6 0 252 KB
LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR I. 1.
Konsep Medis Definisi Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. (Nurarif. 2013). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. (Brunner and Suddarth, 2016). Fraktur adalah terputusnya hubungan atau kontinuitas tulang karena stress pada tulang yang berlebihan. (Rasjad. 2008). Fraktur Tibia adalah fraktur yang terjadi pada bagian tibia sebelah kanan maupun kiri akibat pukulan benda keras atau jatuh yang bertumpu pada kaki. Fraktur ini sering terjadi pada anak- anak dan wanita lanjut usia dengan tulang osteoporosis dan tulang lemah yang tak mampu menahan energi akibat jatuh atau benturan benda keras (Handerson, 2011). Menurut Mansjoer (2015), fraktur tibia (bumper fracture/fraktur tibia plateau) adalah fraktur yang terjadi akibat trauma langsung dari arah samping lutut dengan kaki yang masih terfiksasi ke tanah.
2.
Etiologi Fraktur disebabkan oleh: a.
Trauma langsung Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang. Hal tersebut dapat mengakibatkan terjadinya fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komuniti dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.
b.
Trauma tidak langsung
Apabila trauma dihantarkan kedaerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, trauma tersebut disebut trauma tidak langsung. Misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Fraktur juga dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, dan kontraksi otot ekstrim. (Brunner & Suddart, 2016). Penyebab paling umum fraktur tibia biasanya disebabkan oleh: a.
Pukulan/benturan langsung.
b.
Jatuh dengan kaki dalam posisi fleksi.
c.
Gerakan memutar mendadak.
d.
Kelemahan/kerapuhan struktur tulang akibat gangguan atau penyakit primer seperti osteoporosis.
Faktor Predisposisi Beberapa faktor predisposisi fraktur adalah: a.
Riwayat penyakit keluarga seperti diabetes, osteoporosis, osteoartritis.
b.
Nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium dan protein.
c.
Usia lanjut lebih dari 50 tahun. Karena pada lansia pembentukan substansi dasar tulang rawan berkurang.
3.
Tanda dan Gejala a.
Nyeri terus-menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang dimobilisasikan.
b.
Krepitus yaitu saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang.
c.
Deformitas (terlihat maupun teraba).
d.
Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.
e.
Tak mampu menggerakkan kaki karena adanya perubahan bentuk/posisi berlebihan bila dibandingkan dengan keadaan normal ( Handerson.2011).
4.
Patofisiologi Fraktur ganggguan pada tulang biasanya disebabkan oleh trauma gangguan adanya gaya dalam tubuh, yaitu stress, gangguan fisik, gangguan metabolic, patologik. Kemampuan otot mendukung tulang turun, baik yang terbuka ataupun tertutup. Kerusakan pembuluh darah akan mengakibatkan pendarahan, maka volume darah menurun. COP menurun maka terjadi perubahan perfusi jaringan. Hematoma akan mengeksudasi plasma dan poliferasi menjadi odem lokal maka penumpukan di dalam tubuh. Fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai serabut saraf yang dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri. Selain itu dapat mengenai tulang dan dapat terjadi revral vaskuler yang menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas fisik terganggau. Disamping itu fraktur terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang kemungkinan dapat terjadi infeksi dan kerusakan jaringan lunak akan mengakibatkan kerusakan integritas kulit. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma gangguan metabolik, patologik yang terjadi itu terbuka atau tertutup. Baik fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai serabut syaraf yang dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri. Selaian itu dapat mengenai tulang sehingga akan terjadi neurovaskuler yang akan menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas fisik terganggu, disamping itu fraktur terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang kemungkinan dapat terjadi infeksi terkontaminasi dengan udara luar. Pada umumnya pada pasien fraktur terbuka maupun tertutup akan dilakukan imobilitas yang bertujuan untuk mempertahankan fragmen yang telah dihubungkan tetap pada tempatnya sampai sembuh (Henderson, 2011).
