LP GW! [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS KETiDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS DI RUANG CEMPAKA RSU SIAGA MEDIKA PURBALINGGA



DISUSUN OLEH: NAMA NIM



: APRILIANA WAHYU NINGSIH : P1337420218128



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES SEMARANG PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO 2019



LAPORAN PENDAHULUAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS



A. DEFINISI Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk membeesihkan secret atau obstruksi saluran nafas guna mempertahankan jalan nafas yang bersih. B. PATOFISIOLOGI Berhubungan dengan adanya obstruksi tracheobroncial oleh skret yang banyak, penurunan ekspansi paru dan proses inflamasi maka pasien mengalami kesulitan dalam bernafas menyebabkan pemasukan O2 berkurang sehingga pemenuhan kebutuhan O2 dalam tubuh tidak mencukupi yang ditandai dengan : 1) Perubahan kedalaman dan/atau kecepatan pernafasan 2) Gangguan perkembangan dada



3) Bunyi nafas tidak normal misalnya mengi 4) Batuk dengan atau tanpa produksi sputum. d. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik penting dalam menegakkan diagnosa yang tepat sehingga kita dapat memberikan obat yang tepat. Pemeriksaan diagnostik yang tepat adalah : 1) Test untuk menentukan keadequatan sistem konduksi jantung. a) EKG b) Exercise stress test



2) Test untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah a) Echocardiographi b) Kateterisasi jantung



c) Angiographi



3) Test untuk mengukur ventilasi dan oksigenisasi a) Test fungsi paru-paru dengan spirometri b) Test astrup c) Oksimetri d) Pemeriksaan darah lengkap



4) Melihat struktur sistem pernafasan a) X-ray thorax b) Bronchoskopi c) CT scan paru



5) Menentukan sel abnormal/infeksi sistem pernafasan a) Kultur apus tenggorok b) Sitologi c) Spesimen sputum (BTA) C. ETIOLOGI Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen antara lain :



Saraf otonomik ( rangsangan saraf simpatis dan parasimpatis ) Peningkatan produksi sputum Alergi pada saluran nafas Faktor fisiologis Menurunnya kemampuan mengikat O2 Menurunnya konsentrasi O2



Hipovolemia Meningkatnya metabolism Kondisi yang mempengaruhi pegerakan dinding dada Faktor perkembangan Bayi premature Bayi toddler Anak usia sekolah dan remaja Dewasa muda dan pertengahan Dewasa tua Faktor perilaku Merokok Aktivitas Kecemasan Substance abuse atau penggunaan narkotika Status nutrisi Faktor lingkungan Tempat kerja atau polusi Suhu lingkungan Ketinggian tempat dari permukaan laut. D. MANIFESTASI KLINIK



Batuk tidak efektif Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi dalam nafas Bayi nafas normal Frekuensi, irama, kedalam pernafasan normal Terdapat suara nafas tambahan yang menunjukkan adanya sumbatan ronchi. E. PATOFISIOLOGI Otak dapat F. PATHWAY



Kecelakaan, jatuh



CEDERA KEPALA



Ekstra kranial



Tulang kranial



Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial



Intrakranial



Terputusnya kontinuitas jaringan tulang



Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi) Perubahan outoregulasi



-Perdarahan -Hematoma



Gangguan suplai darah



Resti infeksi Kejang



Peningkatan TIK



Iskemia Hipoksia



Peregangan duramen dan pembuluh darah



Kompresi batang otak



Risiko Perubahan perfusi jaringan serebral



Resti injuri



Penurunan kesadaran



Bedrest total



Akumulasi cairan



Nyeri



Bersihan jalan napas tidak efektif



Resti gangguan integritas kulit



F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK G. KOMPLIKASI



Gangguan mobilisasi fisik



H. ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN a. Identitas Pasien Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat a. Identitas Penanggung jawab Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat. b. Riwayat kesehatan : Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem



sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular. Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien. c. Pengkajian persistem 1). Keadaan umum 2). Tingkat kesedaran : composmetis, apatis, somnolen, sopor, koma 3). TTV 4). Sistem Pernapasan Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi, nafas bunyi ronchi. 5). Sistem Kardiovaskuler Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut nadi bradikardi kemudian takikardi. 6). Sistem Perkemihan Inkotenensia, distensi kandung kemih 7). Sistem Gastrointestinal Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami perubahan selera 8). SistemMuskuloskeletal Kelemahan otot, deformasi 9). Sistem Persarafan Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinitus, kehilangan



pendengaran,



perubahan



penglihatan,



gangguan pengecapan . Tanda



: perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental,



perubahan



pupil,



kehilangan



kejang, kehilangan sensasi sebagian tubuh. a. Nervus cranial N.I



:



penurunan daya penciuman



pengindraan,



N.II



:



pada



trauma



frontalis



terjadi



penurunan



penglihatan N.III, N.IV, N.VI



: penurunan lapang pandang, refleks



cahaya menurun, perubahan ukuran pupil, bola mta tidak dapat mengikuti perintah, anisokor. N.V



: gangguan mengunyah



N.VII, N.XII



:lemahnya



penutupan



kelopak



mata,



hilangnya rasa pada 2/3 anterior lidah N.VIII



: penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh



N.IX , N.X , N.XI jarang ditemukan



b. Skala Koma glasgow (GCS) NO



1



KOMPONEN



VERBAL



NILAI



HASIL



1



Tidak berespon



2



Suara tidak dapat dimengerti, rintihan



3



Bicara



kacau/kata-kata



tidak



tepat/tidak



nyambung dengan pertanyaan



2



3



MOTORIK



Reaksi membuka



4



Bicara membingungkan, jawaban tidak tepat



5



Orientasi baik



1



Tidak berespon



2



Ekstensi abnormal



3



Fleksi abnormal



4



Menarik area nyeri



5



Melokalisasi nyeri



6



Dengan perintah



1



Tidak berespon



mata (EYE)



2



Rangsang nyeri



3



Dengan perintah (rangsang suara/sentuh)



4



Spontan



c. Fungsi motorik Setiap ekstremitas diperiksa dan dinilai dengan skala berikut yang digunakan secara internasional : RESPON



SKALA



Kekuatan normal



5



Kelemahan sedang



4



Kelemahan berat (antigravity)



3



Kelemahan berat (not antigravity)



2



Gerakan trace



1



Tak ada gerakan



0



2. KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Nyeri b.d agen cedera fisik b. Hambatan mobilitas fisik c. Gangguan perfusi jaringan serebral



3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1



Ketidakefektifan perfusi jaringan otak



Faktor resiko: 1.



Perubahan status mental



2.



Perubahan perilaku



3.



Perubahan respon motorik



4.



Perubahan reaksi pupil



5.



Kesulitan menelan



6.



Kelemahan atau paralisis ekstremitas



7.



Paralisis



8.



Ketidaknormalan dalam berbicara NOC:



perfusi



jaringan:



cerebral



Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam masalah teratasi dengan kriteria hasil: No



Skala Awal Akhir



1



TD sistolik dan diastolik



2



Bruit pembuluh darah besar



3



Hipotensi ortostatik



4



Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia serta



kemampuan 5



Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi kognitif



6



Menunjukkan memori jangkan panjang dan saat ini



7



Mengolah informasi



8



Membuat keputusan yang tepat



Indikator: 1.



gangguan eksterm



2.



berat



3.



sedang



4.



ringan



5.



tidak ada gangguan NIC: Monitor tekanan intra kranial



1.



berikan informasi kepada keluarga/ orang penting lainnya



2.



monitor status neurologis



3.



periksa pasien terkait ada tidaknya kaku kuduk



4.



bberikan antibiotik



5.



sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi



serebral. 6.



Beritahu dokter untuk peningkatan TIK yang tidak bereaksi



sesuai peraturan perawatan.



2. Nyeri akut Tujuan : Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi Kriteria hasil : - Klien mengatakan tidak terasa nyeri. - Lokasi nyeri minimal - Keparahan nyeri berskala 0 - Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai) Intervensi Rasional



Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus / yang memperberat. Tetapkan skala 0



Pertahankan tirah baring, posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi, posisi telentang



Gunakan logroll (papan) selama melakukan perubahan posisi



Batasi aktifitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan



Berikan relaksan otot yang diresepkan, analgesik, dan agen antiinflamasi dan evaluasi keefektifan



Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif dan nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), distraksi dan relaksas



Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh



pasien.



Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan



Untuk menghilangkan stres pada otot-otot punggung



Logroll (Papan) mempermudah melakukan mobilisasi



Untuk menghindari adanya cidera



Agen-agen ini secara sistematik menghasilkan relaksasi umum dan menurunkan inflamasi.



Tindakan ini memungkinkan klien untuk mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri.



3. Gangguan mobilitas fisik Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil : - Tidak terjadi kontraktur sendi - Bertabahnya kekuatan otot - Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas Intervensi Rasional



Berikan / bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif



Berikan perawatan kulit dengan baik, masase titik yang tertekan setelah rehap perubahan posisi. Periksa keadaan kulit dibawah brace dengan periode waktu tertentu.



Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai progran dan efektivitasnya



Rujuk pasien untuk konsultasi psikologis bila kelemahan motorik, sensorik, dan fungdi seksual terjadi permanen



Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien



Dapat meningkatkan kemampuan pasien untuk melakukan rentang gerak pasif dan aktif



Untuk menghindari adanya tekanan pada area penonjolan tulang



Penggunaan analgetik yang



berlebihan dapat menutupi gejala, dan ini



menyulitykan defisit neurologis lebih lanjut



Pasien yang mengalami kehilangan fungsi tubuh permanen akan merasa sedih. Semakin besar makna kehilangan, semakin dalam lama reaksi kesedihan ini dialami.



Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan 4. IMPLEMENTASI



Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan intervensi yang telah ditentukan 5. EVALUASI Pasien mengatakan tidak sesak lagi Pasien mengatakan sudah merasa lega Pasien mengatakan bisa batuk dan mengeluarkan dahak Pasien terlihat tidak sesak lagi Pasien tampak tidak gelisah Pasien bisa batuk dan mengeluarkan dahak DAFTAR PUSTAKA Doenges, M. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. 2 nd ed. Philadelpia : F.A. Davis Company. Long; B and Phipps W. 1985. Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach. St. Louis : Cv. Mosby Company. Asikin, Z. 1991. Simposium Keperawatan Penderita Cedera Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas. Jakarta.



Kepala.



Harsono. 1993. Kapita Selekta Neurologi. Jogjakarta : Gadjah Mada University Press Saanin, S dalam Neurosurgeon. mailto:%[email protected] Cecily, L & Linda A. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta: EGC. Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta: EGC. Iskandar. 2004. Cedera Kepala. Jakarta Barat: PT. Bhuana Ilmu Populer. Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto Suzanne CS & Brenda GB. 1999. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC



Bajamal, A. 1999. Penatalaksanaan Cidera Otak Karena Trauma. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Bedah Saraf. Surabaya. Umar, K. 1998. Peran Ilmu Bedah Saraf Dalam Penanganan Cidera Kepala Surabaya : Airlangga Univ. Press. Umar, K. 2000. Penanganan Cidera Kepala Simposium. Tretes : IKABI. Vincent, J. 1996. Pharmacology of Oxygen and Effect of Hypoxi. Germany