15 0 164 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT DI RUANG MATERNAL BEDAH RUMKITBAN SIDOARJO
NAMA : DWI ERNA SARI NIM
: 202073001
PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES BINA SEHAT PPNI
KAB MOJOKERTO TA. 2020-2021
LEMBAR PENGESAHAN Laporan asuhan keperawatan ini diajukan oleh: Nama
: Dwi Erna Sari
NIM
: 202073001
Program Studi : Profesi Ners JudulAsuhanKeperawatan
:
Asuhan keperawatan pada tn S dengan masalah keperawatan nyeri akut di ruang Maternal Bedah Rumkitban Sidoarjo Telah diperiksa dan disetujui sebagai tugas dalam praktik klinik keperawatan dasar.
Pembimbing ruangan
Pembimbing akademi
Kepala Ruangan
(.................................................)
LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN NYERI
I. Konsep Kebutuhan 1.1 Definisi Secara umum nyeri adalah suatu rasa tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri di definisikan sebagai suatu keadaan yang mempengarui seseorang dan ekstensinya di ketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007). 1.2 Patofisiologi Nyeri Rangsangan nyeri diterima oleh nociceptors pada kulit bisa intesitas tinggi maupun rendah seperti perenggangan dan suhu serta oleh lesi jaringan. Sel yang mengalami nekrotik akan merilis K + dan protein intraseluler . Peningkatan kadar K + ekstraseluler akan menyebabkan depolarisasi nociceptor, sedangkan protein pada beberapa keadaan akan menginfiltrasi mikroorganisme sehingga menyebabkan peradangan / inflamasi. Akibatnya, mediator nyeri dilepaskan seperti leukotrien, prostaglandin E2, dan histamin yang akan merangasng nosiseptor sehingga rangsangan berbahaya dan tidak berbahaya dapat menyebabkan nyeri (hiperalgesia atau allodynia). Selain itu lesi juga mengaktifkan faktor pembekuan darah sehingga bradikinin dan serotonin akan terstimulasi dan merangsang nosiseptor. Jika terjadi oklusi pembuluh darah maka
akan terjadi iskemia yang akan menyebabkan akumulasi K + ekstraseluler dan H + yang selanjutnya mengaktifkan nosiseptor. Histamin,
bradikinin,
dan
prostaglandin
E2
memiliki
efek
vasodilator dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Hal ini menyebabkan edema lokal, tekanan jaringan meningkat dan juga terjadi Perangsangan nosisepto. Bila nosiseptor terangsang maka mereka melepaskan substansi peptida P (SP) dan kalsitonin gen terkait peptida (CGRP), yang akan merangsang proses inflamasi dan juga menghasilkan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Vasokonstriksi (oleh serotonin), diikuti oleh vasodilatasi, mungkin juga bertanggung jawab untuk serangan migrain . Peransangan nosiseptor inilah yang menyebabkan nyeri. Klasifikasi nyeri : a. Nyeri Akut menurut SDKI adalah pengalaman sensorik atau emosionalyang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadakatau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan b. Nyeri Kronis menurut SDKI adalah pengalaman sensorik atau emosionalyang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadakatau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung lebih dari 3 bulan
Pathway nyeri Agen pencedera fisik (prosedur operasi)
hipotalamus
Mediator nyeri
Nyeri
Beberapa Cara mengukur Nyeri 1.
VRS VRS adalah alat ukur yang menggunakan kata sifat untuk
menggambarkan level intensitas nyeri yang berbeda, range dari “no pain” sampai “nyeri hebat” (extreme pain). VRS merupakan alat pemeriksaan yang efektif untuk memeriksa intensitas nyeri. VRS biasanya diskore dengan memberikan angka pada setiap kata sifat sesuai dengan tingkat intensitas nyerinya. Sebagai contoh, dengan menggunakan skala 5-point yaitu none (tidak ada nyeri) dengan skore “0”, mild (kurang nyeri) dengan skore “1”, moderate (nyeri yang sedang) dengan skore “2”, severe (nyeri keras) dengan skor “3”, very severe (nyeri yang sangat keras) dengan skore “4”. Angka tersebut berkaitan dengan kata sifat dalam VRS, kemudian digunakan untuk memberikan skore untuk intensitas nyeri pasien.
Beberapa keterbatasan VRS adalah adanya ketidakmampuan pasien untuk menghubungkan kata sifat yang cocok untuk level intensitas nyerinya, dan ketidakmampuan pasien yang buta huruf untuk memahami kata sifat yang digunakan. 2.
NRS Numeral Rating Scale adalah suatu alat ukur yang meminta
pasien untuk menilai rasa nyerinya sesuai dengan level intensitas nyerinya pada skala numeral dari 0 – 10 atau 0 – 100. Angka 0 berarti “no pain” dan 10 atau 100 berarti “severe pain” (nyeri hebat). Dengan skala NRS-101 dan skala NRS-11 point, dokter/terapis dapat memperoleh data basic yang berarti dan kemudian digunakan skala tersebut pada setiap pengobatan berikutnya untuk memonitor apakah terjadi kemajuan. 3.
VAS VAS adalah alat ukur lainnya yang digunakan untuk
memeriksa intensitas nyeri dan secara khusus meliputi 10-15 cm garis, dengan setiap ujungnya ditandai dengan level intensitas nyeri (ujung kiri diberi tanda “no pain” dan ujung kanan diberi tanda “bad pain” (nyeri hebat). Pasien diminta untuk menandai disepanjang garis tersebut sesuai dengan level intensitas nyeri yang dirasakan pasien. Kemudian jaraknya diukur dari batas kiri sampai pada tanda yang diberi oleh pasien (ukuran mm), dan itulah skorenya yang menunjukkan level intensitas nyeri. Kemudian skore tersebut dicatat
untuk melihat kemajuan pengobatan/terapi selanjutnya. 1.3 Batasan Karakteristik
Nyeri Akut Mayor
Minor
Subyektif pasien mengeluh
Subyektif -
nyeri
Obyektif
Obyektif
1. Tekanan darah meningkat
1. Tampak meringis
2. Pola nafas berubah
2. Bersikap protektif
3. Nafsu makan berubah
3. Gelisah
4. Proses berpikir terganggu
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Menarik diri
5. Sulit tidur
6. Berfokus pada diri sendiri 7. diaforesis
1.4 Faktor-faktor yang berhubungan pada nyeri akut a. Agen pencedera fisiologis ( mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma) b. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan) c. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, Latihan fisik berlebihan)
II. Rencana asuhan klien dengan nyeri A. Pengkajian 1.
- Identitas Pasien Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Suku/Bangsa
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Status Perkawinan: Alamat
:
- Identitas Penanggung jawab
:
Orang Tua/isteri/suami :
2.
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Riwayat Kesehatan Keluhan utama pasien mengatakan nyeri Riwayat penyakit sekarang adalah alasan pasien masuk kerumah sakit
3.
Pola fungsi kesehatan menurut gordon a. Pola Istirahat tidur Pada pasien dengan gangguan nyeri maka pola istirahat tidurnya mengalami gangguan, harus di kaji waktu tidur sebelum sakit dan saat sakit, frekuensi, jumlah jam tidur kualitas tidur apakah sering
terganggu b. Pola nutrisi Pada pasien dengan nyeri biasanya akan mengalami nafsu makan berkurang c. Pola kognitif perseptual (Persepsi nyeri) Melakukan pengkajian persepsi nyeri dan menentukan skala nyeri yang dirasakan dengan teknik : P : provokes, palliative (penyebab) : Apa yang menyebabkan rasa sakit/nyeri;
apakah
ada
hal
yang
menyebabkan
kondisi
memburuk/membaik; apa yang dilakukan jika sakit/nyeri timbul; apakah nyeri ini sampai mengganggu tidur. Q : quality (kualitas) : Bisakah anda menjelaskan rasa sakit/nyeri; apakah
rasanya
tajam,
sakit,
seperti
diremas,
menekan,
membakar, nyeri berat, kolik, kaku atau seperti ditusuk (biarkan pasien menjelaskan kondisi ini dengan kata-katanya). R : Radiates (penyebaran): Apakah rasa sakitnya menyebar atau berfokus pada satu titik. S : severety (keparahan): Seperti apa sakitnya; nilai nyeri dalam skala 1-10 dengan 0 berarti tidak sakit dan 10 yang paling sakit. Cara lain adalah menggunakan skala FLACC untuk pasien anakanak lebih dari 3 tahun atau pasien dengan kesulitan bicara
T : time (waktu) : Kapan sakit mulai muncul; apakah munculnya perlahan atau tiba-tiba; apakah nyeri muncul secara terus-menerus atau kadang-kadang; apakah pasien pernah mengalami nyeri seperti ini sebelumnya. apabila "iya" apakah nyeri yang muncul merupakan nyeri yang sama atau berbeda. d. Pola Aktifitas – Olahraga Menggambarkan
pola
olahraga,
aktivitas,pengisian
waktu
senggang, dan rekreasi termasukaktivitas kehidupan sehari- hari , tipe
dan
kualitas
olahraga
dan
faktor
–
faktor
yang
mempengaruhipola aktifitas (seperti otot saraf, respirasi, dan sirkulasi). Pada pasien dengan nyeriakut akan mengalami keterbatasan aktifitas. 4.
Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum pasien, tanda – tanda vital pada pasien dengan nyeri akan mengalami kenaikan tekanan darah, nadi cepat, pernafasan meningkat b. Pemeriksaan fisik Head to toe - Kepala: Inspeksi : bentuk kepala simetris tidak ada lesi, apakah kulit kepala ada ketombe Palpasi adakah odema - Wajah Inspeksi Apakah wajah pasien pucat, apakah wajah pasien
tampak sayup - Mata Inspeksi apakah simetris, konjungtifa apakah anemis, adakah kantung mata hitam - Abdomen Inspeksi apakah abdomen simetris, bentuk abdomen apakah asites, adakah kelainan kulit Auskultasi dengan mendengarkan suara peristaltik usus Palpasi apakah ada massa pada abdomen, adakah pembesaran pada organ dalam abdomen, adakah nyeri tekan Perkusi apakah ada cairan, udara atau massa dalam abdomen, - Ekstermitas bawah Evaluasi range of motion (ROM) apakah ekstermitas bergerak bebas, apakah ada spasme otot, apakah terdapat sendi bengkak Pada kekuatan otot apakah terdapat kontraksi otot, kekuatan otot apakah ada hambatan Tes reflek patela dan plantar adakah respon singkat, adanya reflek berupa ekstensi dari patela 5. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium DL,FH,GDA EKG jika diperlukan Pengobatan : pada pasien dengan nyeri pemberian analgetik
B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) C. Perencanaan Diagnosa nyeri akut mempunyai tujuan yaitu tingkat nyeri menurun atau hilang dengan kriteria hasil : 1. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat 2. Keluhan nyeri menurun 3. Meringis menurun 4. Sikap protektif menurun 5. Gelisah menurun 6. Kesulitan tidur menurun 7. Frekuensi nadi membaik 8. Pola nafas membaik 9. Tekanan arah membaik 10.
Pola tidur membaik
D. Intervensi Keperawatan 1.
Nyeri akut dengan manajemen nyeri a. Observasi -
Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
-
Identifikasi skalanyeri
-
Identifikasi skala nyeri nonverbal
-
Identifikasi faktor yang memperberat dan memperigan nyeri
-
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
-
Monitor keberhasilan terapi komplementer yag sudah diberikan
-
Monitor efek penggunaan analgetik
b. Terapeutik -
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
-
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
-
Fasilitasi istirahat dan tidur
-
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalampemilihan strategi meredakan nyeri
c. Edukasi -
Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
-
Jelaskan strategi meredakan nyeri
-
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
-
Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
-
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi -
Kolaborasi pemeberian analgetik jika perlu
III.
Daftar Pustaka 1. A. Tamsuri, 2007, Konsep Dan Penatalaksanaan Nyeri EGC, Jakarta 2. Potter, P.A, Perry, A.G.Buku Ajar Fundamental Keperawatan :Konsep,Proses, dan Praktik.Edisi 4.Volume 2.Alih Bahasa : RenataKomalasari,dkk.Jakarta:EGC.2005 3. Tim pokja SDKI DPP PPNI, Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Persatuan Perawat Indonesia Jakarta.2017. 4. Tim pokja SLKI DPP PPNI, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Persatuan Perawat Indonesia Jakarta.2019. 5.
Tim pokja SIKI DPP PPNI, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Persatuan Perawat Indonesia Jakarta.2018.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT DI RUANG MATERNAL BEDAH RUMKITBAN SIDARJO
1.
IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN a.Nama b.Tanggal lahir c.Status Perkawinan d.Pendidikan e.Pekerjaan f.Agama g.Alamat h.MRS Tanggal i.Dx Masuk j.Ruang k.Pengkajian tanggal l.Pukul
2.
: Tn.S : 7-6-1962 : kawin : SLTA : Swasta : Islam : Sidoarjo : 24-11-2020 : HIL dekstra : Maternal Bedah : 25-11-2020 : 13.00
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB a. Nama b. Status Perkawinan c. Pekerjaan d. Alamat Hubungan dengan klien
: Ny Y : Kawin : IRT : Sidoarjo : Istri
Riwayat Kesehatan Keluhan utama pasien mengatakan nyeri Riwayat penyakit sekarang adalah pasien mengatakan datang ke RS tanggal 24-11-2020 di poli klinik bedah karena ada benjolan di selangkangan kanan kurang lebih 2 bulan dirasakan semakin sakit dan benjolan semakin besar jika melakukan aktifitas seperti mengangkat benda atau setelah melakukan olahraga, biasanya jika nyeri dirasakan pasien mengkonsumsi obat anti nyeri dari apotik terdekat dan setelah dilakukan pemeriksaan pasien dianjurkan rawat inap dan direncanakan operasi.
3.
Pola fungsi kesehatan menurut gordon
a. Pola Istirahat tidur Sebelum masuk rumah sakit pasien tidur malam kurang lebih 7 jam saat di rumah sakit tidur sering terbangun karena merasakan sakit pada luka bekas operasi tidur kurang lebih 4 jam saja, sebelum di rawat pasien tidur siang kurang lebih 1 jam, saat dirawat pasien tidak bisa tidur siang b. Pola nutrisi Diet khusus tidak ada Anjuran diet sebelumnya
: tidak.
Nafsu makan
: menurun makan habis ¼ porsi
Mual
: tidak ada
Kesulitan menelan
: tidak ada
c. Pola kognitif perseptual (Persepsi nyeri) Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi nyeri dirasakan sangat mengganggu dirasakan semakin sakit saat bergerak dan berkurang saat pasien melihat TV dan tidak bergerak ,nyeri terasa seperti di tusuk – tusuk dan panas seperti terbakar, nyeri terasa pada luka bekas operasi saja tidak menyebar, skala nyeri yang dirasakan dengan memakai pengukuran NRS dengan skala 0-10 di dapatkan nyeri sedang ( 5 ), nyeri muncul secara terus menerus setelah di lakukan operasi d. Pola Aktifitas – Olahraga Sebelum sakit pasien selalu menyempatkan diri untuk berolahraga seperti lari/ sepak bola kurang lebih 1 jam setiap hari, pasien mempunyai toko bahan makanan sehingga setiap hari sangat aktif, dalam satu bulan sekali
selalu menyempatkan rekreasi bersama keluarga, selama di rumah sakit hanya terbaring di tempat tidur, aktifitas di bantu keluarga Kemampuan
merawat
diri
dengan
skala
2
(
memerlukan
bantuan/pengawasan orang lain seperti membersihkan badan, mengambil air minum, mengambil makan 4.