5.
Klasifikasi fraktur, antara lain: a.
Fraktur komplet: Fraktur / patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran dari posisi normal.
b.
Fraktur tidak komplet: Fraktur / patah yang hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang.
c.
Fraktur tertutup: Fraktur yang tidak menyebabkan robeknya kulit, jadi fragmen frakturnya tidak menembus jaringan kulit.
d.
Fraktur terbuka: Fraktur yang disertai kerusakan kulit pada tempat fraktur (Fragmen frakturnya menembus kulit), dimana bakteri dari luar bisa menimbulkan infeksi pada tempat fraktur (terkontaminasi oleh benda asing). 1) Grade I dengan luka bersih kurang dari l cm panjangnya. 2) Grade II luka lebih besar, luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif. 3) Grade III yang sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif, merupakan yang paling kuat ( Mansjoer, arif. 2015).
6.
Komplikasi Komplikasi fraktur dapat dibagi menjadi : a.
Komplikasi Dini 1) Nekrosis kulit. 2) Osteomielitis. 3) Kompartement sindrom. 4) Emboli lemak. 5) Tetanus.
b.
Komplikasi Lanjut 1) Kelakuan sendi 2) Penyembuhan fraktur yang abnormal: a) Malunion, adalah suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak pada seharusnya, membentuk sudut atau miring. b) Delayed union, adalah proses penyembuhan yang berjalan terus tetapi dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. c) Nonunion, patah tulang yang tidak menyambung kembali.
3) Osteomielitis kronis. 4) Osteoporosis pasca trauma. 5) Ruptur tendon (Mansjoer, arif. 2015).
7.
Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan penunjang fraktur menurut Nurarif 2013: a.
Pemeriksaan Rongent Menentukan luas atau lokasi fraktur.
b.
CT Scan tulang, tomogram MRI Untuk melihat dengan jelas daerah yang mengalami kerusakan.
c.
Arteriogram (bila terjadi kerusakan vasculer)
d.
Hitung darah kapiler lengkap 1) HT mungkin meningkat (hema konsentrasi) meningkat atau menurun. 2) Kreatinin meningkat, trauma obat, keratin pada ginjal meningkat. 3) Kadar Ca kalsium, Hb.
8.
Penatalaksanaan Prinsip
penanganan
fraktur
meliputi
reduksi,
imobilisasi,
dan
pengembalian fungsi dan ketentuan normal dengan rehabilitasi. a.
Reduksi fraktur (seting tulang) berarti mengembalikan fregmen tulang pada kesejajaran dan rotasi anatomis.
b.
Imobilisasi fraktur: setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilasisi atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan.
c.
Rehabilitasi: proses mengembalikan ke fungsi dan struktur semula dengan cara melakukan ROM aktif dan pasif seoptimal mungkin sesuai dengan kemampuan klien (Rasjad. 2008).
II. a.
Konsep Keperawatan Pengkajian Fokus
1)
Anamnesa a) Data Biografi b) Riwayat kesehatan masa lalu c) Riwayat kesehatan keluarga
2)
Pemeriksaan Fisik a) Aktivitas / istirahat Keterbatasan/kehilangan fungsi yang efektif (perkembangan sekunder dari jaringan yang bengkak / nyeri). b) Sirkulasi -
Hipertensi (kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri / ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah).
-
Takikardia (respon stress , hipovolemik).
-
Penurunan nadi pada distal yang cidera , pengisian kapiler lambat.
-
Pembengkakan jaringan atau hematoma pada sisi yang cidera.
c) Neurosensori -
Hilang gerakan / sensasi, spasme otot.
-
Kebas / kesemutan (parestesia).
-
Nyeri / kenyamanan.
-
Nyeri mungkin sangat berat, edema, hematoma dan spasme otot merupakan penyebab nyeri di rasakan.
d) Keamanan Laserasi kulit, avulsi jaringan, pendarahan, perubahan warna Pembengkakan local.
e) Pengetahuan Kurangnya pemajanan informasi tentang penyakit, prognosis dan pengobatan serta perawatannya. Pre Operasi 1) Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan
-
Kegiatan yang beresiko cidera.
-
Riwayat penyakit yang menyebabkan jatuh.
-
Kebiasaan beraktivitas tanpa pengamanan.
2) Pola nutrisi metabolik -
Adanya gangguan pola nafsu makan karena nyeri.
-
Observasi terjadinya perdarahan pada luka dan perubahan warna kulit di sekitar luka, edema.
3) Pola eliminasi -
Konstipasi karena imobilisasi.
4) Pola aktivitas dan latihan -
Kesemutan, baal.
-
Ada riwayat jatuh atau terbentur ketika sedang beraktivitas.
-
Tidak kuat menahan beban berat.
-
Keterbatasan mobilisasi.
-
Berkurangnya atau tidak terabanya denyut nadi pada daerah distal injury, lambatnya kapiler refill tim.
5) Pola tidur dan istirahat -
Tidak bisa tidur karena kesakitan.
-
Sering terbangun karena kesakitan.
6) Pola persepsi kognitif -
Nyeri pada daerah fraktur.
-
Kesemutan dan baal pada bagian distal fraktur.
-
Paresis, penurunan atau kehilangan sensasi.
7) Pola persepsi dan konsep diri -
Rasa khawatir akan dirinya karena tidak dapat beraktivitas seperti keadaan sebelumnya.
8) Pola peran dan hubungan dengan sesama -
Merasa tidak ditolong.
-
Kecemasan akan tidak melakukan peran seperti biasanya.
Post Operasi
1) Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan -
Kegiatan yang beresiko cidera.
-
Pengetahuan pasien tentang perawatan luka di rumah.
2) Pola nutrisi metabolik -
Adanya gangguan pola nafsu makan karena nyeri.
3) Pola eliminasi -
Konstipasi karena imobilisasi.
4) Pola aktivitas dan latihan -
Keterbatasan beraktivitas.
-
Hilangnya gerakan atau sensasi spasme otot.
-
Baal atau kesemutan.
-
Pembengkakan jaringan atau masa hematoma pada sisi cedera.
-
Perdarahan, perubahan warna.
5) Pola tidur dan istirahat -
Tidak bisa tidur karena kesakitan luka operasi.
-
Sering terbangun karena kesakitan.
6) Pola persepsi kognitif -
Keluhan lokasi, intensitas dan karakteristik nyeri.
-
Nyeri pada luka operasi.
-
Tidak adanya nyeri akibat kerusakan saraf.
-
Pembengkakan, perdarahan, perubahan warna.
7) Pola persepsi dan konsep diri -
Rasa khawatir akan dirinya karena tidak dapat beraktivitas seperti keadaan sebelumnya.
8) Pola peran dan hubungan dengan sesama -
Merasa tidak tertolong.
-
Kecemasan akan tidak melakukan peran seperti biasanya (Muttaqin 2011).
b.
Analisa data dan Diagnosa keperawatan 1) Analisa data
Merupakan
proses
intelektual
yang
merupakan
kemampuan
pengembangan daya fikir berdasarkan ilmiah,pengetahuan yang sama dengan masalah yang di dapat pada pasien (Brunner & Suddarth 2016). 2) Diangnosa keperawatan a) Ketidakefektifan perfusi jaringan. b) Nyeri akut. c) Hambatan mobilisasi fisik. d) Intoleransi aktivitas. e) Kerusakan integritas jaringan. f) Resiko tinggi infeksi (Nanda Internatioal 2015-2017). 3) Intervensi keperawatan ( Nanda International 2015-2017).
No
Diagnosa keperawatan
1.
Ketidakefektifan
4.4.00204.
jaringan Definisi : Penurunan pemberian
oksigen
kegagalan
memberi
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Perfusi NOC :
NIC Manajemen sensasi perifer
Status sirkulasi
dalam Kriteria Hasil :
Monitor adanya daerah
mendemonstrasikan status
tertentu
jaringan pada tingkat kapiler.
sirkulasi
peka
Batasan karakteristik :
dengan :
Renal
Tekanan
Perubahan
makan
:
tekanan
yang
ditandai
yang
hanya
terhadap
panas/dingin/tajam/tum pul.
systole
dandiastole dalam rentang
Monitor
adanya
darah di luar batas
yang diharapkan.
parameter.
Tidak
Hematuria.
ortostatikhipertensi.
untuk
Oliguri/anuria.
Tidak ada tanda tanda
kulit jika ada lsi atau
Elevasi/penurunan
peningkatan
laserasi.
BUN/rasio kreatinin.
intrakranial
Gastro Intestinal
Secara usus hipoaktif
paretese. ada
tekanan (tidak
lebih
Mendemonstrasikan
keluarga
mengobservasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi.
dari 15 mmHg).
Instruksikan
Batasi gerakan pada
atau tidak ada.
kemampuan kognitif yang
kepala,
Nausea.
ditandai dengan:
punggung.
Distensi abdomen.
berkomunikasi
Nyeri abdomen atau
jelas dan sesuai dengan
tidak
kemampuan.
terasa
lunak
(tenderness). Peripheral
Edema
Tanda Homan positif
Perubahan karakteristik
kulit
(rambut,
kuku,
air/kelembaban). Denyut
nadi
informasi
membuat
keputusan
Menunjukkan
utuh : tingkat kesadaran
gerakan involunter.
Diskolorisasi kulit.
Perubahan suhu kulit.
Perubahan sensasi.
Kebiru-biruan.
Perubahan
tekanan
darah di ekstremitas.
Bruit.
Terlambat sembuh.
Pulsasi
arterial
berkurang. Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali penurunan kaki.
pada
fungsi
sensori motori cranial yang
mambaik, lemah
atau tidak ada.
Memproses
tidak
ada gerakan
Monitor
dan
kemampuan
BAB. Kolaborasi pemberian analgetik.
perhatian,
dengan benar.
konsentrasi dan orientasi.
Menunjukkan
dengan
leher
Monitor
adanya
tromboplebitis.
Diskusikan
menganai
penyebab
perubahan
sensasi.
Cerebral
Abnormalitas bicara.
Kelemahan ekstremitas atau paralis.
Perubahan
status
mental.
Perubahan pada respon motorik.
Perubahan reaksi pupil.
Kesulitan
untuk
menelan.
Perubahan kebiasaan.
Kardiopulmonar
Perubahan
frekuensi
respirasi di luar batas parameter.
Penggunaan
otot
pernafasan tambahan.
Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill).
Abnormal gas darah arteri.
Perasaan
”Impending
Doom”
(Takdir
terancam).
Bronkospasme.
Dyspnea.
Aritmia.
Hidung kemerahan.
Retraksi dada.
Nyeri dada.
Faktor-faktor
yang
berhubungan :
Hipovolemia.
Hipervolemia.
Aliran arteri terputus.
Exchange problems.
Aliran vena terputus.
Hipoventilasi.
Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri.
Kerusakan
transport
oksigen alveolar
melalui dan
atau
membran kapiler.
Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah.
Keracunan enzim.
Perubahan afinitas/ikatan
O2
dengan Hb.
Penurunan konsentrasi Hb dalam darah.
2.
Nyeri akut
12,1,00132
Definisi : Sensori
NOC :
yang
NIC : Tingkat nyeri
tidak Kriteria Hasil :
Managemen nyeri
Lakukan
pengkajian
menyenangkan
dan
Mampu mengontrol nyeri
nyeri
pengalaman emosional yang
(tahu
komprehensif termasuk
muncul secara aktual atau
mampu
potensial kerusakan jaringan
tehnik
atau menggambarkan adanya
untuk mengurangi nyeri,
kualitas
kerusakan
mencari bantuan).
presipitasi.
(Asosiasi
Studi
Nyeri Internasional): serangan mendadak
atau
intensitasnya sampai
pelan
dari
berat
lokasi,
karakteristik,
nonfarmakologi
durasi,
frekuensi,
Melaporkan bahwa nyeri
dengan
menggunakan manajemen
dapat
diantisipasi dengan akhir yang
nyeri,
menggunakan
berkurang
ringan
yang
penyebab
nyeri.
secara
dan
faktor
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan.
Gunakan
teknik
Mampu mengenali nyeri
komunikasi terapeutik
dapat diprediksi dan dengan
(skala, intensitas, frekuensi
untuk
durasi kurang dari 6 bulan.
dan tanda nyeri).
pengalaman
Menyatakan rasa nyaman
pasien.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal
setelah nyeri berkurang.
atau non verbal.
Fakta dari observasi.
Posisi antalgic untuk
Kaji
mengetahui nyeri
kultur
yang
Tanda vital dalam rentang
mempengaruhi respon
normal.
nyeri.
menghindari nyeri.
Evaluasi
pengalaman
nyeri masa lampau.
Gerakan melindungi.
Tingkah laku berhati-
pasien
hati.
kesehatan lain tentang
Muka topeng.
ketidakefektifan
Gangguan tidur (mata
kontrol
sayu, tampak capek,
lampau.
sulit
atau
gerakan
Evaluasi
Bantu
bersama dan
nyeri
pasien
tim
masa
dan
kacau, menyeringai).
keluarga untuk mencari
Terfokus
dan
sendiri.
pada
diri
dukungan.
menemukan
Fokus
menyempit
(penurunan
persepsi
dapat
mempengaruhi
nyeri
berpikir,
seperti suhu ruangan,
penurunan
interaksi
pencahayaan
orang
dan
dan
kebisingan.
Tingkah laku distraksi,
Kurangi
faktor
presipitasi nyeri.
dan
lakukan
menemui orang lain
penanganan
nyeri
dan/atau
aktivitas,
(farmakologi,
aktivitas
berulang-
farmakologi dan inter
ulang). Respon
autonom
(seperti
diaphoresis,
non
perubahan
autonomic
tonus
dalam
Berikan untuk
otot
(mungkin
Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
Perubahan
untuk
menentukan intervensi.
nafas, nadi dan dilatasi pupil).
Kaji tipe dan sumber nyeri
tekanan
darah,
dalam
Pilih
personal).
perubahan
analgetik mengurangi
nyeri.
rentang dari lemah ke
yang
proses
contoh : jalan-jalan,
lingkungan
kerusakan
lingkungan).
Kontrol
waktu,
dengan
Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
kaku).
Tingkatkan istirahat.
Tingkah laku ekspresif
Kolaborasikan dengan
(contoh merintih,
:
gelisah,
dokter jika ada keluhan
menangis,
dan
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh
tindakan
nyeri
tidak berhasil.
Monitor
penerimaan
kesah).
pasien
tentang
manajemen nyeri.
Faktor yang berhubungan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik,psikologis).
Analgesic Administration
Tentukan
lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat
sebelum
nyeri
pemberian
obat.
Cek instruksi dokter tentang
jenis
obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi.
Pilih analgesik yang diperlukan
atau
kombinasi
dari
analgesik
ketika
pemberian lebih dari satu.
Tentukan
pilihan
analgesik
tergantung
tipe dan beratnya nyeri.
Tentukan pilihan,
analgesik rute
pemberian, dan dosis optimal.
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri
secara teratur.
Monitor
vital
sign
sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
pertama kali.
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat.
Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda dan gejala (efek samping). 3.
Hambatan
mobilitas
fisik NOC :
4.2.00085.
Definisi : Keterbatasan dalam
NIC : Tingkat mobilitas
Terapi : ambulation
kebebasan untuk pergerakan Kriteria Hasil : fisik
tertentu
pada
bagian
tubuh atau satu atau lebih
Postur tidak
tubuh stabil
melakukan
yang
selama kegiatan
untuk
saat latihan.
Memverbalisasikan dalam
alat
fisik
rencana
kekuatan
tentang ambulasi
sesuai
dengan
kebutuhan.
Memperagakan penggunaan
Konsultasikan dengan terapi
Bantu
Bantu
klien
untuk
menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
motorik
terhadap cedera.
Keterbatasan kemampuan
dari
untuk mobilisasi (walker).
kasar.
tujuan
meningkatkan
melakukan keterampilan
Mengerti
dan kemampuan berpindah.
Keterbatasan kemampuan
sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien
perasaan
rutin harian.
dalam
peningkatan mobilitas.
Batasan karakteristik :
meningkat
aktivitas fisik.
ekstremitas.
Klien
Monitoring vital sign
Ajarkan
pasien
atau
tenaga kesehatan lain untuk
tentang
teknik
melakukan
ambulasi.
keterampilan
motorik
Kaji
kemampuan
halus.
pasien
Tidak ada koordinasi
mobilisasi.
atau pergerakan yang
dalam
Latih
pasien
dalam
tersentak-sentak.
pemenuhan kebutuhan
Keterbatasan ROM.
ADLs secara mandiri
Kesulitan
sesuai kemampuan.
berbalik
(belok).
Perubahan berjalan
gaya (Misal
penurunan
pasien saat mobilisasi
:
dan
kecepatan
berjalan,
kesulitan
goyangan
yang
Ajarkan
bantuan waktu
Bergerak nafas
menjadi pendek. Usaha yang kuat untuk perubahan
gerak
(peningkatan perhatian untuk
aktivitas
mengontrol
lain,
perilaku,
fokus dalam anggapan
pasien
bagaimana
lateral).
menyebabkan
klien memerlukan.
posisi
Penurunan
penuhi
Berikan alat Bantu jika
berlebihan pada posisi
reaksi.
bantu
kebutuhan ADLs ps.
memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret,
Dampingi dan Bantu
dan
diperlukan.
merubah berikan jika
ketidakmampuan aktivitas).
Pergerakan
yang
lambat.
Bergerak menyebabkan tremor.
Faktor yang berhubungan :
Pengobatan.
Terapi
pembatasan
gerak.
Kurang
pengetahuan
tentang
kegunaan
pergerakan fisik.
Indeks
massa
tubuh
diatas
75
tahun
percentil sesuai dengan usia.
Kerusakan
persepsi
sensori.
Tidak nyaman, nyeri.
Kerusakan muskuloskeletal
dan
neuromuskuler.
Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina.
Depresi
mood
atau
cemas.
Kerusakan kognitif.
Penurunan
kekuatan
otot, kontrol dan atau masa.
Keengganan
untuk
memulai gerak.
Gaya
hidup
yang
menetap,
tidak
digunakan, deconditioning.
Malnutrisi selektif atau umum.
4.
Intoleransi aktivitas
NOC :
4.4.00092.
Definisi
:
energi
secara
maupun
psikologis
Ketidakcukupan
NIC : Konservasi energi
Manajemen energi
fisiologis Kriteria Hasil : untuk
meneruskan
Berpartisipasi
dalam
Observasi pembatasan
atau
aktivitas fisik tanpa disertai
dalam
menyelesaikan aktifitas yang
peningkatan tekanan darah,
aktivitas.
diminta atau aktifitas sehari
nadi dan RR
hari.
aktivitas
Batasan karakteristik :
melaporkan verbal
secara adanya
kelelahan
Mampu
melakukan sehari
hari
darah
(ADLs) secara mandiri
anak
terhadap
Kaji
adanya
yang
factor
menyebabkan
kelelahan.
aritmia
Monitor
nutrisi
sumber
atau
Perubahan EKG yang menunjukkan
Dorong
keterbatasan.
dan energi
tangadekuat.
nadi terhadap aktifitas.
melakukan
perasaan
atau
Respon abnormal dari tekanan
klien
untuk.mengungkapkan
kelemahan.
adanya
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
atau iskemia.
dan
Adanya dyspneu atau
berlebihan.
ketidaknyamanan saat
emosi
secara
Monitor
respon
kardivaskuler terhadap
beraktivitas.
aktivitas.
Faktor
factor
lamanya tidur/istirahat
yang
pasien.
berhubungan :
Tirah
Monitor pola tidur dan
Baring
atau
imobilisasi.
Activity Therapy
Kelemahan
menyeluruh.
Tenaga Rehabilitasi.
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
Kolaborasikan dengan
Medik
dengan kebutuhan.
dalammerencanakan
Gaya
progran
hidup
yang
terapi
yang
tepat.
dipertahankan.
Bantu
klien
untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.
Bantu untuk memilih aktivitas yangsesuai
konsisten dengan
kemampuan
fisik,
psikologi dan social.
Bantu
untuk
mengidentifikasi mendapatkan
dan
sumber
yang diperlukan untuk aktivitas
yang
diinginkan.
Bantu
untuk
mendpatkan
alat
bantuan
aktivitas
seperti kursi roda, krek.
Bantu
untu
mengidentifikasi aktivitas yang disukai.
Bantu
klien
membuat
untuk jadwal
latihan diwaktu luang.
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam
beraktivitas.
Sediakan
penguatan
positif bagi yang aktif beraktivitas.
Bantu
pasien
untuk
mengembangkan motivasi
diri
dan
penguatan.
Monitor respon fisik, emoi,
social
spiritual. 5.
Kerusakan
11,1,00046. jaringan.
intergritas NOC :
NIC : Integritas jaringan
Manajemen jaringan
dan
Definisi : Perubahan pada Kriteria Hasil : epidermis
dan
dermis.
menggunakan pakaian
Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian
hidrasi,
Gangguan. permukaan
kering.
Perfusi jaringan baik.
Hipertermia
dan
hipotermia.
mencegah
Kelembaban udara.
Faktor
mekanik
(misalnya : alat yang dapat
menimbulkan
luka,
tekanan,
terjadinya
sedera berulang.
Substansi kimia.
kulit
dan
kulit
akan
Oleskan
lotion
atau
minyak/baby oil pada
mempertahankan
kelembaban
Monitor
adanya kemerahan.
Mampu melindungi kulit dan
pasien
setiap dua jam sekali.
dalam proses perbaikan kulit
atau
Mobilisasi
(ubah posisi pasien)
Menunjukkan.pemahaman
Eksternal :
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Tidak ada luka/lesi pada kulit.
Hindari kerutan padaa tempat tidur.
pigmentasi).
Faktor yang berhubungan:
yang longgar.
elastisitas,
temperatur,
Kerusakan lapisa kulit
kulit (epidermis).
dipertahankan
(sensasi,
(dermis).
Integritas kulit yang baik bisa
tubuh.
Anjurkan pasien untuk
derah yang tertekan.
perawatan alami.
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
restraint).
Monitor status nutrisi pasien.
Immobilitas fisik.
Radiasi.
dengan sabun dan air
Usia yang ekstri.
hangat.
Kelembaban kulit.
Obat-obatan.
Internal :
Perubahan metabolic.
status
Memandikan
pasien
Tulang menonjol.
Defisit imunologi
Faktor
yang
berhubungan
dengan
perkembangan.
Perubahan sensasi
Perubahan
status
nutrisi
(obesitas,
kekurusan).
Perubahan
status
cairan.
Perubahan pigmentasi.
Perubahan sirkulasi.
Perubahan
turgor
(elastisitas kulit). 6.
Resiko infeksi
NOC :
11,1,00004. Definisi : Peningkatan resiko
NIC Status imun.
Kontrol infeksi
masuknya organisme patogen. Kriteria Hasil :
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif.
Ketidakcukupan
pengetahuan
untuk
menghindari
paparan
setelah dipakai pasien
gejala infeksi.
lain.
Mendeskripsikan.
yang
mempengaruhi
penularan
Trauma.
penatalaksanaannya.
Kerusakan dan
peningkatan
paparan lingkungan
Ruptur
membran
proses
penularan penyakit, factor
Bersihkan lingkungan
Klien bebas dari tanda dan
patogen.
jaringan
:
Pertahankan
teknik
isolasi.
serta
Batasi pengunjung bila perlu.
Instruksikan
pada
Menunjukkan kemampuan
pengunjung
untuk
untuk mencegah timbulnya
mencuci tangan saat
infeksi.
berkunjung dan setelah
Jumlah
leukosit
dalam
berkunjung
amnion.
batas normal.
Agen
farmasi
(imunosupresan)
Malnutrisi.
Peningkatan
Menunjukkan
meninggalkan pasien. perilaku
hidup sehat.
Gunakan
sabun
antimikrobia
untuk
cuci tangan. paparan
Cuci
tangan
setiap
lingkungan patogen
sebelum dan sesudah
Imonusupresi.
tindakan kperawtan.
Ketidakadekuatan
imum buatan.
tangan
Tidak
adekuat
pertahanan
sekunder
(penurunan
Hb,
lingkungan
respon
pemasangan
Ganti letak IV perifer
adekuat
dan line central dan
pertahanan
tubuh
dressing sesuai dengan
primer
tidak
petunjuk umum.
(kulit
utuh, trauma jaringan,
Gunakan
kateter
penurunan kerja silia,
intermiten
untuk
cairan
menurunkan
tubuh
statis,
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik).
aseptik
alat.
inflamasi).
alat
Pertahankan
selama
penekanan
Tidak
sebagai
pelindung.
Leukopenia,
Gunakan baju, sarung
infeksi
kandung kencing.
Penyakit kronik.
Tingktkan
intake
nutrisi.
Berikan
terapi
antibiotik bila perlu. Infection
Protection
(proteksi terhadap infeksi).
Monitor
tanda
dan
gejala infeksi sistemik dan lokal.
Monitor
hitung
granulosit, WBC.
Monitor
kerentanan
terhadap infeksi.
Batasi pengunjung.
Saring
pengunjung
terhadap
penyakit
menular.
Partahankan
teknik
aspesis
pasien
pada
yang beresiko.
Pertahankan
teknik
isolasi k/p.
Berikan kuliat
perawatan pada
area
epidema.
Inspeksi
kulit
membran terhadap
dan
mukosa kemerahan,
panas, drainase.
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah.
Dorong
masukkan
nutrisi yang cukup.
Dorong cairan.
masukan
Dorong istirahat.
Instruksikan
pasien
untuk minum antibiotik sesuai resep.
Ajarkan
pasien
dan
keluarga
tanda
dan
gejala infeksi.
Ajarkan
cara
menghindari infeksi.
Laporkan
kecurigaan
infeksi.
Laporkan positif.
4) Implementasi Keperawatan Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi.
kultur
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth. 2016. Keperawatan Medikal Bedah Volume 3 Edisi 8. Jakarta: EGC Handerson, M. A. 2011. Ilmu Bedah Untuk Perawat. Yogyakarta: Yayasan Enssential Medika Mansjoer, Areif. 2015. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: FKUI. Muttaqin. A. 2011. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Egc. Jakarta NANDA International. 2015-2017. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC Nurarif, Amin Huda. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction Publishing Rasjad, Chairuddin. 2008. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi,cetakan ke-V. Jakarta: Yarsif Watampone