LP Hie [PDF]

Citation preview

I.



LAPORAN PENDAHULUAN A. KONSEP DASAR HYPOXIC ISCHAEMIC ENCEPHALOPHATY (HIE)



1.



Pengertian HIE (Hipoksik Iskemik Ensefalopati) adalah kerusakan neurologis



non progresif (otak) disebabkan oleh asfiksia intrauterine atau pascanatal yang mengakibatkan hipoksemia dan atau iskemia serebral (Wong, 2003). Hypoxic ischaemic encephalopath (HIE) adalah suatu sindroma yang ditandai dengan adanya kelainan klinis dan laboratorium yang timbul karena adanya cedera pada otak akut yang disebabkan karena asfiksia. Hypoxic ischaemic encephalopathy (HIE) merupakan penyebab penting kerusakan permanen sel-sel pada susunan saraf pusat (SSP), yang berdampak pada kematian atau kecacatan berupa cerebral palsy atau retardasi mental, sedangkan ensefalopati sendiri adalah istilah klinis tanpa menyebutkan etiologi dimana bayi mengalami gangguan tingkat kesadaran pada waktu dilakukan pemeriksaan (Erny, 2002) Hypoxic ischaemic encephalopathy (HIE) merupakan konsekuensi fisiologis utama yang terjadi akibat keadaan asfiksia neonatorum sebelumnya, akan tetapi kelainan ini tidak dapat diketahui dengan segera (WHO, 2008).



2.



Etiologi a. Oksigenase yang tidak adekuat dari darah maternal yang disebabkan hipoventilasi selama proses pembiusan, CHD, gagal nafas, keracunan CO2 b. Tekanan darah ibu yang rendah karena hipotensi akibat dari anestesi spinal atau tekanan uterus pada vena cava dan aorta. c. Relaksasi uterus kurang karena pemberian oksitosin



3.



berlebihan akan menyebabkan tetani. d. Plasenta terlepas dini e. Penekanan pada tali pusat atau lilitan tali pusat f. Vasokonstriksi pembuluh darah uterus karena kokain g. Insufisiensi plasenta karena toksemia dan post date Pathofisiologi Penyakit dan gangguan ekstraserebral dapat menekan fungsi neurologis dengan



cara mengganggu suplai oksigen dan glukosa atau dengan cara mengganggu lingkungan humoral dan ionic neuron, glia, dan proses sinaptik. Neuron dan sel-sel penyokong lainnya membutuhkan lingkungan kimia tertentu untuk dapat bertahan. Berbagai mekanisme dapat berkontribusi terhadap terjadinya



ensepalopati,



namun



faktor



toksik,



anoksik



dan



metabolik merupakan mekanisme tersering dan signifikan. Melalui mekanisme ini dapat terjadi kerusakan struktural sekunder pada jaringan otak. Ensepalopati anoksik dapat terjadi akibat gangguan pada jantung dimana henti sirkulasi transien dapat memicu terjadinya iskemia serebral global dan akhirnya sinkop. Hal ini terkadang diawali oleh adanya keluhan premonitori nonspesifik seperti palpitasi, light-headedness dan graying-out of vision. Tergantung pada durasinya, fibrilasi ventrikel atau asistol dapat menyebabkan kerusakan otak iskemik-anoksik. Ensepalopati toksik terjadi akibat paparan logam berat atau pelarut organik. Etanol merupakan senyawa yang paling sering mengakibatkan ensepalopati dimana dalam jumlah berlebih dapat mengakibatkan kerusakan otak permanen. Oksigen (Hipoksia & Hiperoksia). Otak mengkonsumsi oksigen dalam jumlah yang tidak sepadan terhadap kemampuan menyimpan oksigen maupun tingkat toleransi terhadap hipoksia. Otak hanya memiliki sedikit cadangan glikogen. Kemampuan



toleransi



terhadap



hipoksia



maupun



hipoglikemia



kurangbaik



dibandingkan dengan sebagian organ. Neuron membutuhkan suplai oksigen dan glukosa untuk mempertahankan gradien neurotransmitter dan ion. Tekanan oksigen tidak merata pada seluruh jaringan otak. Tekanan tersebut lebih tinggi pada substansia grisea dibandingkan substansia alba, demikian pula halnya dengan aliran darah dan penggunaan glukosa. Konsumsi oksigen dan glukosa untuk setiap gram otak lebih besar pada neonatus. Adapun efek pertama dari hipoksia serebral eksperimental adalah peningkatan pH intraseluler. Selanjutnya, kandungan kalsium intraseluler meningkat sebagai konsekuensi pelepasan kalsium dari retikulum endoplasmik. Konsentrasi ATP mulai jatuh, dan ketika sebanyak 50%70% ATP neuronal hilang, pompa sodium gagal sehingga saluran ion bervoltase terbuka, maka menyebabkan Na+, K+, Ca++ dan Cl menurunkan konsentrasi gradient mereka serta melepaskan cadangan neurotransmitter. Kemudian air akan memasuki sel sehingga terjadi peningkatan osmolalitas dan sel membengkak. Konsentrasi kalsium intraseluler neuronal dapat meningkat hingga empat kali lipat. Konsentrasi kalsium intraseluler tersebut selanjutnya akan mengaktifkan lipase, protease dan enzim katabolic lainnya. Perubahan tekanan oksigen memiliki efek yang cepat dan langsung pada saluran ion membran yang sebagian terkait dengan fosforilasi. Beberapa saluran ion mengalami down regulation untuk mengurangi saluran ion dan kebutuhan energi seluler. Sedangkan saluran ion lainnyamengalami up regulation yang menimbulkan depolarisasi dan kematian sel. Hipoksia juga merangsang terbentuknnya molekul hypoxia-inducible factor (HIF). Pembentukan molekul ini terjadi belakangan dibandingkan efek hipoksia pada saluran ion. Molekul ini akan mengaktifkan transkripsi gen untuk eritropoietin, gen untuk enzim glikolitik dan gen yang terlibat dalam angiogenesis. Faktor-faktor yang memediasi induksi HIF dan mekanisme toleransi terhadap hipoksia masih dalam penelitian.



Hiperoksia juga dikenal dapat menyebabkan kematian sel pada organ mata dan paru. Berdasarkan penelitian yang dilakukanoleh Hu dkk., baik itu hipoksia maupun hiperoksia akan menyebabkan kematian sel dengan cirri apoptotic pada korteks serebral tikus yang berusia 7 hari. Beberapa penelitian pada binatang juga menunjukkan bahwa terdapat efek merugikan dari hiperoksia normobarik yangdigunakan untuk resusitasi dan terapi hiperbarik, yakni menimbulkan kejang dan cedera otak permanen. Anak-anak yang menghirup 100% oksigen dapat memunculkan tanda hyperintense cerebrospinal. Hypoxia-ischemic encephalopathy (HIE) pada bayi baru lahir adalah hasil dari hipoksemia dan iskemia, kedua kondisi ini mengakibatkan munculnya defisiensi suplai oksigen pada jaringan serebral. Istilah hipoksik-iskemik dipakai karena belum jelas yang mana diantara kedua faktor



tersebut



biokimia,serangan



yang



lebih



berperan.



hipoksik-iskemik



Pada



level



menyebabkan



seluler



dan



peningkatan



glikolisis, produksi laktat, dan penurunan produksi senyawa fosfat berenergi tinggi seperti ATP dan fosfokreatin, akumulasipotasium ekstraseluler, akumulasi kalsium intraseluler, pembentukan radikal bebas sertaperubahan metabolism neurotransmitter dan asam amino eksitatori. Patofisiologi cedera otak karena cedera hipoksik-iskemik dapat disederhanakan menjadi dua fase patologis berupa cedera otak dalam beberapa minggu



disebut



fase kegagalan energi primer dan fase



kegagalan energi sekunder, yaitu gangguan perkembangan saraf dalam beberapa bulan atau tahun, serta periode laten di antara dua fase tersebut (Cotten, 2010). Fase kegagalan energi primer ditandai dengan penurunan aliran darah otak yang menyebabkan penurunan transpor oksigen dan substrat lain ke jaringan otak. Kejadian ini menyebabkan metabolisme anaerob, peningkatan asam laktat, penurunan ATP, penurunan transpor transeluler, serta peningkatan kadar natrium, air, dan kalsium intrasel. Proses tersebut



berakhir pada kematian sel dan nekrosis. Setelah fase kegagalan energi primer, metabolisme serebral kembali pulih



karena



reperfusi



dan



reoksigenasi, namun berlanjut ke fase kegagalan energi sekunder yang berakibat apoptosis sel dan hasil akhir yang lebih buruk. Saat onset dan resolusi fase kegagalan energi primer pada bayi dengan HIE tidak selalu diketahui pasti (Cotten, 2010).



Fase laten yang berada di antara fase kegagalan energi primer dan fase kegagalan energi sekunder merupakan saat optimal untuk memulai terapi agar mengurangi cedera otak, karena terhindar dari fase kegagalan energi sekunder. Penyebab cedera hipoksik, yaitu asfiksia intrauterin atau postnatal. Asfiksia intrauterin terjadi jika pertukaran udara dan aliran darah plasenta terganggu. Gangguan tersebut disebabkan faktor janin, perfusi plasenta yang tidak adekuat, gangguan oksigenasi maternal, terputusnya sirkulasi umbilikal. Sedangkan asfiksia postnatal bisa disebabkan penyakit membran hialin, pneumonia, aspirasi mekonium, penyakit jantung kongenital. Hal ini menyebabkan depresi perinatal yang berlanjut pada berkurangnya pertukaran oksigen dan karbondioksida dan timbulnya asidosis laktat Hipoksik-Iskemik berat. Jika episode hipoksik- iskemik ini cukup parah untuk merusak otak, maka akan terjadi kondisi hypoxic-ischemic encephalopathy dalam 12-36 jam (Cotten, 2010). Kematian sel primer Edema sel



Eksitotoksik Stres oksidatif Cedera Primer



Reperfusi Terbukanya Fase Laten ~ 6 jam hemichannel connexin Hipereksitabilitas reseptor NMDA (N-methyl-D-aspartate)(



Sinyal pro-apoptosis Epileptiform transient



Inflamasi Rusaknya mitokondria Fase Sekunder ~ 6 jam-72 jam



Kejang Edema sel



Kematian sel



Hilangnya faktor tropik Fase tersier ~ Hari hingga bulan Gangguan konektivitas Inflamasi kronik



Gangguan maturasi Cedera Otak



4.



Manifestasi Klinis Pembagian Gejala Klinis HIE pada Bayi Aterm (Kriteria Sarnat &



Sarnat) (Dikutip dari Stoll BJ, Kliegman RM. Nervous System Disorders. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB eds. Nelson Textbook of Pediatrics 17 thed. Philadelphia, WB Saunders Co., 2004; 559-68) Tanda Klinis



Stadium 1 (Ringan) Hyperalert



Stadium 2 (Sedang) Letargi



Stadium 3 (Berat) Stupor, Koma



Tonus Otot Postur Refleks Tendon/ Klonus



Normal Normal Hiperaktif



Hipotonus Fleksi Hiperaktif



Lemas Deserebrasi Tidak ada



Mioklonus Refleks Moro Pupil



Tampak Kuat Midriasis



Tampak Lemah Miosis



Kejang



Tidak ada



Sering



Tidak tampak Tidak ada Tidak ada. Refleks cahaya lemah Deserebrasi



Tingkat Kesadaran



EEG



Normal



Lamanya