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum lemah Kesadaran compos mentis Tanda – tanda vital Tekanan Darah : 150/100 mmHg Pernafasan : 24 x/mnt Suhu badan : 37 °C Nadi : 110 x/mnt -
Kepala: Inspeksi : bentuk kepala simetris tidak ada lesi, kulit kepala tidak terdapat ketombe Palpasi tidak ada odema, tidak ada massa pada kepala
-
Wajah Inspeksi wajah tampak sayup
-
Mata Inspeksi pada mata simetris, konjungtifa merah muda, terdapat kantung mata hitam pada kedua mata
-
Abdomen
Inspeksi abdomen simetris, tampak bekas luka operasi tertutup kasa pada abdomen regio kanan bawah Palpasi tidak teraba massa pada abdomen, tidak ada pembesaran pada organ dalam abdomen, terdapat nyeri tekan pada abdomen regio kanan bawah dengan NRS skala 0-10 skala 5 (sedang) Perkusi suara abdomen timpani. Auskultasi bising usus meningkat (40x/mnt) -
Ekstermitas bawah Evaluasi range of motion (ROM) ekstermitas atas bergerak bebas, tidak ada odema Evaluasi range of motion (ROM) ekstermitas bawah pergerakan terbatas karena pasien merasa nyeri pada luka operasi Pada kekuatan otot ekstermitas atas tangan kanan skala 5 tangan kiri skala 5 kaki kanan skala 4 kaki kiri skala 5 Tes reflek patela dan plantar respon singkat (positif)
5.
Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium : HB 13 gr/dl Lecosit 12.000 Trombosit 250.000 Hematokrit 24 GDA 150 Pembekuan 27
Perdarahan 12 ECG : Normal 6.
Terapi Infus RL 20 tts/mnt, injeksi Ceftriaxon 2 x 1gram, injeksi Ketorolac 1 ampl jika nyeri sedang sampai berat, Injeksi santagesic 3x1 ampl
II. ANALISA DATA N
DATA
ETIOLOGI
O 1.
DS: Pasien mengatakan sakit Agen
pencedera Nyeri akut
pada luka bekas operasi nyeri fisik
(prosedur
dirasakan sangat mengganggu operasi) dirasakan semakin sakit saat bergerak dan berkurang saat pasien melihat TV dan tidak bergerak ,nyeri terasa seperti di tusuk – tusuk dan panas seperti terbakar, nyeri terasa pada luka bekas
operasi
saja
tidak
menyebar, nyeri muncul secara terus menerus. Saat tidur sering terbangun, tidur malam 4 jam Nafsu makan menurun DO :
MASALAH TTD
Wajah tampak menyeringai Luka bekas operasi tertutup kasa pada
abdomen
regio
kanan
bawah Wajah tampak sayup Terdapat kehitaman pada kedua kantung mata Makan habis1/4 porsi ROM pada ekstermitas bawah pergerakan terbatas Kekuatan otot pada ekstermitas atas normal, pada ekstermitas bawah kaki kanan 4, kaki kiri 5 Pasien terbaring di tempat tidur Skala
nyeri
menggunakan didapatkan
dengan NRS
skala
0-10
nyeri
5
(sedang) TD 150/100 mmHg N 110 x/mnt RR 24x/mnt BU 40x/mnt IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
TTD
1.
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
V. RENCANA KEPERAWATAN NO TUJUAN DX HASIL 1 Setelah
DAN
KRITERIA INTERVENSI
dilakukan
asuhan
1.
keperwatan selama 1x24 jam tingkat
nyeri
menurun
Observasi - Identifikasi lokasi, karakteristik,
atau
durasi,
hilang dengan kriteria hasil 1.
- Identifikasi skala nyeri
nyeri menurun dengan skala
- Identifikasi
ringan (1-3)
- Monitor
Kesulitan
Frekuensi
nadi 2.
Terapeutik - Berikan teknik nonfarmakologis
Pola nafas
untuk mengurangi rasa nyeri
membaik (16-20x/mnt) Tekanan darah membaik (sistole 130150 / 80-90 diastole)
penggunaan
- Observasi tanda – tanda vital
membaik (70-80 x/mnt)
5.
efek
analgetik
tidur menurun dengan tidur
4.
yang
nyeri
pasien tidak meringis (rileks)
normal
faktor
memperberat dan memperigan Wajah
3.
kualitas,
intensitas nyeri
Keluhan
2.
frekuensi,
3.
Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
6.
Pola tidur
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
membaik ( 7-9 jam)
(teknik
nafas
dalam)
untuk
mengurangi rasa nyeri 4.
Kolaborasi - Kolaborasi
pemberian
analgetik jika perlu
VI. IMPLEMENTASI Tgl/jam 25/11/202 0
Dx TINDAKAN
RESPON
Memberikan salam dan S : -
TTD
13.00
perkenalkan
diri, O
menjelaskan
:
pasien
menjawab
tindakan salam dan menyetujui
yang akan dilakukan Melakukan 13.05
observasi S: -
tanda tanda vital
O: K/u Lemah Kesadaran CM TD 150/100mmHg N110x/mnt RR 24x/mnt S 37°C RR 24x/mnt dan S:
Mengkaji
13.15
mengidentifikasi lokasi, nyeri karakteristik, frekuensi,
pasien pada
durasi, operasi,
mengatakan luka
terasa
bekas seperti
kualitas, tertusuk dan panas, nyeri
intensitas nyeri dan skala terasa terus menerus, nyeri nyeri,
faktor
memperberat mengurangi
yang berkurang dan membatasi
jika gerak
tidak dan
melihat TV, semakin sakit jika dibuat bergerak dan melakukan aktifitas, tidak bisa tidur hanya 4 jam O:
dengan NRS 0-10
didapatkan
nyeri
skala 5 (sedang)
pada
Wajah
nampak
menyeringai,
tampak
sayup dan kedua kantong mata hitam Tampak
luka
operasi
tertutup
perban
pada
abdomen
regio
kanan
bawah Pasien hanya baring di tempat tidur ROM
terbatas
dengan
kekuatan otot kaki kanan 4 Melakukan kolaborasi de S: pasien menyetujui 14.00
gan tim medis dengan O: memberikan injeksi
obat
masuk
lewat
program selang infus (iv)
ketorolac
1
amp/iv Melakukan monitor efek S: 14.05
penggunaan analgetik
O: pasien tampak tenang tidak ada tanda alergi
Memberikan 14.15
dan S: pasien menerima dan
mengajarkan teknik non menirukan farmakologis
(
teknik O: pasien bisa melakukan
nafas dalam dan lagu teknik nafas dalam, sambil yang lembut )
di iringi lagu dengan irama lembut
Menjelaskan 14.30
penyebab, S: pasien mendengarkan
periode dan pemicu nyeri O: pasien bisa mengulangi bahwa
nyeri
terjadi kembali
penjelasan
dari
karena adanya pencedera petugas fisik (prosedur operasi) sehingga jaringan
terputusnya kulit
akan
mempengaruhi hipotalamus
untuk
merespon rangsang nyeri Memberikan 14.45
fasilitasi
S: -
istirahat, tidur dengan O: pasien memakai bantal bantal dan selimut yang dan selimut yang diberikan lembut beristirahat,
untuk petugas
dan
mencoba
dan memejamkan mata
mematikan lampu kamar VII.
EVALUASI
Tgl/jam 26/11/2020 13.00
DX EVALUASI S: pasien mengatakan luka bekas operasi masih nyeri tapi sudah banyak
PARAF
berkurang, sudah tidak panas, nyeri kadang – kadang , terasa nyeri jika tersenggol, sudah bisa istirahat tidur malam 7 jam O: wajah pasien tampak rileks dan segar tidak ada kantung mata T 130/90 mmHg N 82x/mnt RR 20x/mnt Pengukuran
dengan
NRS
0-10
didapatkan skala nyeri 2 (ringan) Tampak luka operasi tertutup perban pada abdomen regio kanan bawah A: Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan