LP Hidronefrosis [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIDRONEFROSIS DI RUANG PANDAN II RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA



Oleh : Elly Ardianti, S.Kep 131913143046



STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 2019



A. Anatomi dan Fisiologi Sistem Perkemihan Susunan sistem perkemihan terdiri dari: a) dua ginjal (ren) yang menghasilkan urin, b) dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria (kandung kemih), c) satu vesika urinaria tempat urin dikumpulkan, dan d) satu uretra urin dikeluarkan dari vesika urinaria.



1. Ginjal Ginjal manusia berjumlah 2 buah, terletak dipinggang, sedikit dibawah tulang rusuk bagian belakang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibanding ginjal kiri. Mempunyai ukuran panjang 7 cm dan tebal 3 cm. Terbungkus dalam kapsul yang terbuka kebawah. Diantara ginjal dan kapsul terdapat jaringan lemak yang membantu melindungi ginjal terhadap goncangan. Ginjal mempunyai nefron yang tiap – tiap tubulus dan glomerulusnya adalah satu unit. Ukuran ginjal ditentukan oleh sejumlah nefron yang dimilikinya. Kira – kira terdapat 1,3 juta nefron dalam tiap – tiap ginjal manusia. Fungsi Ginjal : a. Menyaring dan membersihkan darah dari zat-zat sisa metabolisme tubuh. b. Mengeksresikan zat yang jumlahnya berlebihan c. Reabsorbsi (penyerapan kembali) elektrolit tertentu yang dilakukan oleh bagian tubulus ginjal d. Menjaga keseimbanganan asam basa dalam tubuh e. Menghasilkan zat hormon yang berperan membentuk dan mematangkan sel-sel darah merah (SDM) di sumsum tulang f. Hemostasis Ginjal, mengatur pH, konsentrasi ion mineral, dan komposisi air dalam darah. 2. Ureter



Terdiri dari 2 saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal ke vesika urinaria. Panjangnya ±25-34 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi terletak pada rongga pelvis. Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik yang mendorong urin masuk ke dalam kandung kemih. Lapisan dinding ureter terdiri dari: a. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa) b. Lapisan tengah lapisan otot polos c. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa 3. Vesika urinaria (kandung kemih) Vesika Urinaria Vesika urinaria adalah kantong berotot yang dapat mengempis, terletak 3 sampai 4 cm dibelakang simpisis pubis ( tulang kemaluan ). Vesika urinaria mempunyai dua fungsi yaitu : a. Sebagai tempat penyimpanan urin sebelum meninggalkan tubuh. b. Dibantu uretra vesika urinaria berfungsi mendorong urin keluar tubuh. Didalam vesika urinaria mampu menampung urin antara 170 - 230 ml. 4. Uretra Uretra adalah saluran kecil dan dapat mengembang, berjalan dari kandung kemih sampai keluar tubuh. Pada wanita uretra pendek dan terletak didekat vagina. Pada uretra laki – laki mempunyai panjang 15 – 20 cm. 5. Proses pembentukan urin a. Proses filtrasi, di glomerulus. Terjadi penyerapan darah yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal. Cairan yang disaring disebut filtrat glomerulus. b. Proses reabsorbsi Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium, klorida fosfat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal.



Sedangkan



pada



tubulus



distal



terjadi



kembali



penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla renalis. c. Proses sekresi



Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar (Rodrigues, 2008). B. Definisi Hidronefrosis merupakan suatu keadaan pelebaran dari pelvis ginjal dan kalises. Adanya hidronefrosis harus dianggap sebagai respons fisiologis terhadap gangguan aliran urine. Meskipun hal ini sering disebabkan oleh proses obstruktif, tetapi dalam beberapa kasus, seperti megaureter sekunder untuk refluks pralahir, sistem pengumpulan mungkin membesar karena tidak adanya obstruksi (Arif Muttaqin dan Kumala Sari, 2012). Hidronefrosis adalah pelvis ureter yang dihasilkan oleh obstruksi aliran keluar urin oleh batu atau kelainan letak arteria yang menekan ureter sehingga pelvis membesar dan terdapat destruksi progresif jaringan ginjal (Gibson, 2003). Hal ini akan menyebabkan ginjal menggembung dan menekan jaringan ginjal yang rapuh. Pada akhinya, tekanan hidronefrosis yang menetap dan berat akan merusak jaringan ginjal sehingga secara perlahan ginjal akan kehilangan fungsinya. C. Klasifikasi Menurut Beetz dkk (2001), terdapat 4 grade hidronfrosis dari hasil pemeriksaan radiologis, yaitu : 1. Hidronefrosis Derajat 1 Hasil yang ditemukan berupa dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks berbentuk Blunting alias tumpul 2. Hidronefrosis Derajat 2 Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor, kaliks berbentuk flattening, alias mendatar 3. Hidronefrosis derajat 3 Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor. Tanpa adanya penipisan korteks. Kaliks berbentuk clubbing, alias menonjol. Adanya tanda minor atrofi ginjal (papilla datar dan forniks tumpul) 4. Hidronefrosis derajat 4 Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor. Serta adanya penipisan korteks batas antara pelvis ginjal dan kaliks hilang. Tanda



signifikan adanya atrofi ginjal (parenkis tipis). Calices berbentuk ballooning alias menggembung. D. Etiologi Menurut Parakrama & Clive (2005) penyebab yang bisa mengakibatkan hidronefrosis adalah sebagai berikut: 1. Hidronefrosis Unilateral Obstruksi pada salah satu sisi saluran kemih pada umumnya disebabkan oleh proses patologik yang letaknya proksimal terhadap kandung kemih. Keadaan ini berakibat hidronefrosis dan dapat menyebabkan atrofi serta kehilangan fungsi salah satu ginjal tanpa menyebabkan gagal ginjal. Penyebab obstruksi unilateral adalah: a. Obstruksi sambungan ureteropelvik (sambungan antara ureter dan pelvis renalis) - Kelainan struktural, misalnya jika masuknya ureter ke dalam -



pelvis renalis terlalu tinggi Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke



-



bawah Batu di dalam pelvis renalis Penekanan pada ureter oleh jaringan fibrosa, arteri atau vena



yang letaknya abnormal, dan tumor b. Obstruksi adanya penyumbatan dibawah sambungan ureteropelvik - Batu di dalam ureter - Tumor di dalam atau di dekat ureter - Penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cedera, infeksi, terapi -



penyinaran atau pembedahan Kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter Pembentukan jaringan fibrosa di dalam atau di sekeliling ureter akibat pembedahan, rontgen atau obat-obatan (terutama



-



metisergid) Ureterokel (penonjolan ujung bawah ureter ke dalam kandung



-



kemih) Kanker kandung kemih, leher rahim, rahim, prostat atau organ



-



panggul lainnya Sumbatan yang menghalangi aliran air kemih dari kandung kemih ke uretra akibat pembesaran prostat, peradangan atau



-



kanker Arus balik air kemih dari kandung kemih akibat cacat bawaan atau cedera



-



Infeksi saluran kemih yang berat yang untuk sementara waktu



menghalangi kontraksi ureter c. Penyakit ureter kongenital d. Penyakit ureter yang didapat 2. Hidronefrosis Bilateral a. Hyperplasia prostat pada usia lanjut b. Adanya katup uretra posterior congenital c. Pasien paraplegia dengan kandung kemih neurogenic d. Fibrosis retroperitoneum dan keganasan e. Disfungsi otot ureter yang timbul pada masa kehamilan E. Patofosiologi Obstruksi total akut ureter pada binatang percobaan menyebabkan pelebaran mendadak dan peningkatan tekanan lumen bagian proksimal tempat



obstruksi.



Filtrasi



glomerulus



tetap



berlangsung



dengan



peningkatan filtrasi pada tubulus dan penumpukan cairan di ruang interstisium. Peningkatan tekanan interstisium menyebabkan disfungsi tubulus. Kerusakan nefron ireversibel terjadi dalam waktu kira-kira 3 minggu. Pada obstruksi parsial, kerusakan ireversibel terjadi dalam waktu yang lebih lama dan bergantung pada derajat obstruksi. Sebagian besar penyebab obstruksi saluran kemih yang diuraikan diatas menyebabkan obstruksi parsial lambat terhadap aliran urine. Keadaan ini menyebabkan hidronefrosis dan atrofi korteks ginjal progresif akibat kerusakan nefron yang berlangsung selama berbulan-bulan atau bahkan tahunan. Hanya hidronefrosis bilateral yang dapat menyebabkan gagal ginjal. Statis urine akibat



obstruksi



meningkatakan



insidensi



pielonefritis



akut



dan



pembentukan batu saluran kemih yang keduanya dapat memperberat obstruksi. Obstruksi ureter akut oleh batu, bekuan darah, atau kerak papila renalis akan menyebabkan kolik ureter akibat peningkatan peristalsis ureter. Kolik ureter merupakan nyeri intermitten yang sering kali sangat berat pada sudut ginjal posterior dan menjalar disekitar pinggang (flank) menuju daerah pubis. obstruksi unilateral kronis biasanya asimtomatik bahkan pada obstruksi total dan umumnya berlanjut dengan kerusakan ginjal permanen sebelum terdeteksi. Obstruksi parsial bilateral kronis memberikan gambaran gagal ginjal kronis progresif, meliputi hipertensi, kegagalan fungsi tubulus (poliuria, asidosis tubulus renalis, dan



hiponatremia), dan timbulnya batu saluran kemih atau pielonefritis akut. Penanganan pasien tersebut dapat mengembalikan fungsi tubulus menjadi normal bila dilakukan secara dini. Obstruksi bilateral total meneyebabkan gagal ginjal akut tipe pascaginjal dan selanjutnya dengan cepat menuju ekmatian bila tidak segera dikoreksi. Oleh karena itu, keadaan ini termasuk kegawatdaruratan medis (Kimberly, 2011). Sedangkan menurut Vinay Kumar, dkk (2007) Obstruksi bilateral total menyebabkan anoria, yang menyebabkan pasien segera berobat. Apabila obstruksi terletak dibawah kandung kemih, gejala dominant adalah keluhan peregangan kandung kemih. Secara paradoks, obstruksi bilateral



inkomplit



menyebabkan



poliuria



bukan oliguria,



akibat



terganggunya kemampuan tubulus memekatkan urin dan hal ini dapat menyamarkan sifat asli kelainan ginjal. Sayangnya, hidronefrosis unilateral dapat tetap asintomatik dalam jangka lama, kecuali apabila ginjal yang lain tidak berfungsi karena suatu sebab. Ginjal yang membesar sering ditemukan secara tidak sengaja pada pemerksaan fisik rutin. Kadang-kadang penyebab dasar hidronefrosis, seperti kalkulus ginjal atau tumor obstruktif, menimbulkan gejala yang secara tidak langsung menimbulkan perhatian ke hifronefrosis. Dihilangkanya obstruksi dalam beberapa minggu biasanya memungkinkan pemulihan total fungsi, namun seiring dengan waktu perubahan menjadi ireversibel. F. Manifestasi Klinis Pasien mungkin asimtomatik jika awitan terjadi secara bertahap. Obstruksi akut dapat menimbulkan rasa sakit dipanggul dan pinggang. Jika terjadi infeksi maja disuria, menggigil, demam dan nyeri tekan serta piuria akan terjadi. Hematuri dan piuria mungkin juga ada. Manifestasi klinis yang sering muncul pada hidronefrosis unilateral, diantaranya (smeltzer dan Bare,2002) : 1) Aliran urin berkurang 2) Jika infeksi, gejala yang muncul yaitu disuria, menggigil dan nyeri 3) 4) 5) 6)



tekan serta pyuria Nyeri kolik pada sisi ginjal yang terkena Mual, muntah, abdomen terasa penuh Nyeri hebat ginjal atau nyeri samar dibagian dipanggu dan pinggang Nyeri yang hilang timbul terjadi karena pengisian sementara pelvis renalis



7) Air kemih dari 10% penderita mengandung darah Jika kedua ginjal terkena maka tanda dan gejala gagal ginjal kronik akan muncul, seperti: a. Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium); b. Gagal jantung kongestif; c. Perikarditis (akibat iritasi oleh toksik uremi); d. Pruritis (gatal kulit); e. Butiran uremik (kristal urea pada kulit); f. Anoreksia, mual, muntah, cegukan; g. Penurunan konsentrasi, kedutan otot dan kejang; h. Amenore, atrofi testikuler.(Smeltzer dan Bare, 2002)



G. WOC Kehamilan



Tumor, kanker



Batu ginjal



Kongenital l



Pembesaran uterus



Infeksi saluran kemih Terbentuk jaringan parut



Membentuk masa di saluran kemih



Refluk air kemih



Dilatasi ureter



Penyempitan saluran kemih



Obstruksi saluran kemih HIDRONEFROSIS



Akumulasi urin pada kaliks ginjal



Penekanan pada saluran kemih



Retensi urin



Kegagalan membuang limbah metabolik



Gangguan fungsi ginjal



Ureum meningkat



Ginjal tidak bisa memproduksi eritropetin



Oligirui Kontamina si ginjal oleh bakteri Proses infeksi



Metabolis me meningkat



Menggigil, demam



MK : Hipertermia D.0130



Koliks renalis MK : Nyeri Akut D.0077



MK : Gangguan eliminasi urin D.0040



Racun dalam darah Menuju GI tract



Asam lambung meningkat



Mual muntah



MK : Defisit Nutrisi D.0019



Eritrosit menurun



Anemia Kelemahan



MK : Intoleransi Aktivitas D.0056



Tindakan pembedahan



Luka post operasi



Port de entry kuman



MK : Risiko infeksi D.0142



H. Pemeriksaan Diagnostik 1. Pemeriksaan Laboratorium Urinalisis Pyura menunjukkan adanya infeksi. Hematuria mikroskopik dapat menunjukkan adanya batu atau tumor. Hitung jumlah sel darah lengkap: leukositosis mungkin menunjukkan infeksi akut. Kimia serum: hidronefrosis bilateral dan hidroureter dapat mengakibatkan peningkatan kadar BUN dan kreatinin. Selain itu, hiperkalemia dapat menjadi kondisi yang mengancam kehidupan. 2. Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi adalah metode yang cepat, murah, dan cukup akurat untuk mendeteksi hidronefrosis dan hidroureter, namun, akurasi dapat bergantung pada pengguna. Ultrasonografi umumnya berfungsi sebagai tes skrining pilihan untuk menetapkan diagnosis dan hidronefrosis. 3. Pyelography Intravena (IVP) Pyelography intravena berguna untuk mengidentifikasi keberadaan dan penyebab hidronefrosis dan hidroureter. Intraluminal merupakan penyebab paling mudah yang dapat diidentifikasi berdasarkan temuan IVP 4. CT Scan CT Scan memiliki peran penting dalam evaluasi hidronefrosis dan hidroureter. Proses retroperitoneal menyebabkan obstruksi ekstrinsik dari ureter dan kandung kemih dapat dievaluasi dengan sangat baik pada CT Scan I. Penatalaksanaan a. Hidronefrosis akut 1) Jika fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat, maka air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan(biasanya melalui sebuah jarum yang dimasukkan melalui kulit). 2) Jika terjadi penyumbatan total, infeksi yang serius atau terdapat batu, maka bisa dipasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu b. Hidronefrosis kronik Hidronefrosis kronis diatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi penyumbatan air kemih. Ureter yang menyempit atau



abnormal bisa diangkat melalui pembedahan dan ujung-ujungnya disambungkan kembali. 1) Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk membebaskanureter dari jaringan fibrosa. 2) Jika sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat, maka dilakukan



pembedahan



untuk



melepaskan



ureter



dan



menyambungkannya kembali di sisi kandung kemih yang berbeda. 3) Jika uretra tersumbat, maka pengobatannya meliputi: - Terapi hormonal untuk kanker prostat - Pembedahan dilakukan pembedahan untuk membebaskan ureter dari jaringan fibrosa. Jika sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat, maka dilakukan pembedahan untuk melepaskan ureter dan menyambungkannya kembali di sisi kandung kemih yang berbeda. Pembedahan pada hidronefrosis akut biasanya jika infeksi dapat dikendalikan dan ginjal -



berfungsi dengan baik. Pelebaran uretra dengan dilator



Adapun penanganan medis yang diberikan kepada klien hidronefrosisi, diantaranya : 1) Nefrotomi Hal ini dilakukan jika hidronefrosisyng disebabkan karena adnya obstruksi saluran urin bagian atas yang tidak memungkinkan ginjal mengalirkan urin ke system urinaria bagian bawah dikarenakan adanya batu, infeksi, tumor, atau kelainan anatomi. Hidronefrosis yang terjadi pada transplantasi ginjal. Tindakan ini dilakukan dengan memasukkan sebuah kateter melalui kulit bagian belakang (panggul) ke dalam ginjal. Tujuan dari tindakan ini untuk mengatasi penumpukan atau pengumpulan urin pada ginjal yang terjadi karena obstruksi yang menghalangi keluarnya urin. 2) Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) Merupakan suatu tindakan medis yang menangani renal kalkuli yang menghancurkan batu ginjal menggunakan getaran dari luar tubuh ke area ginjal. ESWL bekerja melalui gelombang kejut yang dihantarkan melalui tubuh ke ginjal. Gelombang ini akan memecahkan batu ginjal menjadi ukuran lebih kecil untuk selanjutnya dikeluarkan sendiri



melalui air kemih. Gelombnag yang dipakai berupa gelombang ultrasonic, elektrohidrolik atau sinar laser. 3) Nefrolitotomi Perkutanaous Nephrolithotomi merupakan salah satu tindakan minimal invasive dibidang urologi yang bertujuan mengangkat batu ginjal dengan menggunakan akses perkutan untuk mencapai system pelviokalises yang memberikan angka bebas batu yang tinggi. 4) Stent Ureter Tindakan ini merupakan alat berbentuk pipa yang dirancang agar dapat ditempatkan di ureter untuk mempertahankan aliran urin pada penderita obstruksi ureter, memulihakan fungsi ginjal yang terganggu, dan memperthankan caliber atau patensi ureter sesudah pembedahan. Stent ini terbuat dari silicon yang bersifat lunak dan lentur. J. Komplikasi Menurut Kimberly (2011) penyakit hidronefrosis dapat menyebabkan komplikasi sebagai berikut: a. Batu ginjal. Adanya obstuksi dalam hidronefrosis menyababkan pengeluaran urin terganggu atau bahkan menjadi statis. dengan adanya kondisi tersebut, maka fungsi ginjal untuk mengekskresikan zat yang dapat membentuk kristal secara berlebihan terganggu, hal itu menyababkan zat tersebut mengendap dan mengkristal, dan lamakelamaan dapat mengakibatkan batu ginjal b. Sepsis. dengan adanya hidronefrosis maka potensi untuk terjadinya infeksi sangat dapat terjadi akibat kuman dapat masuk ke saluran urinari, kemudian kuman teresbut dapat masuk ke pembuluh darah yang dapat mengakibatkan septikemia c. Hipertensi renovaskuler. Pada keadaan hidronefrosis yang parah yang mengakibatkan perfusi renal yang buruk maka akan terjadi sekresi sejumlah besar renin yang berfungsi dalam pelepasan angiostensin. Angiostensin akan merangsang pengeluaran hormon adolsteron yang membuat tubula menyerap banyak natrium dan air sehingga meningkatkan volume dan tekanan darah. Akibat hidronefrosis maka akan terjadi perubahan respon terhadap resitensi vaskular dan fungsi renal yang mengakibatkan ginjal mengalami hipertensi renovaskular. d. Nefropati obstruktif. Adanya hidronefrosis menyebabkan perubahan stuktur anatomi disertai penurunan fungsi ginjal



e. Pielonefritis.



Hidronefrosis



bisa



menyebabkan



infeksi



ginjal



(pionefritis). aliran balik urin yang membawa kuman dari saluran urinari yang dapat mengkaibatkan infeksi pada ginjal f. Ileus paralitik. hidronefrosis yang parah dapat mengakibatkan ketidakseimbangan elektroli. Adanya ketidakseimabangan tersebut dapat menimbulkan penurusan fungsi kerja peristaltik usus sehingga usus dapat mengalami ilius paralitik. K. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Anamnesa 1) Identitas Klien - Jenis kelamin (Jenis kelamin bisa untuk identifikasi penyebab misalnya pada pria lansia penyebab tersering ialah akibat obstruksi uretra pada pintu kandung kemih akibat pembesaran prostat. Pada perempuan hamil bisa -



terjadi akibat pembesaran uterus) Pekerjaan (Pekerjaan klien dapat berpengaruh terhadap penyebab klien menderita hidronefrosis, misalnya sopir atau sekretaris yang pekerjaannya banyak untuk duduk sehingga meningkatkan statis urine)



2) Keluhan Utama



Keluhan yang dirasakan px biasnya nyeri pada daerah perut bagian bawah tembus pinggang 3) Riwayat Kesehatan Dahulu Riwayat pasien terdahulu mungkin pernah mengalami penyakit batu ginjal, tumor, pembesaran prostat, ataupun kelainan kongenital. 4) Riwayat Kesehatan Sekarang Riwayat kesehatan sekarang ialah status kesehatan klien saat ini seperti klien berkemih sedikit tergantung periode penyakit, nyeri saat berkemih, nyeri panggul. 5) Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien ada yang menderita penyakit polikistik ginjal herediter, diabetes mellitus, serta penyakit ginjal yang lain. 6) Pemeriksaan Fisik - B1 (Breathing) Tidak ada ketinggalan gerak, vokal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan tidak ada, sonor seluruh lapangan paru, suara



dasar vesikuler seluruh lapang paru, tidak ada suara -



tambahan. B2 (Blood) Jantung: Ictus cordis tidak tampak dan tidak kuat angkat, batas jantung dalam batas normal, S1>S2, regular, tidak ada suara tambahan, Peningkatan tekanan darah, kulit hangat



-



-



dan Sirkulasi pucat B3 (Brain) Nyeri abdomen, nyeri tulang rusuk dan tulang panggul, gelisah, distraksi tergantung derajat keparahan B4 (Bladder) Penurunan frekuensi, oliguri, anuri, perubahan warna urin B5 (Bowel) Penurunan berat badan karena malnutrisi, anoreksia, mual,



muntah - B6 (Bone) : Kelelahan, kelemahan, malaise 7) Pemeriksaan penunjang a) Laboratorium - Urinalisis : Pyura menunjukkan adanya



infeksi.



Hematuria mikroskopik dapat menunjukkan adanya batu atau tumor, Volumenya