LP BBLSR [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI PREMATUR DAN BERAT BADAN LAHIR SANGAT RENDAH (BBLSR) DI RUANG KBBL RS SAMARINDA MEDIKA CITRA



Disusun Oleh : Kelompok 3 1. Bahtari Aprilia Milanda



: P2003006



2. Efriyani



: P2003010



3. Gabriella Krisanta Palayukan



: P2003013



4. Helviani Sambo Karaeng



: P2003014



5. Insan Kristiyaningsih



: P2003016



PROGRAM STUDI PROFESI NERS INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN & SAINS WIYATA HUSADA SAMARINDA 2021



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Berdasarkan data World Health Organization (WHO) dan United Nations International Children’s Emergency Fund (UNICEF), adapun presentase bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) di negara berkembang (16,5 %) dua kali lebih besar dari pada negara maju(7%). Tahun 2013 sekitar 22 juta bayi dilahirkan di dunia, dimana 16% diantaranya lahir dengan berat badan lahir rendah (Septiani, R, 2015:1). Menurut data Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) dan WHO, Indonesia adalah salah satu negara berkembang yang memiliki peran penting dalam perekonomian dunia, menempati urutan ketiga sebagai negara dengan prevalensi BBLR tertinggi (11,1%), setelah India (27,6%) dan Afrika Selatan (13,2%).Selain itu, Indonesia (11,1%) turut menjadi negara kedua dengan prevalensi BBLR tertinggi diantara negara Association of Southeast Asian Nations (ASEAN) lainnya, setelah Filipina (21,2%) (OECD, dkk, 2013). Menurut data WHO kematian bayi yang baru lahir atau neonatal mencakup 45% kematian diantara anak-anak dibawah 5 tahun. Mayoritas dari semua kematian neonatal, 75% terjadi pada minggu pertama kehidupan dan antara 25% sampai 45% terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama kematian bayi 2 baru lahir adalah prematuritas 28% dari berat lahir rendah, infeksi 36%, asfiksia23% dan trauma kelahiran. Penyebab ini menyebabkan hampir 80% kematian pada kelompok usia ini (WHO, 2016:3). Kelahiran prematur adalah penyebab langsung kematian bayi yang paling umum. Kelahiran prematur dan kecil usia gestasi penyebab Berat Badan Lahir Rendah (BBLR). BBLR menyumbang 60% sampai 80% dari semua kematian neonatal. Prevalensi global BBLR adalah 15,5% yang berjumlah sekitar 20 juta bayi BBLR yang lahir setiap tahun, 96,5% di negaranegara berkembang (WHO, 2016:3). Berdasarkan hasil Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012, Angka Kematian Neonatus (AKN) pada tahun 2012 sebesar 19 per 1.000 kelahiran hidup. Angka ini sama dengan



AKN berdasarkan SDKI tahun 2007 dan hanya menurun 1 poin dibanding SDKI tahun 2002-2003 yaitu 20 per 1.000 kelahiran hidup (Kemenkes RI, 2016:125). Hasil pengumpulan data profil kesehatan tahun 2014 jumlah kematian bayi menjadi 1.056 bayi atau 7.23 per 1000 kelahiran hidup maka masih perlu peran dari semua pihak yang terkait dalam rangka penurunan angka tersebut sehingga target Millenium Development Goals (MDGs) khususnya penurunan angka kematian dapat tercapai. Berdasarkan data angka kematian neonatal atau baru lahir hingga usia 28 hari, bayi dan balita di Indonesia, sekitar 56 persen kematian bayi terjadi pada masa neonatal dan beberapa penyebab kematian bayi dapat bermula dari masa kehamilan (Dinas Kesehatan Sulawesi Selatan, 2015:20&24). 4 Penyebab kematian bayi yang terbanyak adalah disebabkan karena pertumbuhan janin yang lambat,kekurangan gizi pada janin, kelahiran prematur dan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) sedangkan penyebab lainnya yang cukup banyak terjadi adalah kejadian kurangnya oksigen dalam rahim (hipoksia intra uterus) dan kegagalan nafas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir (asfiksia lahir) (Dinas Kesehatan Sulawesi Selatan, 2015:20). Indonesia kejadian BBLR bervariasi, secara nasional berdasarkan hasil Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002 – 2003 kejadian BBLR sebesar 6%. Di Kabupaten Gowa pada tahun 2012 tercatat bahwa jumlah Bayi 5 Berat Lahir Rendah (BBLR) sebanyak 255 orang (2% dari total bayi lahir) yang tertangani sebanyak 255 orang (100%). Pada tahun 2013 tercatat bahwa jumlah Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) sebanyak 286 dari 8.139 Bayi Baru Lahir (BBL) yang ditimbang (3,5%). Sedangkan pada tahun 2014 jumlah Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) sebanyak 342 dari 9.828 Bayi Baru Lahir (BBL) yang ditimbang (3,5%) (Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa,2015:44-45).



Mortalitas



dan



morbiditas



neonatus



pada



bayi



preterm/prematur masih sangat tinggi. Penyebab persalinan preterm seperti faktor pada ibu, faktor janin dan plasenta, ataupun faktor lain seperti seperti sosioekonomik. Angka kejadian persalinan preterm pada umumnya adalah sekitar 6-10%. Hanya 1,5%



persalinan terjadi pada umur kehamilan kurang dari 32 minggu dan 0,5% pada kehamilan kurang dari 28 minggu. Namun, kelompok ini merupakan duapertiga dari kematian neonatal (Saifuddin, AB, dkk, 2014:667-668). Penelitian lain menunjukkan bahwa umur kehamilan dan berat bayi lahir saling berkaitan dengan risiko kematian perinatal.



B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada bayi BBLSR 2. Tujuan Khusus a. Mengidentifikasi konsep premature b. Mengidentifikasi konsep BBLSR c. Mengidentifikasi asuhan keperawatan pada bayi BBLSR



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



A. KONSEP BAYI PREMATUR 1. Definisi Bayi prematur adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan kurang atau sama dengan 37 minggu, tanpa memperhatikan berat badan lahir. Bayi premature adalah bayi yang lahir sebelu minggu ke 37, dihitung dari mulai hari pertama menstruasi terakhir, dianggap sebagai periode kehamilan memendek. Bayi premature adalah bayi yang lahir belum cukup bulan. Berasarkan kesepakatan WHO, belum cukup bulan ini dibagi lagi menjadi 3, yaitu : a. Kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 37 minggu. b. Sangat kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 34 minggu. c. Amat sangat kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 28 minggu. Prematoritas dan berat lahir rendah biasanya terjadi secara bersamaan, terutama diantara bayi dengan berat 1500 gr atau kurang saat lahir. Keduanya berkaitan dengan terjadinya peningkatan morbilitas dan mortalitas neonatus. 2. Etiologi Penyebab terjadinya kelahiran prematur biasanya tidak diketahui. 15% dari kelahiran prematur ditemukan pada kehamilan ganda (di dalam rahim terdapat lebih dari 1 janin). Di negeri maju angka kejadian kelahiran bayi prematur ialah sekitar 6% - 7%, sedangkan di negeri yang sedang berkembang angka kematian ini kurang lebih 3X lipat. a. Faktor Maternal Toksenia, hipertensi, malnutrisi / penyakit kronik, misalnya diabetes mellitus kelahiran premature ini berkaitan dengan adanya kondisi dimana uterus tidak mampu untuk menahan fetus,



misalnya pada pemisahan premature, pelepasan plasenta dan infark dari plasenta. b. Faktor Fetal Kelainan Kromosomal (misalnya trisomi antosomal), fetus multi ganda, cidera radiasi (Sacharin. 1996). Faktor yang berhubungan dengan kelahiran premature : 1) Kehamilan a) Malformasi Uterus b) Kehamilan ganda c) TI. Servik Inkompeten d) KPD e) Pre eklamsia f) Riwayat kelahiran premature g) Kelainan Rh 2) Penyakit a) Diabetes Maternal b) Hipertensi Kronik c) UTI d) Penyakit akut lain 3) Sosial Ekonomi a) Tidak melakukan perawatan prenatal b) Status social ekonomi rendah c) Malnutrisi d) Kehamilan remaja Faktor Resiko Persalinan Prematur : 1) Resiko Demografik a) Ras b) Usia (40 tahun) c) Status sosio ekonomi rendah d) Belum menikah e) Tingkat pendidikan rendah



2) Resiko Medis a) Persalinan dan kelahiran premature sebelumnya b) Abortus trimester kedua (lebihdari 2x abortus spontan atau elektif) c) Anomali uterus d) Penyakit-penyakit medis (diabetes, hipertensi) e) Resiko



kehamilan saat



ini :



Kehamilan



multi



janin,



Hidramnion, kenaikan BB kecil, masalah-masalah plasenta (misal :plasentaprevia, solusioplasenta), pembedahan abdomen, infeksi (misal : pielonefritis, UTI), inkompetensia serviks, KPD, anomaly janin. 3) Resiko Perilaku dan Lingkungan a) Nutrisi buruk b) Merokok (lebih dari 10 rokok sehari) c) Penyalah gunaan alkohol dan zat lainnya (mis. kokain) d) Jarang / tidak mendapat perawatan prenatal 4) Faktor Resiko Potensial a) Stres b) Iritabilitas uterus c) Peristiwa yang mencetuskan kontraksi uterus d) Perubahan serviks sebelum awitan persalinan e) Ekspansi volume plasma yang tidak adekuat f) Defisiensi progesteron g) Infeksi c. Permasalahan pada ibu saat kehamilan : 1) Penyakit/kelainan seperti hipertensi, toxemia, placenta previa, abruptio placenta, incompetence cervical, janin kembar, malnutrisi dan diabetes mellitus 2) Tingkat sosial ekonomi yang rendah dan prenatal care yang tidak adekuat 3) Persalinan sebelum waktunya atau induced aborsi



4) Penyalahgunaan konsumsi pada ibu seperti obat-obatan terlarang, alkohol, merokok dan caffeine. 3. Klasifikasi a. Persalinan prematur murni sesuai dengan definisi WHO Batasan Sangat premature



Kriteria  



Keterangan



Usia kehamilan 24-30 Sangat sulit untuk hidup, minggu



kecuali dengan inkubator



BB bayi 1000-1500 g



canggih. Dampak sisanya menonjol,terutama pada IQ nerologis dan pertumbuhan fisiologis



Premature sedang



Premature







Usia kehamilan 31-36 Dengan perawatan cangih minggu



masih mungkin hidup tanpa







BB bayi 1501-2000 g



dampak sisa yang berat







Usia kehamilan 36-38 Masih



borderline



mingu 



mungkin



hidup tampa dampak sisa



Berat bayi 2001-2499 yang berat. Perhatikan kemungkinan :



g 



sangat



Lingkaran kepala 33 cm







Lingkaran dada 30 cm







Panjang badan sekitar



-



Daya isap lemah Tidak



tahan terhadap



hipotermia -



45cm



Ganguan napas



Mudah terjadi infeksi



b. Persalinan prematur berdasarkan pengolangan faktor penyebab Penggolongan Golongan 1



Kriteria



Keterangan



Dapat terjadi prematur



Kejadian persalinan



teratur tidak menimbulkan



prematur sangat jarang



proses “rekuren”



berulang dengan sebab yang



-



solusio plasenta



sama.



-



plasenta previa



-



hidramnion



/oligohidromnion



Golongan 2



-



kehamilan ganda



-



resiko



kejadian -



sebagian masih dapat



persalinan



prematur



diupayakan untuk



tidak dapat dikontrol oleh penderita sendiri -



-



dikendalikan -



anomali alat reproduksi



hamil usia muda ,tua



sebagian sulit



(umur kurang 18 tahun



dikendalikan sekalipun



atau diatas 40tahun )



dengan tindakan operasi



terdapat anomali alat reproduksi



Golongan 3



faktor yang menimbulkan



Permasalahan yang dihadapi



pesalinan prematur dapat



golongan 3, sebagian besar



dikendalikan sehinga



beraspek



sosial



kejadian prematur dapat



perannya



sebagai



diturunkan :



pemicu persalinan prematur



1. Kebiasaan :



dapat dikendalikan:



a. Merokok



-



b. Kebiasaan kerja



sehingga faktor



Kemampuan pengendalian faktor



keras, kurang tidur



sosial yang berada



dan istirahat



ditengah masyarakat



2. Keadaan social



,merupakan program



ekonomi yang menyebabkan



obstetri sosial -



Keberhasilann ya akan



konsumsi gizi nutrisi



dapat dirasakan



rendah.



masyarakan dan



3. Kenali berat badan ibu hamil yang kurang 4. Anomali serviks, serviks inkompeten



mempunyai nilai untuk meningkatkan kemampuan memberikan pelayanan bermutu dan menyeluruh , sebagai



stategi sosial.



4. Patofisiologi Penyebab terjadinya kelahiran bayi prmatur belum diketahui secara jelas. Data statistik menunjukkan bahwa bayi lahir prematur terjadi pada ibu yang memiliki sosial ekonomi rendah. Kejadian ini dengan kurangnya perawatan pada ibu hamil karena tidak melakukan antenatal care selama kehamilan. Asupan nutrisi yang tidak adekuat selama kehamilan, infeksi pada uterus dan komplikasi obstetrik yang lain merupakan pencetus kelahiran bayi prematur. Ibu hamil dengan usia yamg masih muda, mempunyai kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol juga menyebabkan terjadinya bayi prematur. Faktor tersebut bisa menyebabkan terganggunya fungsi plasenta menurun dan memaksa bayi untuk keluar sebelum waktunya. Karena bayi lahir sebelum masa gestasi yang cukup maka organ tubuh bayi belum matur sehingga bayi lahir prematur memerlukan perawatan yang sangat khusus untuk memungkinkan bayi beradaptasi dengan lingkungan luar. Neonatus dengan imaturitas pertumbuhan dan perkembangan tidak dapat menghasilkan kalori melalui peningkatan metabolisme. Hal ini disebabkan karena respon menggigil bayi tidak ada atau kurang, sehingga tidak dapat menambah aktivitas. Sumber utama kalori bila ada stress dingin atau suhu lingkungan rendah adalah thermogenesis nonshiver. Sebagai respons terhadap rangsangan dingin, tubuh bayi akan mengeluarkan norepinefrin yang menstimulus metabolisme lemak dari cadangan lemak cokelat untuk menghasilkan kalori yang kemudian dibawa oleh darah ke jaringan. Sterss dingin



dapat



menyebabkan



hipoksia,



metabolisme



asidosis



dan



hipoglikemia. Peningkatan metabolisme sebagai respons terhadap stress dingin akan meningkatkan kebutuhan kalori dan oksigen. Bila oksigen yang tersedia tidak dapat memenuhi kebutuhan, tekanan oksigen berkurang ( hipoksia) dan keadaan ini akan menjadi lebih buruk karena volume paru menurun akibat berkurangnya oksigen darah dan kelaina paru (paru yang imatur).



Keadaan ini dapat sedikit terolong oleh haemoglobin fetal ( HbF) yang dapat mengikat oksigen lebih banyak sehingga bayi dapat bertahan lebih lama pada kondisi tekanan oksigen yang kurang. Stress akan direspons oleh bayi dengan melepas norepinefrin yang menyebabkan vasokontriksi paru. Akibatnya, menurunkan keefektifan ventilasi paru sehingga kadar oksigen darah berkurang. Keadaan ini menghambat metabolisme glukosa dan menimbulkan glikolisis anaerob yang menyebabkan peningkatan asam laktat, kondisi ini bersamaandengan metabolisme



lemak



cokelat



yang



menghasilkan



asam



sehingga



meningkatkan konstribusi terjadinya asidosis. Kegiatan metabolisme anaerob menghilangkan glikogen lebih banyak dari pada metabolisme aerob sehingga mempercepat terjadinya hipoglikemia. Kondisi ini terjadi terutama bila cadangan glikogen saat lahir sedikit, sesudah kelahiran pemasukan kalori rendah atau tidak adekuat. Bayi prematur umurnya relatif kurang mampu untuk bertahan hidup karena struktur anatomi atau fisiologi yang imatur dan fungsi biokimianya belum bekerja seperti bayi yang lebih tua. Kekurangan tersebut berpengaruh



terhadap



kesanggupan



bayi



untuk



mengatur



dan



mempertahankan suhu badannya dalam batas normal. Bayi prematur dan imatur tidak dapat mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal, karena pusat pengatur suhu pada otak yang belum matur, kurangnya cadangan glikogen dan lemak cokelat sebagai sumber kalori. Tidak ada atau kurangnya lemak subkutan dan permukaan tubuh yang relatif lebih luas akan menyebabkan kehilangan panas tubuh yang lebih banyak. Respons menggigil pada bayi kurang atau tidak ada, sehingga bayi tidak dapat meningkatkan panas tubuh melalui aktivitas. Selain itu kontrol refleks kapiler kulit juga masih kurang.



5. Pathway



6. Manifestasi Klinis Manifestasi Klinis Bayi Prematur adalah : a. Berat lahir sama dengan atau kurang dari 2.500 gram b. Panjang badan kurang atau sama dengan 45 cm c. Lingkaran dada kurang dari 30 cm d. Lingkaran kepala kurang dari 33 cm e. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu f. Kepala relative lebih besar dari badannya, kulit tipis, transparan, lanugonya banyak, lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltic usus g. Tangisnya lemah dan jarang, pernafasan tidak teratur dan sering timbul apnea h. Reflek tonik leher lemah danr efleks morro positif i.



Alat kelamin pada bayi laki- laki pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang, testis belum turun kedalam skrotum. Untuk bayi perempuan klitoris menonjol, labia minora belum tertutup labia mayora



j.



Tonus otot lemah, sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannnya lemah.



k. Verniks kaseosa tidak ada atau sedikit l.



Fungsi saraf yang belum atau kurang matang mengakibatkan reflex hisap, menelan dan batuk masih lemah atau tidak efektif



m. Tulang rawan dan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya sehingga seolah- olah tidak teraba tulang rawan dan daun telinga (Surasmi, 2003) n. Pergerakannya kurang dan masih lemah, pernapasan belum teratur o. Otot-otot masih hipotonik p. Pernapasan sekitar 45 sampai 50 kali per menit q. Frekuensi nadi 100 sampai 140 kali per menit r. Pernapasan tidak teratur dapat terjadi apnea (gagalnapas) s. Kepala tidak mampu tegak



7. Pemeriksaan Penunjang a. Pemantauan glukosa darah terhadap hipoglikemia b. Nilai normal glukosa serum : 45 mg/dl c. Pemantauan gas darah arteri d. Normal untuk analisa gas darah apabila kadar PaO2 50 – 70 mmHg dan kadar PaCO2 35 – 45 mmHg dan saturasi oksigen harus 92 – 94 %. e. Kimia darah sesuai kebutuhan 1) Hb (Hemoglobin) Hb darah lengkap bayi 1 – 3 hari adalah 14,5 – 22,5 gr/dl 2) Ht (Hematokrit) Ht normal berkisar 45% - 53% 3) LED darah lengkap untuk anak – anak Menurut :  Westerfreen : 0 – 10 mm/jam  Wintrobe : 0 – 13 mm/jam 4) Leukosit (SDP) Normalnya 10.000/ mm³. pada bayi preterm jumlah SDP bervariasi dari 6.000 – 225.000/ mm³. 5) Trombosit Rentang normalnya antara 60.000 – 100.000/ mm³. 6) Kadar serum / plasma pada bayi premature (1 minggu) Adalah 14 – 27 mEq/ L 7) Jumlah eritrosit (SDM) darah lengkap bayi (1 – 3 hari) Adalah 4,0 – 6,6 juta/mm³ 8) MCHC darah lengkap : 30% - 36% Hb/ sel atau gr Hb/ dl SDM MCH darah lengkap : 31 – 37 pg/ sel MCV darah lengkap : 95 – 121 µm³ 9) Ph darah lengkap arterial prematur (48 jam) : 7,35 – 7,5 10) Pemeriksaan sinar sesuai kebutuhan 11) Penyimpangan darah tali pusat 8. Penatalaksanaan a. Perawatan di Rumah Sakit Mengingat belum sempurnanya kerja alat – alat tubuh yang perlu untuk pertumbuhan dan perkembangan dan penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan, pemberian makanan dan bila perlu pemberian



oksigen, mencegah infeksi sertamencegah kekurangan vitamin dan zat besi. 1) Pengaturan suhu Bayi prematur mudah dan cepat sekali menderita hipotermia bila berada di lingkungan yang dingin. Kehilangan panas disebabkan oleh permukaan tubuh bai yang relative lebih luas bila dibandingkan dengan berat badan, kurangnya jaringan lemak di bawah kulit dan kekurangan lemak coklat (brown flat). Untuk mencegah hipotermia perlu diusahakan lingkunagn yang cukup hangat untuk bayi dan dalam keadaan istirahat konsumsi okigen paling sedikit, sehingga suhu tubuh bayi tetap normal. Bila bayi di rawat di dalam incubator maka suhu untuk bayi dengan berat badan kurang dari 2 kg adalah 35 ˚C dan untuk bayi dengan berat badan 2 – 2,5 kg adalah 34 ˚C agar ia dapta mempertahankan suhu tubuh sekitar 37 ˚C. Kelembapan incubator berkisar antara 50% - 60%. Kelembapan yang lebih tinggi diperlukan pada bayi dengan sindroma gangguan pernafasan. Suhu incubator dapat diturunkan 1˚C perminggu untuk bayi dengan berat badan 2 kg dan secara berangsur – angsur ia dapat di letakkan di dalam tempat tidur bayi dengan suhu lingkungan 27˚C - 29˚C. Bila incubator tidak ada, pemanasan dapat dilakukan dengan membungkus bayi dan meletakkan botol – botol hangat disekitarnya atau dengan memasang lampu petromaks di dekat tempat tidur bayi. Cara lain untuk mempertahankan suhu tubuh bayi sekitar 36˚C - 37˚C adalah dengan memakai alat “perspexheat shield” yang diselimutkan pada bayi dalam incubator. Alat ini digunakan untuk menghilangkan panas karena radiasi. Akhir – akhir ini telah mulai digunakan incubator yang dilengkapi dengan alat temperature sensor (thermistor probe). Alat ini ditempelkan di kulit bayi. Suhu incubator dikontrol oleh alat servomechanism. Dengan cara ini suhu kulit bayi dapat dipertahankan pada derajat



yang telah ditetapkan sebelumnya. Alat ini sangat bermanfaat untuk bayi dengan lahir yang rendah. Bayi dalam incubator hanya dipakaikan popok. Hal ini mungkin untuk pengawasan mengenai keadaan umum, perubahan tingkah laku, warna kulit, pernafasan, kejang dan sebagainya sehingga penyakit yang diderita dapat dikenal sedini – dininya dan tindakan serta pengobatan dapat dilaksanakan secepatnya. 2) Pemberian ASI pada bayi premature Air Susu Ibu (ASI) adalah makanan yang terbaik yang dapat diberikan oleh ibu pada bayinya, juga untuk bayi premature. Komposisi ASI yang dihasilkan ibu yang melahirkan premature berbeda dengan komposisi ASI yang dihasilkan oleh ibu yang melahirkan cukup bulan dan perbedaan ini berlangsung selama kurang lebih 4 minggu. Jadi apabila bayi lahir sangant premature. Sering kali terjadi kegagalan menyusui pada ibu yang melahirkan premature. Hal ini disebabkan oleh karena ibu stres, ada perasaan bersalah, kurang percaya diri, tidak tahu memerah ASI pada bayi prematur refleks hisap dan menelan belum ada atau kurang, energi untuk menghisap kurang, volume gaster kurang, sering terjadi refluks, peristaltik lambat. Agar ibu yang melahirkan prematur dapat berhasil memberikan ASI perlu dukungan dari keluarga dan petugas, diajarkan cara memeras ASI dan menyimpan ASI perah dan cara memberikan ASI perah kepada bayi prematur dengan sendok, pipet ataupun pipa lambung. Bayi prematur dengan berat lahir >1800 gram (> 34 minggu gestasi) dapat langsung disusukan kepada ibu. Mungkin untuk hari – hari pertama kalau ASI belum mencukupi dapat diberikan ASI donor dengan sendok / cangkir 8 – 10 kali sehari. Bayi prematur dengan berat lahir 1500- 1800 gram (32 – 34 minggu), refleks hisap belum baik, tetapi refleks menelan sudah ada, diberikan ASI perah dengan sendok / cangkir, 10 – 12 kali sehari. Bayi prematur dengan berat lahir 1250 – 1500 gram (30



– 31 minggu), refleks hisap dan menelan belum ada, perlu diberikan ASI perah melalui pipa orogastrik 12X sehari. 3) Makanan bayi Pada bayi prematur, reflek hisap, telan dan batuk belum sempurna,



kapasitas



lambung



masih



sedikit,



daya



enzim



pencernaan terutama lipase masih kurang disamping itu kebutuhan protein 3 – 5 gram/ hari dan tinggi kalori (110 kal/ kg/ hari), agar berat badan bertambah sebaik – baiknya. Jumlah ini lebih tinggi dari yang diperlukan bayi cukup bulan. Pemberian minum dimulai pada waktu bayi berumur 3 jam agar bayi tidak menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia. Sebelum pemberian minum pertama harus dilakukan penghisapan cairan lambung. Hal ini perlu untuk mengetahui ada tidaknya atresia esophagus dan mencegah muntah. Penghisapan cairan lambung juga dilakukan setiap sebelum pemberian minum berikutnya. Pada umumnya bayi denagn berat lahir 2000 gram atau lebih dapat menyusu pada ibunya. Bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram kurang mampu menghisap air susu ibu atau susu botol, terutama pada hari – hari pertama, maka bayi diberi minum melalui sonde lambung (orogastrik intubation). Jumlah cairan yang diberikan untuk pertama kali adalah 1 – 5 ml/jam dan jumlahnya dapat ditambah sedikit demi sedikit setiap 12 jam. Banyaknya cairan yang diberikan adalah 60mg/kg/hari dan setiap hari dinaikkan sampai 200mg/kg/hari pada akhir minggu kedua. 4) Mencegah infeksi Bayi



prematur



mudah



sekali



terserang



infeksi.



Ini



disebabkan oleh karena daya tahan tubuh terhadap infeksi kurang, relatif belum sanggup membentuk antibodi dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan belum baik oleh karena itu perlu dilakukan tindakan pencegahan yang dimulai pada masa perinatal memperbaiki keadaan sosial ekonomi, program pendidikan (nutrisi, kebersihan dan kesehatan, keluarga berencana, perawatan antenatal



dan post natal), screening (TORCH, Hepatitis, AIDS), vaksinasi tetanus serta tempat kelahiran dan perawatan yang terjamin kebersihannya. Tindakan aseptik antiseptik harus selalu digalakkan, baik dirawat gabung maupun dibangsal neonatus. Infeksi yang sering terjadi adalah infeksi silang melalui para dokter, perawat, bidan, dan petugas lain yang berhubungan dengan bayi. Untuk mencegah itu maka perlu dilakukan : a) Diadakan pemisahan antara bayi yang terkena infeksi dengan bayi yang tidak terkena infeksi b) Mencuci tangan setiap kali sebelum dan sesudah memegang bayi c) Membersihkan temapat tidur bayi segera setelah tidak dipakai lagi (paling lama seorang bayi memakai tempat tidur selama 1 minggu untuk kemudian dibersihkan dengan cairan antisptik) d) Membersihkan ruangan pada waktu – waktu tertentu e) Setiap bayi memiliki peralatan sendiri f) Setiap petugas di bangsal bayi harus menggunakan pakaian yang telah disediakan g) Petugas yang mempunyai penyakit menular dilarang merawat bayi h) Kulit dan tali pusat bayi harus dibersihkan sebaik – baiknya i) Para pengunjung hanya boleh melihat bayi dari belakang kaca 5) Minum cukup Selama dirawat, pihak rumah sakit harus memastikan bayi mengkonsumsi susu sesuai kebutuhan tubuhnya. Selama belum bisa menghisap denagn benar, minum susu dilakukan dengan menggunakan pipet. 6) Memberikan sentuhan Ibu sangat disarankan untuk terus memberikan sentuhan pada bayinya. Bayi prematur yang mendapat banyak sentuhan ibu



menurut penelitian menunjukkan kenaikan berat badan yang lebih cepat daripada jika si bayi jarang disentuh. 7) Membantu beradaptasi Bila memang tidak ada komplikasi, perawatan di RS bertujuan membantu bayi beradaptasi dengan limgkungan barunya. Setelah suhunya stabil dan dipastikan tidak ada infeksi, bayi biasanya sudah boleh dibawa pulang. Namunada juga sejmlah RS yang menggunakan patokan berat badan. Misalnya bayi baru boleh pulang kalau beratnya mencapai 2 kg kendati sebenarnya berat badan tidak berbanding lurus dengan kondisi kesehatan bayi secara umum.(Didinkaem, 2007). b. Perawatan di rumah 1) Minum susu Bayi prematur membutuhkan susu yang berprotein tinggi. Namun dengan kuasa Tuhan, ibu – ibu hamil yang melahirkan bayi prematur dengan sendirinya akan memproduksi ASI yang proteinnya lebih tinggi dibandingkan dengan ibu yang melahirkan bayi cukup bulan. Sehingga diusahakan untuk selalu memberikan ASI eksklusif, karena zat gizi yang terkandung didalamnya belum ada



yang



menandinginya



dan



ASI



dapat



mempercepat



pertumbuhan berat anak 2) Jaga suhu tubuhnya Salah satu masalah yang dihadapi bayi prematur adalah suhu tubuh yang belum stabil. Oleh karena itu, orang tua harus mengusahakan supaya lingkungan sekitarnya tidak memicu kenaikan atau penurunan suhu tubuh bayi. Bisa dilakukan dengan menempati kamar yang tidak terlalu panas ataupun dingin. 3) Pastikan semuanya bersih Bayi prematur lebih rentan terserang penyakit dan infeksi. Karenanya orang tua harus berhati – hati menjaga keadaan si kecil supaya tetap bersih sekaligus



meminimalisir



kemungkinan



terserang



infeksi.



Maka



sebaiknya



cuci



tangan



sebelum



memberikan susu, memperhatikan kebersihan kamar 4) BAB dan BAK BAB dan BAK bayi prematur masih terhitung wajar kalau setelah disusui lalu dikeluarkan dalam bentuk pipis atau pup. Menjadi tidak wajar apabila tanpa diberi susu pun bayi terus BAB dan BAK. Untuk kasus seperti ini tak ada jalan lain kecuali segera membawanya ke dokter. 5) Berikan stimulus yang sesuai Bisa dilakukan dengan mengajak berbicara, membelai, memijat, mengajak bermain, menimang, menggendong, menunjukkan perbedaan warna gelap dan terang, gambar – gambar dan mainan berwarna cerah. 9. Komplikasi a. Asfiksia Asfiksia adalah keadaan dimana bayi tidak dapat segera menangis secara spontan dan teratur stelah lahir. b. Hipotermia Hipotermia adalah peristiwa kehilangan panas yang terjadi bila suhu tubuh bayi turun di bawah suhu normal bayi baru lahir berkisar 36,5oC - 37oC (suhu aksila).Gejala hipotermia apabila suhu < 36 oC atau kedua kaki dan tangan teraba dingin.Hipotermia menyebabkan terjadinya penyempitan pembuluh darah,



yang mengakibatkan



terjadinya metabolik anerobik, meningkatkan kebutuhan oksigen, mengakibatkan hipoksemia dapat berlanjut dengan kematian. c. Infeksi Bayi prematur mudah sekali diserang infeksi.Ini disebabkan oleh karena daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang, relatifbelum sanggup membentuk antibodi dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan belum baik.



d. Sindrom Gawat Napas (RDS) Tanda Klinisnya : Mendengkur, nafas cuping hidung, retraksi, sianosis, peningkatan usaha nafas, hiperkarbia, asiobsis respiratorik, hipotensi dan syok. e. Displasin bronco pulmaner (BPD) dan Retinopati prematuritas (ROP) Akibat terapi oksigen, seperti perporasi dan inflamasi nasal, trakea, dan faring. f. Duktus Arteriosus Paten (PDA) g. Necrotizing Enterocolitas (NEC)



B. KONSEP BBLSR (BERAT BADAN LAHIR SANGAT RENDAH) 1. Definisi Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi baru lahir dengan berat badan dibawah kurang dari 1500 gram (Indrasanto, 2018). Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram tanpa memandang usia gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. BBLSR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (< 37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (Idai, 2012). 2. Etiologi Pada umumnya BBLSR disebabkan persalinan kurang bulan (umur kehamilan antara 28-36 minggu) atau bayi lahir kecil masa kehamilan (KMK) karena adanya hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat/intra uterine growth retardation) atau kombinasi keduanya. Kematangan fungsi organ tergantung pada usia kehamilan walaupun berat lahirnya kecil. Semakin muda umur kehamilan, fungsi organ tubuh semakin kurang sempurna dan prognosisnya semakin kurang baik (Gomella TL, 2019). Penyebab lahirnya bayi kurang bulan antara lain berat ibu yang rendah, usia ibu remaja, kehamilan ganda, riwayat kelahiran prematur, perdarahan antepartum, penyakit sistemik akut. Penyebab kelahiran bayi



kecil masa kehamilan antara lain ibu kurang gizi, hipertensi, toksemia, anemia, kehamilan ganda, penyakit kronik, dan merokok. Retardasi pertumbuhan intrauterin dan efek mereka terhadap janin bervariasi tergantung dari cara dan lama terpapar serta tahap pertumbuhan janin saat gangguan tersebut terjadi (Kiess N, 2019). 3. Patofisiologi Terjadinya BBLR/ BBLSR dapat di pengaruhi faktor ibu, faktor janin,



faktor



plasenta,



dan



faktor



lingkungan.



Sehingga



dapat



menyebabkan sindrom aspirasi mekonium yaitu bayi bisa mengalami asfiksi intra uterin, janin gasping dalam uterus, cairan amnion bercampur dengan mekonium masuk dan lengket di paru janin. Maka janin dapat beresiko gangguan pertukaran gas dan resiko tidak efektifnya jalan nafas. Dapat terjadi juga imaturitas hepar gangguan transportasi albumin dan defesiensi albumin gangguan pengambilan bilirubin. Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkankan asfiksia ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien), proses ini dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat pernafasan agar lerjadi “Primary gasping” yang kemudian akan berlanjut dengan pernafasan. Bila terdapat gangguan pertukaran gas/pengangkutan O2 selama kehamilan persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan fungsi ini dapat reversibel/tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia.



4. Pathway



WOC BBLSR



5. Manifestasi Klinis a. Sebelum bayi baru lahir 1) Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus, dan lahir mati 2) Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan



3) Pergerakan janin yang pertama terjadi lebih lambat dan tidak sesuia menurut yang seharusnya 4) Sering dijumpai kehamilan dengan olgradramnion gravidarum atau pendarahan anterpartum b. Setelah bayi lahir 1) Bayi dengan retardasi pertumbuhan intra uterin 2) Bayi prematur yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu 3) Bayi small for date sama dengan bayi dengan retardasi pertumbuhan intrauterine 4) Bayi prematur kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya (Nanda, 2013). 6. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan darah lengkap dan hitung jenis b. Urinalisis c. Ultrasonografi untuk melihat taksiran berat janin dan letak plasenta. d. Amniosentesis untuk melihat kematangan beberapa organ janin, seperti rasio lesitin sfingomielin, surfaktan. 7. Penatalaksanaan Dengan memperhatikan gambaran klinik dan berbagai kemungkinan yang dapat terjadi maka perawatan dan pengawasan bayi prematuritas ditujukan pada pengaturan panas badan, pemberian makanan bayi, dan menghindari infeksi. a. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/BBLSR Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik, metabolismenya rendah. Oleh karena itu, bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim. b. Makanan bayi prematur/BBLSR Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan mengisap cairan lambung. Reflek mengisap masih lemah, sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi



dengan frekuensi yang lebih sering. ASI merupakan makanan yang paling utama, sehingga ASI-lah yang paling dahulu diberikan. Bila faktor mengisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau dengan memasang sonde menuju lambung. Permulaan cairan yang diberikan sekitar 50 sampai 60 cc/kgBB/hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kgBB/hari. c. Menghindari infeksi Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang, dan pembentukan antibodi belum sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan prematuritas (BBLSR). d. Penimbangan ketat Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi/nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh 8. Komplikasi a. Hipotermi b. Hipoglikemia c. Ikterus / hiperbilirubin d. Masalah nutrisi e. Sepsis f. MAS (Syndroma Aspirasi Meconium)



C. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Fokus a. Keadaan umum Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan.



b. Tanda-tanda Vital Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36 C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh > 37 C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5C – 37,5C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur (Potter Patricia A, 1996 : 87). c. Kardiovaskuler 1) Denyut jantung rata - rata 120 - 16 permenit pada bagian apekal dengan ritme yang teratur. 2) Pada saat kelahiran : kebisingan jantung terdengar pada setengah bagian interkostal yang menunjukan aliran dari kanan ke kiri karena hipertensi atau atetektasis paru. d. Gastrointestinal 1) Penonjolan abdomen dan pengeluaran mekonuim terjadi dalam waktu 12 jam 2) Reflek menelan dan menghisap lemah - Ada atau tidaknya anus, ketidak normalan kogenital lain. e. Integumen 1) Kulit berwarna merah, merah muda, kekuning – kuningan. sianosis atau campuran bermacam warna. 2) Sedikit vernik kaseosa 3) Rambut lanugo disekitar / disekujur tubuh 4) Kurus, kulit tampak transparan, halus dan mengkilap 5) Edema yang menyeluruh ,atau dibagian tertentu yang terjadi saat kelahiran. 6) Kuku pendek,belum melewati ujung jari, rambut jarang mungkin tidak ada sama sekali 7) Pteki atau ekimosis f. Muskuloskeletal 1) Tulang kjatilago telinga belum tumbuh denagn sempurna,lembut dan lunak



2) Tulang tengkorak dan tulang rusuk lunak 3) Gerakan lemah dan tidak agresif g. Neurologis 1) Reflek dan gerakan pada tes neurologis tampak tidak resisten, gerak kembalinya hanya berkembang sebagian. 2) Menelan,menghisap dan batuk sangat lemah atau tidak efektif 3) Tidak ada atau menurunnya tanda neurologis 4) Mata mungkin tertutup atau mengatup apabila umur kehamilan belum mencapai 25 – 26 minggu 5) Suhu tubuh tidak stabil, biasanya hipotermi 6) Gemetar, kejang dan mata berputar-putar biasaya bersifat sementara tetapi mungkin juga ini mengindikasikan adanya kelainan neurologis. h. Pernafasan 1) Jumlah penafasan rata - rata 40 – 60 permenit dibagi dengan periode apnea 2) Pernafasan tidak teratur dengan flaring nasal (nasal melebar) dengkuran, retraksi (interkostal,supra sternal,substernal) 3) Terdengar suara gemerisik pada auskultasi paru – paru i.



Ginjal 1) Berkemih setelah 8 jam kelahiran 2) Ketidak mampuan untuk melarutkan ekskresi kedalam urine



j.



Reproduksi 1) Bayi



perempuan



klitoris



menonjol,



labia



mayora



belum



berkembang 2) Bayi laki – laki skrotum yanag menonjol dengan rugae kecil.testis belum turun di skrotum k. Aktivitas / Istirahat Bayi sadar mungkin 2 – 3 jam beberapa hari pertama tidur sehari ratarata 20 jam dan tangis masih lemah, tidak aktif, tremor.



2. Diagnosa Keperawatan a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan tidak adekuatnya ekspansi paru b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kurangnya ventilasi alveolar sekunder terhadap defisiensi surfaktan c. Defisit nutrisi berhubungan dengan tidak adekuatnya persediaan zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi dan intake yang kurang adekuat d. Hipotermi berhubungan dengan imaturitas control dan pengatur suhu tubuh dan berkurangnya lemak sub cutan di dalam tubuh e. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh 3. Intervensi Keperawatan a. Pola napas tidak efektif (D.0005) Luaran : Pola Napas Membaik (L.01004) Intervensi : Pemantauan Respirasi (I.01014) Observasi : 1) Monitor frekuensi, irama kedalaman dan upaya napas 2) Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kusmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik) 3) Monitor kemampuan batuk efektif 4) Monitor adanya produksi sputum 5) Monitor adanya sumbatan jalan napas 6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 7) Auskultasi bunyi napas 8) Monitor saturasi oksigen 9) Monitor nilai AGD Terapeutik : 10) Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien 11) Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi : 12) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 13) Informasikan hasil pemantauan



b. Gangguan pertukaran gas (D.0003) Luaran : Pertukaran Gas Meningkat (L.01003) Intervensi : Terapi Oksigen (01026) Observasi : 1) Monitor kecepatan aliran oksigen 2) Monitor posisi alat terapi oksigen 3) Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.oxymetri, analisa gas darah), jika perlu 4) Monitor tanda-tanda hipoventilasi 5) Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen Terapeutik : 6) Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu 7) Pertahankan kepatenan jalan napas 8) Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen 9) Berikan oksigen tambahan, jika perlu Kolaborasi : 10) Kolaborasi penentuan dosis oksigen 11) Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur c. Defisit nutrisi (D.0019) Luaran : Status Nutrisi Membaik (L.03030) Intervensi : Konseling Laktasi (I.03093) Observasi : 1) Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusui 2) Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui 3) Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui Terapeutik : 4) Gunakan teknik mendengarkan aktif 5) Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar Edukasi : 6) Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu



d. Hipotermi (D.0131) Luaran : Termoregulasi Membaik (L.14134) Intervensi : Manajemen Hipotermia (I.14507) Observasi : 1) Monitor suhu tubuh 2) Identifikasi penyebab hipotermia 3) Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia Terapeutik : 4) Sediakan lingkungan yang hangat 5) Ganti pakaian dan/atau linen yang basah 6) Lakukan penghangatan pasif (mis.selimut, menutup kepala, pakaian tebal) 7) Lakukan penghangatan, aktif eksternal 8) Lakukan penghangatan aktif internal Edukasi : 9) Anjurkan makan/minum hangat e. Risiko infeksi (D.0142) Luaran : Tingkat Infeksi Menurun (L.14137) Intervensi : Pencegahan Infeksi (I.14539) Observasi : 1) Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Terapeutik : 2) Batasi jumlah pengunjung 3) Berikan perawatan kulit pada area edema 4) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 5) Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi Edukasi : 6) Jelaskan tanda dan gejala infeksi 7) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 8) Anjurkan meningkatkan asupan cairan Kolaborasi :



9) Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu 4. Implementasi Keperawatan Implementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang telah direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi. Tindakan mandiri adalah tindakan keperawatan bedasarkan analisis dan kesimpulan perawat dan bukan atas petunjuk tenaga kesehatan lain.Tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarkan oleh hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain (Mitayani, 2012). 5. Evaluasi Evaluasi keperawatan merupakan hasil perkembangan ibu dengan berpedoman kepada hasil dan tujuan yang hendak dicapai. (Miyatani, 2012)



DAFTAR PUSTAKA



Hanifah. 2014. Perawatan Pediatric. Jakarta : TUSCA Hidayat, Alimul A. 2015. Pengantar IlmuKeperawatan Anak 1. Jakarta : Salemba Medica. NANDA. 2015. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. Philadelphia Prawirohardjo, 2013. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI PPNI. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI