 2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul).



Setelah dilakukan tindakan keperawatan



3. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



kepada pasien selama diharapkan



4. Auskultasi bunyi napas



ketidakefektifas pola napas dapat



5. Monitor saturasi oksigen



berkurang dengan



6. Monitor AGD



kriteria hasil :



Terapeutik:



1. Frekuensi pernafasan dalam batas normal RR: 16-24 x/i



1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien



2. irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal



2. Dokumentasi hasil pemantauan Edukasi: 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



3. Tanda Tanda vital dalam rentang



2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



normal



Kolaborasi:



TD: 100-120 mmHg



1. Kolaborasi pemberian O2



HR: 60-100 x/i RR: 16-24x/i T: 36,5-37,4 OC 3.



Senin, 05



Gangguan Eliminasi Urin



Oktober



(SDKI:D0040)



2020



4. pH : 7,35-7,45 NOC:



SIKI:Manajemen Eliminasi Urin (I.04152)



1. Kontinensia/ pengendalian urine



Observasi:



adekuat 2. Eliminasi urine terkontrol



1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkotinensia urine 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi



Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan Gangguan eliminasi urine



atau inkontinensia urine 3. Monitor eliminasi urine (mis. Frekuensi, Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



teratasi dengan kriteria hasil:



konsitensi, aroma, volume dan warna.



1. Tidak adanya infeksi pada saluran kemih



Terapeutik: 1. Catat waktu-waktu haluaran berkemih



2. Berkemih lebih dari 150 cc setiap kali ke bak



2. Batasi asupan cairan, jika perlu 3. Ambil sampel urine tengah (midstream) atau



3. Eliminasi urin tidak terganggu :



kultur



Bau, Jumlah, warna urine dalam



Edukasi:



rentang yang diharapkan, tidak



1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran



ada hematuria, disuria dan nokturia



kemih 2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine 3. Ajarkan mengambil spesimen urine midstream 4. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berekemih 5. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul/ berkemih 6. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi 7. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi 8. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur Kolaborasi: 1. Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



4.



Senin, 05



Defisit Nutrisi (SDKI:



NOC :



jika perlu SIKI: Manajemen Nutrisi (I.0311)



Oktober



D0019)



1. Nutritional Status : food and Fluid



Observasi:



2020



Intake



1. Identifikasi status nutrisi



2. Nutritional Status : nutrient Intake



2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan



3. Weight control



3. Identifikasi makanan yang disukai 4. Identifikasi kebutuhan kalori dn jenis nutrien



Setelah dilakukan tindakan asuhan



5. Monitor asupan makanan



keperawatan diharapkan



6. Monitor berat badan



ketidakseimbangan nutrisi dapat teratasi



7. Monitor hasil pemeriksaan LAB



dengan



Terapeutik:



Kriteria Hasil:



1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika



1. Asupan nutrisi adekuat 2. Asupan makan dan cairan adekuat 3. Konjungtiva tidak pucat 4. Hasil lab batas normal : a. HT : 40-52 % b. Kreatinin (0,5-1,5 mg/dl) c. Ureum (10-50 mg/dl) d. Hb: Lk (14-18 g/dl) Pr (12-16 g/dl)



perlu 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.piramida makanan) 3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 4. Berikan makanan tinggi serat dan mencegah konstipasi 5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein 6. Hentikan pemberian makan melalui NGT jika asupan oral dapat dipenuhi Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



Edukasi: 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu 2. Ajarkan diet yang dipogramkan Kolaborasi: 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang 5.



Senin, 05



Resiko Perfusi Renal Tidak



NOC:



dibutuhkan, jika perlu SIKI:`Pencegahan Syok (I.02068)



Oktober



Efektif (D.0016)



1.



Circulation status



Observasi:



2.



Elektrolit and acid base balance



1. Monitor status kardiopulmonal (Frekuensi



3.



Fluid balance



2020



nadi, kekuatan nadi, frekuensi nafas) 2. Monitor status oksigenasi (Oksimetri Nadi,



Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan tidak adanya tanda-tanda Resiko Perfusi Renal Tidak Efektif



dan AGD) 3. Monitor status cairan(masukan dan haluaran, turgor kulit, dan CRT)



dengan kriteria hasil



4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil



1.



Irama jantung normal



Terapeutik:



2.



Frekuensi napas normal



1. Berikan oksigen untuk mempertahankan



3.



Kelemahan otot berkurang atau



saturasi oksigen >94%



hilang



2. Pasang jalur IV jika perlu



4.



Nausea berkurang



3. Pasang kateter urine untuk menilai produksi



5.



Turgor kulit normal



6.



Suara napas tambahan hilang atau



urine, jika perlu 4. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA



berkurang



alergi



7.



Edema perifer berkurang atau hilang



Edukasi:



8.



Hasil lab batas normal:



1. Jelaskan penyebab/ faktor resiko syok



a.



2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok



HT : 40-52 %



b. Kreatinin (0,5-1,5 mg/dl)



Kolaborasi:



c.



1. Kolaborasi pemberian IV, Jika perlu



Ureum (10-50 mg/dl)



d. Hb: Lk (14-18 g/dl) Pr (12-16 g/dl)



Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA