LP Persalinan Normal [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL A. PENGERTIAN Proses partus/bersalin merupakan proses pengeluaran janin, placenta, dan membran melalui jalan lahir dari rahim (Rohani, 2014). Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). (Sulistyowati & Nugraheny, 2013) Menurut Oktarina (2016) persalinan spontan merupakan persalinan yang berproses dalam usaha seorang Ibu sendiri melalui jalan lahir. B. ETIOLOGI Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori – teori yang kompleks. Terdapat beberapa teori antara lain: 1. Teori oxytocin : Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim. 2. Keregangan otot-otot : Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan. 3. Pengaruh janin : Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa. 4. Teori Plasenta Menjadi Tua : Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan konstraksi rahim. 5. Teori Iritasi Mekanik : Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus. C. PATOFISIOLOGI Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan



progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.  Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai. D. PATHWAY



E. MANIFESTASI KLINIS Ada dua macam tanda-tanda persalinan: 1. Tanda persalinan asli (true labor)



a. Kontraksi 1) Tejadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan dalam waktu yang semakin berdekatan 2) ntensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan 3) Dirasakan dipunggung bagian bawah dan menyebar kebagian bawah abdomen. b. Serviks 1) Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai dengan adanya perdarahan) 2) Perubahan keposisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina. c. Janin 1) Bagian presentasi biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering disebut “lightening/dropping”). Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas, dan pada saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat dorongan bagian presentasi janin kearah rongga pelvis). 2. Tanda persalinan palsu (false labor) a. Kontraksi 1) Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar 2) Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi 3) Dirasakan di daerah punggung atau abdomen diatas navel. b. Serviks 1) Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya perdarahan 2) Seringkali di posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksan vagina c. Janin 1) Bagian presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis. Menurut Mochtar (1998), tanda – tanda inpartu : 1) Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. 2) Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekanrobekan kecil pada serviks. 3) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.



4) Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada. F. TAHAPAN PERSALINAN 1. Kala I a. Fase laten Berlangsung 8 jam. Pembukaan di fase ini sangat lambat, yaitu ukuran diameternya mencapai 3 cm. b. Fase aktif Fase aktif terbagi lagi dalam 3 fase : 1) Fase akselerasi, berlangsung dalam 2 jam dengan pembukaan serviks dari 3 cm menjadi 4 cm. 2) Fase dilatasi maksimal, berlangsung dalam 2 jam dengan kemajuan pembukaan serviks cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm. 3) Fase deselerasi, terjadi dalam waktu 2 jam, merupakan fase dimana pembukaan serviks menjadi sangat lambat, dari 9 cm menjadi pembukaan lengkap. Menurut azwar (2004), persalinan kala I adalah pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap, yang ditandai dengan : -



Penipisan dan pembukaan serviks.



-



Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit).



-



Keluarnya lendir bercampur darah.



2. Kala II Tahap pengeluaran mulai dengan dilatasi serviks penuh (10 cm) dan berakhir  dengan lahirnya bayi. Ibu berupaya untuk mengejan terjadi secara involunter selama kontraksi yaitu 1,5-2 menit, berakhir 60-90 detik Tanda-tanda kala II : 1) His lebih teratur/terkoordinir, lebih kuat dan intervalnya makin pendek yaitu antara 2-3 menit 2) Adanya perasaan ingin mengedan 3) Ibu merasa seperti ingin BAB 4) Pada pemeriksaan dalam sudah ada pembukaan lengkap 5) Anus dan vulva terbuka serta perineum menonjol



6) Presentase (bagian paling rendah) akan kelihatan) 3. Kala III Persalinan tahap III mulai dengan kelahiran bayi yang disesuaikan dengan pelepasan dan pengeluaran placenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. 4. Kala IV Dalam kala ini diamati apakah terjadi perdarahan post partum atau tidak. Beberapa hal yang diamati : a. Kelengkapan placenta dan selaput ketuban b. Perkiraan jumlah darah yang hilang c. Perineum d. Keadaan ibu e. Tanda-tanda vital G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan darah lengkap 2. USG 3. Amniosintesis 4. Amnioskopi H. KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin terjadi dalam persalinan adalah: 1. Infeksi Pada pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan kemungkinan dapat menyebabkan infeksi apabila pemeriksa tidak memperhatikan teknik aseptik. 2. Ruptur Perineum Pada wanita dengan perineum yang kaku kemungkinan besar akan terjadi ruptur perineum, sehingga dianjurkan untuk melakukan episiotomi. 3. Atonia Uteri Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus tidak bisa berkontraksi setelah janin lahir sehingga menyebabkan perdarahan hebat. 4. Retensi Plasenta / Retensi Sisa Plasenta



Retensi plasenta adalah kondisi dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah janin lahir sedangkan retensi sisa plasenta adalah tyerdapat sebagian plasenta yang masih tertinggal setelah plasenta lahir. 5. Hematom Pada Vulva Hematom dapat terjadi karena pecahnya pembuluh darah dalam dinding lateral vagina bagian bawah waktu melahirkan. 6. Kolpaporeksis Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina sehingga sebagian uterus dan serviksnya terlepas dari vagina. Hal ini dapat terjadi pada persalinan dengan disproporsi kepala panggul. 7. Robekan serviks Dapat terjadi pada serviks yang kaku dan his yang kuat. 8. Ruptur Uteri Ruptur uteri atau rtobekan uterus merupakan kondisi yang sangat berbahaya dalam persalinan karena dapat menyebabkan perdarahan hebat. 9. Emboli Air Ketuban Emboli air ketuban merupakan peristiwa yang timbul mendadak akibat air ketuban masuk ke dalam peredaran darah ibu melalui sinus vena yang terbuka pada daerah plasenta dan menyumbat pembuluh-pembuluh kapiler dalam paruparu. I. PENATALAKSANAAN 1. Kala I  Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik. a. Bantulah ibu dalam persalinan jika tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan b. Jika ibu tampak kesakitan, dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan untuk berjalan c. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan d. Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar/kecil. e. Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum



f. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin  g. Pemeriksaan Dalam Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut : -



Warna cairan amnion



-



Dilatasi serviks



-



Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)



2. Kala II Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm. a. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu b. Mengatur posisi ibu c. Menjaga kandung kemih tetap kosong d. Memberikan cukup minum e. Posisi saat meneran 1) Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman 2) Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas 3) Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi (< 120) f. Kelahiran kepala Bayi 1) Mintalah ibu mengedan atau memberikan  sedikit dorongan saat kepala bayi lahir 2) Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat 3) Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan 4) Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah 5) Periksa tali pusat: -



Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi



-



Jika  lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.



g. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya



1) Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya 2) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi 3) Lakukan tarikan lembut  ke bawah untuk melahirkan bahu depan 4) Lakukan tarikan lembut  ke atas untuk melahirkan bahu belakang 5) Selipkan



satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi



sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya



6) Letakkan bayi diatas perut ibunya 7) Secara



menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai



pernafasan bayi. Jika bayi menangis atau bernafas (dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/mnt) tinggalkan bayi bersama ibunya. Jika  bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi



8) Klem dan pototng tali pusat 9) Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.



10)



Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan



pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh. 3. Kala III Manajemen Aktif Kala III a. Pemberian oksitosin dengan segera Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta. Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi. Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg secara IM.



b. Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara : 1) Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu. 2) Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva. 3) Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (23 menit) 4) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terusmenerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus. c. Mengeluarkan plasenta 1) Melakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial). 2) Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudaian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah di sediakan. 3) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakuakan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras). 4. Kala IV a. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan . b. Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II



c. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya. d. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering e. Biarkan ibu beristirahat f. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi g. Ajari ibu atau keluarga tentang : -



Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi



-



Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi



J. PROSES KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas Pasien b. Keluhan Utama Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit. c. Riwayat penyakit sekarang Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38-42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur lendir), kadang ketuban pecah dengan sendirinya. d. Riwayat penyakit dahulu Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan. e. Riwayat penyakit keluarga Kaji adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, keturunan hamil kembar pada klien, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat persalinannya. f. Riwayat Obstetri 1) Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu), prematur kurang dari 37 minggu 2) Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan



pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm / jam.



g. Riwayat psikososial spiritual dan budaya Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan fantasi.Pada trimester II adanya ketidaknyamanan kehamilan (mual, muntah), Narchisitik, pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung. h. Pola kebutuhan sehari-hari 1) Nutrisi : Adanya his berpengaruh terhadap keinginan atau selera makan yang menurun. 2) Istirahat tidur : Klien dapat tidur terlentang, miring ke kanan/kiri tergantung pada letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV. 3) Aktivitas : Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai, lesu.Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan duduk/berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke kanan/kiri . 4) Eliminasi : Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan. Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi. 5) Personal Hygiene : Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi 6) Seksual : Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas. i. Pemeriksaan umum 1) Tinggi badan dan berat badan : Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit.Berat badan ibu perlu



dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 10–12 kg. 2) Tekanan Darah : Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg. 3) Suhu badan, nadi dan pernafasan : Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C, bila suhu lebih dari 370C dianggap ada kelainan.Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu badan 375C- 378C masih dianggap normal karena kelelahan. Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, Bila suhu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan. Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut pernafasan normal antara 80 – 100 X / menit, kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam. j. Pemeriksaan fisik 1) Kepala dan leher : Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar. 2) Dada



:



Terdapat



adanya



pembesaran



pada



payudara,



adanya



hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum. 3) Perut : Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba/nigra, terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri/ punggung kanan, letak kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat.Auskultasi : ada/ tidaknya DJJ,frekwensi antara 140-160 x / menit. 4) Genetalia : Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak.Pemeriksaan dalam untuk



mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan



serviks, panggul serta keadaan jalan lahir.



5) Ekstremitas : Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung/ ginjal.Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen. k. Pengkajian kala I 1) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh 2) Nilai tanda-tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi. 3) Pemeriksaan abdomen : menentukan tinggi fundus, kontraksi uterus. 4) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi. 5) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit). 6) Menentukan presentasi (bokong atau kepala). 7) Menentukan penurunan bagian terbawah janin. 8) Pemeriksaan dalam : -



Nilai pembukaan dan penipisan serviks



-



Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul



-



Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.



l. Pengkajian kala II 1) Aktivitas/istirahat : adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan  sendiri/ relaksasi, letargi, lingkaran hitam di bawah mata. 2) Sirkulasi : tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi. 3) Integritas Ego: Respon  emosional dapat meningkat, dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif. 4) Eleminasi : Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus, dapat mengalami rabas fekal saat mengejan, distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong. 5) Nyeri/Ketidaknyamanan : Dapat merintih/meringis selama kontraksi, amnesia



diantara



kontraksi



mungkin



terlihat,



melaporkan



rasa



terbakar/meregang dari perineum, kaki dapat gemetar selama upaya



mendorong, kontraksi uterus kuat terjadi  1–2 menit masing-masing dan berakhir  60-90 detik. 6) Pernafasan : peningkatan frekuensi pernafasan. 7) Keamanan : Diaforesis  sering terjadi, bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi. 8) Seksualitas : Servik dilatasi penuh(10 cm) dan penonjolan 100%, peningkatan penampakan perdarahan vagina, penonjolan rectal/perineal dengan turunnya janin, membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh, peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi, crowning  terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi  vertex. m. Pengkajian kala III 1) Aktivitas/istirahat : Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. 2) Sirkulasi : Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat, hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi, frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung. 3) Makanan/cairan : kehilangan darah normal 200-300ml. 4) Nyeri/ketidaknyamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. 5) Seksualitas : darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. 6) Pemeriksaan fisik : -



Kondisi umum ibu : tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.



-



Inspeksi : perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta.



-



Palpasi : tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta.



n. Pengkajian kala IV



1) Aktivitas



dan



Istirahat



:



Pasien



tampak



“berenergi”



atau



keletihan/kelelahan, mengantuk. 2) Sirkulasi -



Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal.



-



TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia,



atau



meningkat



pada



respon



terhadap



pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan. -



Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)



-



Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria



3) Eliminasi : Hemoroid sering ada dan menonjol, kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang, diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran. 4) Makanan dan Cairan : Dapat mengeluh haus, lapar, mual. 5) Neurosensori : Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara). 6) Nyeri/Ketidaknyamanan : Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”. 7) Seksualitas : Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus, drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil, perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas, striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara. Payudara lunak dengan puting tegang 2. Diagnosa Keperawatann Kala I



1) Nyeri melahirkan b.d kontraksi uterus dan dilatasi serviks. 2) Ansietas b.d kekhawatiran terhadap keselamatan ibu dan janin, kurang pengetahuan/kueang terpapar informasi proses persalinan. Kala II 1) Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin. 2) Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanik : janin besar, pemakaian forcep. Kala III 1) Risiko cedera pada ibu. Faktor risiko : besarnya ukuan janin, malposisi janin (posisi posterior), persalinan lama kala I, II, III, disfungsi uterus. 2) Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (laserasi perineum/prosedur invasif) 3) Risiko ketidakseimbangan cairan. Faktor risiko : perdarahan pada saat persalinan Kala IV 3) Resiko infeksi. Faktor risiko : efek prosedur invasif, persalinan lama atau ketuban pecah lama, ketuban pecah sebelum waktunya. 3. Fokus Intervensi Keperawatan Kala I 1) Nyeri melahirkan b.d kontraksi uterus dan dilatasi serviks. Intervensi dengan terapi relaksasi Observasi : -



Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif.



-



Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu sebelum latihan dan sesudah.



-



Monitor respon terhadap relaksasi.



Tarapeutik : -



Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai.



Edukasi : -



Jelaskan tujuan, manfaat,batasan, dan relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif).



-



Anjurkan mengambil posisi yang nyaman.



-



Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi.



-



Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih.



-



Demonstarikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam, peregangan atau imajinasi terbimbing).



2) Ansietas b.d kekhawatiran terhadap keselamatan ibu dan janin, kurang pengetahuan/kurang terpapar informasi proses persalinan. Intervensi dengan reduksi ansietas Observasi : -



Identifikasi saat tingkat ansietas berubah.



Tarapeutik : -



Ciptakan suasana terapeuetik untuk menubuhkan kepercayaan.



-



Temani pasien untuk mengurangi kecemasan.



-



Pahami situasi yang membuat ansietas.



Edukasi : -



Jelaskan prosedur, termasuk sensai yang mungkin dialami.



-



Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien.



-



Anjurkan mengungkpkan perasaan dan persepsi.



-



Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan.



-



Latih teknik relaksasi.



Kolaborasi : -



Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu.



Kala II 1) Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin. Intervensi dengan terapi relaksasi Observasi : -



Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejaa lain yang mengganggu kemampuan kognitif.



-



Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu sebelum latihan dan sesudah.



-



Monitor respon terhadap relaksasi.



Tarapeutik : -



Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai.



Edukasi :



-



Anjurkan mengambil posisi yang nyaman.



-



Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi.



-



Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih.



-



Demonstarikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam, peregangan atau imajinasi terbimbing).



2) Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanik : janin besar, pemakaian forcep. Intervensi dengan perawatan area insisi Observasi : -



Periksa lokasi insisi adanya kemerahan,bengkak atau tanda-tanda dehisen atau eviserasi.



-



Identifikasi karakteristik drainase.



-



Monitor proses penyembuhan area insisi.



-



Monitor tanda dan gejala infeksi.



Terapeutik : -



Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat.



-



Usap area insisi dan area yang bersih menuju area yang kurang bersih.



-



Bersihkan area di sekitar tempat pembuangan atau tabung drainase.



Edukasi : -



Ajarkan meminimalkan tekanan pada tempat insisi.



-



Ajarkan cara merawat area insisi.



Kala III 1) Risiko cedera pada ibu. Faktor risiko : besarnya ukuan janin, malposisi janin (posisi posterior), persalinan lama kala I, II, III, disfungsi uterus. Intervensi dengan pasca persalinan Observasi : -



Monitor TTV.



-



Monitor keadaan lokea (mis. warna, jumlah, bau dan bekuan).



-



Periksa perineum atau robekan (kemerahan, edem, ekimosis, pengeluaran, penyatuan jahitan).



-



Monitor nyeri.



Terapeutik : -



Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan.



-



Masase fundus sampai kontraksi kuat, jika perlu.



-



Berikan kenyamanan pada ibu.



-



Fasilitasi ibu berkemih secara normal.



Edukasi : -



Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat.



-



Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara nonfarmakologis (mis. teknik distraksi, imajinasi).



Kolaborasi : -



Rujuk ke konselator laktasi, jika pelu.



2) Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis, setelah melahirkan Intervensi dengan manajemen nyeri Observasi : -



Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.



-



Identifikasi skala nyeri.



-



Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.



Terapeutik : -



Berikan teknik nonfarmakologis umtuk mengurangi rasa nyeri.



-



Failitasi istirahat dan tidur.



-



Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri.



Edukasi : -



Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri



-



Jelaskan strategi meredakan nyeri



-



Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



Kolaborasi : -



Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.



3) Risiko ketidakseimbangan cairan. Faktor risiko : perdarahan pada saat persalinan. Intervensi dengan pencegahan perdarahan Observasi : -



Monitor tanda dan gejala perdarahan.



-



Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah.



Terapeutik :



-



Pertahankan bed rest selama perdarahan.



-



Batasi tindakan invasif, jika perlu.



Edukasi : -



Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi.



-



Anjurkan segera melapor apabila terjadi perdarahan.



Kolaborasi : -



Kolaborasi pemberian obatproduk darah, jika perlu.



Kala IV 1) Resiko infeksi. Faktor risiko : efek prosedur invasif, persalinan lama atau ketuban pecah lama, ketuban pecah sebelum waktunya. Intervensi dengan perawatan perineum Observasi : -



Inspeksi insisi atau robekan perineum (mis. episiotomi)



Terapeutik : -



Fasilitasi dalam membersihkan perineum.



-



Pertahankan perineum tetap kering.



-



Berikan posisi nyaman.



-



Ersihkan area perineum.



-



Berikan pembalut yang menyerap cairan.



Kolaborasi : -



Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu.



-



Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.



DAFTAR PUSTAKA Materi Perkuliahan Politeknik Yakpermas Banyumas. Mata Kuliah Maternitas Semester IV Retno, dkk.2011. Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas. Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani. Yogyakarta. Oktarina, M. (2016). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Pesalinan dan Bayi Baru Lahir Yogyakarta : Deepublish. Rohani. (2014). Asuhan Kebidanan pada Masa Persalinan. Jakarta : Salemba Media.



Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based Guide to Planning Care. United Stated of America : Elsevier. https://www.academia.edu/19786131/LP_Persalinan_Normal_doxc (diakses pada 6 april 2021) https://www.academia.edu/44173688/LP-PERSALINAN-NORMAL_doxc (diakses pada 6 april 2021) Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia