Lp+askep Paraplegia Inferior Ruang Kemuning [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn D DENGAN DIAGNOSA MEDIS PARAPARESE INFERIOR PADA MASALAH KEPERAWATAN UTAMA GANGGUAN MOBILITAS FISIK DI RUANG KEMUNING DI RSUD PROF. DR MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Pembelajaran Praktek Strate Keperawatan Medical Bedah



Disusun Oleh: Amelia onesti A32020009



PROGRAM STUDY PROFESI NERS A SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2020



HALAMAN PENGESAHAN



Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Tn D Dengan Diagnosa Medis Paraparese Inferior Pada Masalah Keperawatan Utama Gangguan Mobilitas Fisik Di Ruang Kemuning Di RSUD Prof. Dr Margono Soekarjo Purwokerto



Disusun oleh Amelia onesti



Telah disetujui pada tanggal ….., …., 2020



Pembimbing Akademik



Pembimbing Klinik



Irawan Andri, Ns, M.Kep



Dwi Ichsan, S.Kep.Ns



BAB I LAPORAN PENDAHULUAN



A. PENGERTIAN Paraparese



adalah



kelemahan/kelumpuhan



parsial



bagian



ekstremitas bawah yang ringan/tidak lengkap atau suatu kondisi yang ditandai oleh hilangnya sebagian gerakan atau gerakan terganggu. Kelemahan adalah hilangnya sebagian fungsi otot untuk untuk satu atau lebih kelompok otot yang dapat menyebabkan gangguan mobilitas bagian yang terkena Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Gangguan mobilitas fisik merupakan suatu kondisi yang relatif dimana individu tidak hanya mengalami penurunan aktivitas dari kebiasaan normalnya kehilangan tetapi juga kemampuan geraknya secara total. Gangguan mobilitas adalah keterbatasan fisik tubuh baik satu maupun lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah (Nurarif A.H & Kusuma H, 2015). Dapat disimpulkan dari penjelasan paraprase inferior merupakan suatu gangguan yang terjadi karena sistem imum yang kurang menyebabkan cedera neural medula spinalis yang menbyebabkan beberapa fungsi tubuh terganggu. Salah satu masalah yang disebabkan adanya cedera tersebut adalah gangguan mobolitas fisik atau keterbatasan anggota gerak pada tubuh secara mandiri. B. ETIOLOGI



1. Kerusakan



integritas



struktur tulang



13. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia



2. Perubahan metabilisme



14. Efek agen farmakologis



3. Ketidakbugaran fisik



15. Problem pembatasan gerak



4. Penurunan kendali otot



16. Nyeri



5. Penurunan massa otot



17. Kurang terpapar informasi



6. Penurunan kekuatan otot 7. Keterlambatan perkembangan



tentang aktivitas fisik 18. Kecemasan 19. Gangguna



8. Kekakuan sendi



kognitif’keengganan



9. Kontraktur



melakukan pergerakan



10. Malnutrisi



20. Gangguan sensoripersepsi



11. Gangguan muskuloskeletal



(Nurarif A.H & Kusuma



12. Gangguan neuromuskular



H, 2015).



C. BATASAN KARAKTERISTIK 1. Stroke



6. Ostemalasia



2. Cedera medula spinalis



7. Keganasan



3. Trauma



(Nurarif A.H & Kusuma



4. Fraktur



H, 2015).



5. Osteoarthritis D. FOKUS PENGKAJIAN 1. Riwayat trauma (KLL, olahraga, dll) 2. Riwayat penyakit degeneratif (osteoporosis, osteoartritis, dll) 3. Mekanisme trauma 4. Stabilisasi dan monitoring 5. Pemeriksaan fisik; KU, TTV, defisit neurologis, status kesadaran awal kejadian, refleks, motorik, lokalis (look, feel, move). 6. Fokus; deformitas leher, memar pada leher dan bahu, memarpada muka atau abrasi dangakal pada dahi.



7. Pemeriksaan neurologi penuh. (Nurarif A.H & Kusuma H, 2015). E. PATHWAY DAN PATOFISIOLOGI 1. PATHWAY Trauma, faktor infeksi, tumot atau neoplasma



↓ Kerusakan medulla spinalis



Lesi mendesak medulla spinalis Kelumpuhan pada otot-otot bagian tubuh yang terletak dibawah tingkatlumbal lesi 2-5 Kerusakan Perdarahan pada sumsum tulang : hematomiela Perpindahan cairan dari intraseluler ke ekstrasaluler Penurunan aliran darah ke jaringan otak



Spasmeotot paravertabrais iritasi serabut saraf Perasaan nyeri ,ketidaknyamanan



Paraplegia paralisis Penurunan fungsi pergerakan sendi Gangguan mobilitas fisik



Nyeri akut Lemah anggota gerak



Penurunan kesadaran Risiko jatuh



Resiko PA perfusi jaringan serebral tidak efektif



2. TOFISIOLOGI



Pada diagnosa paraparesi inferior bisa terjadi karena adanya trauma atau terjadi cedera pada medulla spinais. Trauma medula spinalis bisa terjadi karena kecelakaan kerja, kecelakaan lalulintas, kecelakaan industri, jatuh dari pohon atau bangunan yang terjadi bisa menyebabkan



rauma



medula



spinalis.



Pada



medulla



spinalis



yangmengalami cedera terdapat lesi, lesi ini mendesak medula spinalis dan menyebabkan penurunan atau kelumpuhan pada otot-otot pada bagian yang terletak dibawah tekanan lesi tersebut. Pada lelumpuhan otot-otot bagian tubuuh yang terletak dibawah tingkat lesi mengalami kerusakan, seperti kerusakan lumbal 2-5 yang menyebabkan parapalegi. Paraparese merupakan kelemahan/kelumpuhan parsial bagian ekstremitas bawah yang ringan/tidak lengkap atau suatu kondisi yang ditandai oleh hilangnya sebagian gerakan atau gerakan terganggu (Nurarif A.H & Kusuma H, 2015). Kelemahan adalah hilangnya sebagian fungsi otot untuk untuk satu atau lebih kelompok otot yang dapat menyebabkan gangguan mobilitas bagian yang terkena paraparese ini yang menyebabkan munculnya gangguan mobilitas fisik pada tubuh, gangguan mobilitas fisik ini dinyatakan dengan lemahnya anggota gerak seperti ekstremitas atas (tanggan) atau ekstremitas bawah (kaki) terasa lemah saat digerakan, hal ini menyebabkan klien dengan indikasi risiko jatuh. Adanya kelemahan anggota gerak pada ektremitas bisa menimbulkan nyeri akut yang disebabkan oleh spasmeotot paravertabrais iritasi serabut saraf menimbulkan timbulnya Perasaan nyeri



dan perasaan



ketidaknyamanan yang memicu Nyeri akut. Selain itu pada lelumpuhan otot-otot bagian tubuuh yang terletak dibawah tingkat lesi mengalami kerusakan mengalami perdarahan pada susmsum tulang (hematomiela) yang menyebabkan perpindahan cairan dari intrasaluler ke ekstrasaluler yang menyebabkan penurunan pada aliran darah ke jaringan otak yang menyebabkan penurunan kesadaran,



penurunan kesadaran ini terjadi karena perfusi jaringan serebral tidak efektif. F. PEMERIKSAAN 1. Laboratorium : darah lengkap, LED, elektrolit (potasium,magnesium, fosfat), LFT, Kadar B12 dan as.folat, serologi untuk siphilis, ANA, PSA, TSH, Lumbal pungsi (LCS) 2. maging : Foto Thorax, Foto Lumbosacral, MRI 3. EMG, biopsi otot/saraf 4. Tensilon test (untuk myastenia gravis) CT scan kepala berupa gambaran hipodens di seluruh teritori pembuluh darah yang mengalami oklusi (infark luas), umumnya di daerah arteri serebri media, dan disertai dengan gangguan jantung berupa FA. 5. Sinar X spinal: Menentukan lokasi dan jenis Trauma tulan (fraktur, dislokasi), unutk kesejajaran, reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi 6. MRI: Mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi 7. Mielografi: Untuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral) jika faktor putologisnya tidak jelas atau dicurigai adannya dilusi pada ruang sub anakhnoid medulla spinalis (biasanya tidak akan dilakukan setelah mengalami luka penetrasi). 8. Pemeriksaan fungsi paru (kapasitas vita, volume tidal) : mengukur volume inspirasi maksimal khususnya pada pasien dengan trauma servikat bagian bawah atau pada trauma torakal dengan gangguan pada saraf frenikus /otot interkostal). 9. GDA : Menunjukan kefektifan penukaran gas atau upaya ventilas (Nurarif A.H & Kusuma H, 2015).



G. MASALAH



KEPERAWATAN



YANG



MUNCUL



DAN



PENGERTIANNYA 1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dng kelumpuhan 2. nyeri akut 3. risiko jatuh 4. risiko perfusi serebral tidak efektif



H. INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa : Gangguan mobilitas fisik SLKI Mobilitas fisik (L.05042) Indikator



Awal



Akhir



Pergerakan ekstremitas



2



4



Rentang gerak (rom)



2



4



Gerakan terbatas



2



4



Keterangan: 1. 2. 3. 4. 5.



SIKI Dukungan ambulasi (I.06171) 1. Monitor kondisi umum dalam meningkatkan ambulasi 2. Lakukan pendekatan terapeutik untuk membangun kepercayaan klien 3. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi Tidah baring (I.14572) 1. Posisikan senyaman mungkin 2. Berilah nilai gerak aktif dan pasif 3. Jelaskan tujuan dan prosedur dilakukan tirah baring



menurun cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat



1. Tamp 2. Klien dilaku 3. Klien



1. Klien pasie 2. Didap 3. Klien



Diagnosa: nyeri akut SLKI



SIKI



Tingkat nyeri (L.08066)



Manajemen nyeri (I.08238) Observasi



Indikator



awal



Akhir



Keluhan nyeri



2



4



Gelisah



2



4



Merintih



2



4



-



RASI



identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



terapeutik



-



kli dir da pe un kli da de



Keterangan: 1. 2. 3. 4. 5.



-



menurun cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat



berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri



-



kli ny



edukasi -



jelaskan strategi mereda nyeri anjurkan memonitor nyeri secara mandiri



Diagnosa : Risiko Jatuh SLKI



SIKI



Tingkat jatuh (L.14138)



Pencegahan jatuh (I.14540) Observasi:



Indikator



awal



Akhir



Jatuh saat berdiri



2



4



Jatuh saat duduk



2



4



Jatuh saat berjalan



2



4



identifikasi faktor risiko jatuh identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala



-



terapeutik



Keterangan 1. 2. 3. 4. 5.



-



RASI



-



menurun cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat



gunakan komunikasi terapeutik atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah pasang handrail tempat tidur



-



-



meng meng mem meng jatuh meng pada mem prose mem meni tinda



edukasi : -



edukasi tentang resiko jatuh



Diagnosa : Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif SLKI SIKI Perfusi serebral (L.02014) Pencegahan syok (I,02068) Indikator



Awal



Tujuan



Kecemasan



2



4



Refleksi saraf



2



4



1. monitor kardiopulmonal (TTV) 2. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% 3. Menjelaskan penyebab/ faktor risiko syok



Keterangan: 1. 2. 3. 4. 5.



-



menurun cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat



Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan X-FOTO Thorak AP



1. D 2. K 3. K



Tanggal



: 20 november 2020



Hasil



: cor tak membesar, pulmo dalam batas normal



b. Pemeriksaan MRI whole spine dengan aplikasi kontras dengan menggunakan spinal coil. T1, t2 polongan sagital dan axial Tanggal



:21 november 2020



Hasil



:



Bulhing disc L1-L2 disertai central canal stenosis grade i, tanpa kompresi transversing nerve root. Protrusiondisc L2-L3,L3-L4 dan L4-L5 disertai central canal stenosis grade II-III dan kompresi trasversing nerve root L2, L3 dan L4 kanan kiri, exciting nerve root L3,L4 dan L5 kanan. c. Pemeriksaan lab darah yang mengalami masalah Tanggal



: 18-11-2020



Hasil



:



NO 1



Pemeriksaan hemoglobil



Hasil 15,8 mg/dl



Nilai Normal Laki-laki: 13,0-18,0 gr/dl Perempuan: 11,5-16,5 gr/dl



2



Leukosit



14570/UL



3800-10600



3



MPV



8,3 fL



9,4-12,4



0,5%



3-5



133 mEq/L



134-148



Hitung jenis 5



Batang



Kimia klinik 6



Natrium



ANALISA DATA NO



HARI



DATA FOKUS



ETIOLOGI



MECHAN



/TGL 1



Kamis /19112020, 10.30



DS: Pasien mengatakan selama 1 bulan terakhir sempoyongan setelah jatuh dari motor, mengatakan kebas pada bagian bawah sampai setinggi lambung,



Agen cidera biologis



DO: lemah gerak pada bagian kanan, Paisen tampak sulit bicara, hasil pengkajian fungsi kognitif ( Spmsq) dengan jumlah 4 yang artinya kerusakan intelektual ringan, kekuatan otot 5 TTV TD: 120/70 mmHg Suhu: 36°C Nadi: 60x /menit RR: 16x /menit



Trauma, faktor infeksi, tu ↓



Kerusakan medu ↓



Kelumpuhan pada otot-otot bagian tubuh ↓



Lesi mendesak me ↓ Perdarahan pada sumsum ↓



Perpindahan cairan dari intra ↓



Penurunan aliran darah ↓



Penurunan ke ↓



Resiko perfusi jaringan s 2



Kamis /19112020, 10.30



DS:klien mengatakan Agen pencedera sebelum dibawah ke RS jika fisik untuk berjalan kakinya sedikit nyeri dengan skala 4, terasa kebas setinggi lambung DO: klien tampak tidak menahan nyeri,wajah pucat, pasien nampak tidak nyaman jika duduk, pengkajian nyeri P: Nyeri kaki saat berjalan dan berkurang saat duduk Q: nyeri seperti ditusuktusuk R: nyeri kaki kanan S: skala 5 T: nyeri hilang timbul sebelum dibawah ke RS



Trauma, faktor infeksi, tu ↓



Kerusakan medu ↓



Lesi mendesak me ↓



Kelumpuhan pada otot-otot bagian tubuh ↓



Spasmeotot paravertabrais ↓



Perasaan nyeri ,keti ↓



Nyeri ak 3



Kamis /19112020, 10.30



DS: klien mengatakan Gangguan sempoyongan untuk berjalan, keseimbangan mengeluh lemah pada anggota gerak bawah sejak 10 DO: berdiri dan berjalan sempoyongan, trauma jatuh dari motor, tangan kanan respon gerak lemas, jari tangan kanan menekuk sendiri. Saat dikaji klien nampak pucat, hanya bisa miring kanan-kiri dengan bantuan istri, didapat kan hasil dengan diagnosa medis pemeriksaan paraprese inferior, hipestesi ekstremitas inferior sinistra, parestesi ekstremitas superior dextra et sinistra, selain itu didapatkan skor 85 dari penilaian risiko jatuh tinggi.



Trauma, faktor infeksi, tu ↓



Kerusakan medu ↓



Kelumpuhan pada otot-otot bagian tubuh



Lesi mendesak me ↓ Perdarahan pada sumsum ↓



Perpindahan cairan dari intra ↓



Penurunan aliran darah ↓



Penurunan ke ↓



Resiko perfusi jaringan s ↓



Lemah anggo ↓



Risiko ja 4



Kamis /19112020, 10.30



DS: klien mengatakan Gangguan sempoyongan untuk berjalan, muskuloskeletal mengeluh lemah pada anggota gerak bawah sejak 10 hari sebelum masuk RSMS, terasa kebas setinggi lambung DO: berdiri dan berjalan sempoyongan, trauma jatuh dari motor, tangan kanan respon gerak lemas, jari tangan kanan menekuk sendiri. Klien hanya bisa miring kanan-kiri dengan bantuan istri, di RS didapat



Trauma, faktor infeksi, tu ↓



Kerusakan medu ↓



Kelumpuhan pada otot-otot bagian tubuh



Lesi mendesak me ↓



Kerusakan lum ↓



kan hasil pemeriksaan paraprese inferior, hipestesi ekstremitas inferior sinistra, parestesi ekstremitas superior dextra et sinistra



Paraplegia p ↓



Penurunan fungsi ↓



Gangguan mob



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan Mobilitas fisik d.d Neuromuskular 2. Nyeri Akut d.d Agen Pencedera Fisik 3. Risiko Jatuh d.d Gangguan Keseimbangan 4. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif d.d Infark Miokard Akut INTERVENSI N O 1



TGL / Jam



No Dx



Kamis 1 /19112020, 10.30



SLKI



SIKI



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 5 jam diharapkan masalah keperawatan nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil :



Dukungan ambulasi (I.06171) -



Mobilitas fisik (L.05042) Indikator



Awal



Akhir



Pergerakan ekstremitas



2



4



Rentang gerak (rom)



2



4



Gerakan terbatas



2



4



Keterangan: 1. 2. 3. 4. 5.



menurun cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat



-



Monitor kondisi umum dalam men ambulasi Lakukan pendekatan terapeutik un membangun kepercayaan klien Jelaskan tujuan dan prosedur amb



Tidah baring (I.14572) -



Posisikan senyaman mungkin Berilah nilai gerak aktif dan pasif Jelaskan tujuan dan prosedur dilaku baring



2



Kamis 2 /19112020, 10.30



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 5 jam diharapkan masalah keperawatan nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil :



-



identifikasi lokasi,karakteristik,du kualitas, intensitas nyeri



Indikator



awal



Akhir



Terapeutik



Keluhan nyeri



2



4



-



Gelisah



2



4



Merintih



2



4



1. 2. 3. 4. 5. Kamis 3 /19112020, 10.30



Observasi



Tingkat nyeri (L.08066)



Keterangan:



3



Manajemen nyeri (I.08238)



berikan teknik nonfarmakologi unt mengurangi nyeri



Edukasi -



jelaskan strategi mereda nyeri anjurkan memonitor nyeri secara m



menurun cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 5 jam diharapkan masalah keperawatan risiko jatuh dapat teratasi dengan kriteria hasil : Tingkat jatuh (L.14138)



Pencegahan jatuh (I.14540) Observasi: -



identifikasi faktor risiko jatuh identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh hitung risiko jatuh dengan menggu



Indikator



awal Akhir



-



Jatuh saat berdiri



2



4



terapeutik



Jatuh saat duduk



2



4



Jatuh saat berjalan



2



4



-



Keterangan 1. 2. 3. 4. 5. 4



Kamis 4 /19112020, 10.30



edukasi :



menurun cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat



-



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x5 jam diharapkan masalah keperawatan risiko perfusis serebral tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil : Perfusi serebral (L.02014) Indikator



gunakan komunikasi terapeuti atur tempat tidur mekanis pada terendah pasang handrail tempat tidur



Awal



Tujuan



edukasi tentang resiko jatuh



Pencegahan syok (I,02068) -



monitor kardiopulmonal (TTV) Berikan oksigen untuk mempertah saturasi oksigen >94% Menjelaskan penyebab/ faktor risi Jelaskan tanda dan gejala syok



Kecemasan



2



4



Refleksi saraf



2



4



Keterangan: 1) 2) 3) 4) 5)



menurun cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat



IMPLEMENTASI NO DX 1.



HARI/TGL Kamis/1911-2020



SIKI memonitor kondisi umum dalam meningkatkan ambulasi



2



Kamis/ 1911-2020



-



ERVLU Ds : tingkat kesadaran klien composm ditempat tidur Do :TTV: TD:120/80 mmHg, Nadi: 8 melakukan pendekatan terapeutik Ds: klien merespon percakapan denga untuk membangun kepercayaan klien Do: klien menjelaskan identitas diri k melakukan pengkajian nyeri P: Nyeri kaki saat berjalan dan berkur Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk R: nyeri kaki kanan S: skala 5



3



Kamis/ 1911-2020



Melakukan penilaian skala risiko jatuh



4



Kamis /1911-2020



Memonitor kardiopulmonal (TTV)



1



Jumat/20-112020



Memberilah nilai gerak aktif dan pasif



2



Jumat/20-112020



Melakukan pengkajian nyeri



T: nyeri hilang timbul sebelum dibaw DS: Klien mengatakan sudah sudah le DO: didapatkan hasil penilaian skala Pelaksanaan intervensi pencegahan ja TTV: TD:132/87 mmHg, N: 90×/ men Ds: klien mengatakan lebih baik Do: TTV: TD: 145/77 mmHg, N: 79 ×/me lokasi infus karena terlepas Ds: klien mengatakan sedikit kesusah kanan Do: saat menggenggam klien membut untuk menposisikan menggenggam ya Ds : klien mengatakan tidak nyeri lagi Do : P: Nyeri kaki saat berjalan dan berkur Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk R: nyeri kaki kanan S: skala 2



T: nyeri hilang timbul (selama diruma



3



Jumat/20-112020



Melakukan pengkajian risiko jatuh



4



Jumat/20-112020



Melakukam monitor TTV



1



Sabtu /2111-2020



2



Sabtu /2111-2020



3



Sabtu /2111-2020



Memonitor risiko jatuh pada klien



4



Sabtu /2111-2020



Melakukan pengecekan TTV untuk memantau keadaan klien



-



Memposisikan senyaman mungkin Menjelaskan tujuan dan prosedur dilakukan tirah baring Mengajarkan relaksaksi (terapi nonfarmakologi



menit saat berdiri/duduk) Ds: klien mengatakan belum bisa berj Do:didapatkan hasil



Ds: klien mengatakan lebih baik Do: TTV: TD: 145/77 mmHg, N: 79 ×/menit, RR infus karena terlepas Ds: klien mengatakan lebih sering reb Do: klien melakukan tirah baring/latih



Ds: klien mengatakan bisa melakukan Do: klien melakukan nafas dalam dili mengeluarkanya secara perlahan). Kli Klien tanpak lebih tenang Ds: klien mengatakan kesulitan dalam manfaat dari tirah baring Do: didapatkan hasil skala risiko jatuh Ds: klien ngatakan sedikit pusing Do: klien tanpak pucat, suara lemah TTV= TD:97/68mmHg, RR: 18×/men



EVALUASI TGL/JAM 21-112020/16.10



NO DX 1



21-112020/16.10



2



21-112020/16.10



3



EVALUASI S: Klien mengatakan bisa melakukan tirah baring O : klien melakukan tirah baring/ 2 jam sekali dengan bantuan istri A : masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. latihan ROM pada ekstremitas 2. latihan tirah baring/2 jam S: Klien mengatakan sudah lebih baik O : TTD: 155/76 mmHg, N: 78×/menit, RR: 20×/menit, P: Nyeri kaki saat berjalan dan berkurang saat duduk Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk R: nyeri kaki kanan S: skala 2



T: nyeri hilang timbul (dalam waktu 2-3 menit saat duduk atau berdiri) A : masalah keperawatan nyeri akut teratasi P: intervensi selesai S: Klien mengatakan sudah lebih baik O : TTD: 155/76 mmHg, N: 78×/menit, RR: 20×/menit, A : masalah keperawatan risiko jatuh belum teratasi P: intervensi dilanjutkan - keamanan lingkungan untuk meminimalkan risiko jatuh - melakukan edukasi pada keluarga untuk memperhatikan kondisi lingkungan



21-112020/16.10



4



S: Klien mengatakan sudah lebih baik O : TTD: 155/76 mmHg, N: 78×/menit, RR: 20×/menit, A : masalah keperawatan risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif P: lanjutkan pemantauan SPO2 dan TTV untuk mengurangi risiko perfusi sarebra



BAB III PEMBAHASAN



A. PEMBAHASAN Pada penelitian yang berjudul Penatalaksanaan Resiko Penurunan Perfusi Jaringan Cerebral padaPasien Hipertensi Emergency yang ditieliti oleh Kristiana Sari Prasetya Dewi tahun 2020, Tujuan penelitian ini untuk mengetahui penerapan latihan Range of Motion (ROM) pasif pada pasien non haemoragik stroke dengan kelumpuhan ekstremitas. menjelaskan tindakan



atau terapi tirah baring bisa mengurangi rasa nyeri, mengurangi gangguan mobilitas fisik dengan melakukan pergerakan miring kana-kiri,



pada



diagnosa keperawatan gangguan mobilitas fisik bisa disarankan untuk melakukan latihan ROM. Menurut penelitian Elsi Rahmadani,E (2019) berjudul Peningkatan Kekuatan Otot Pasien Stroke Non Hemoragik Dengan Hemiparese Melalui Latihan Range Of Motion (Rom) Pasif bertujuan untuk Analisis Peningkatan Kekuatan Otot pada Pasien Stroke Non-Hemoragik dengan hemiparese melalui latihan pasif Range of Motion (ROM) menunjukan hasil penelitian ini menunjukkan nilai ratarata kekuatan otot pre-test dan post-test. Meningkat pada kelompok intervensi dan tidak ada peningkatan pada kelompok kontrol. Nilai signifikan (p = 0,008) pada kelompok intervensi dan (p = 0,5) pada kelompok kontrol. Simpulan, ada pengaruh latihan range of motion terhadap kekuatan otot. Penelitian lain menjelaskan Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Astrid et al., (2011) didapatkan hasil bahwa kekuatan otot meningkat dan kemampuan fungsional meningkat secara signifikan setelah diberikan latihan. Hal ini berarti latihan ROM berpengaruh terhadap peningkatan kekuatan dan kemampuan fungsional pasien stroke dengan hemiparese.



Asuhan keperawatan pada Tn D perawat berfokus pada terapi tirah baring dan latian Range Of Motion (ROM) untuk mengurangi ketegangan pada otot akibat sering berbaring. Penerapan latihan Range Of Motion (ROM) Pasif di jadwal rutin dua kali sehari pagi dan sore hari selama enam hari dengan waktu pemberian 15-20 menit. Hal ini bertujuan meningkatkan



atau



mempertahankan



fleksibilitas



dan



kekutan



otot,mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan, mencegah kekakuan pada sendi,merangsang sirkulasi darah, dan pencegah kelainan bentuk, kekakuan dan kontraktur. Dalam melakukan gerakan ROM harus diulang sekitar 8 kali gerakan dan dikerjakan minimal 2 kali sehari, dilakukan secara perlahan dan hati-hati agar tidak menyebabkan kelelahkan. Latihan ROM pasif merupakan gerakan dimana energi yang dikeluarkan untuk latihan berasal dari orang lain atau alat mekanik. Perawat melakukan gerakan persendian klien sesuai dengan rentang gerak yang normal, kekuatan otot yang digunakan pada gerakan ini adalah 50%. ROM pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otototot dan persendian dengan menggerakkan otot individu lain secara pasif, misalnya perawat membantu mengangkat dan menggerakkan kaki pasien. Sendi yang digerakkan pada ROM pasif adalah seluruh persendian tubuh atau hanya pada ekstremitas yang terganggu dan klien tidak mampu melaksanakannya secara mandiri (Maimurahman et al , 2012). Penerapan latihan Range Of Motion (ROM) Pasif di jadwal rutin dua kali sehari pagi dan sore hari selama enam hari dengan waktu pemberian 15-20 menit. Hal ini bertujuan mempertahankan



fleksibilitas



dan



kekutan



meningkatkan



atau



otot, mempertahankan



fungsi jantung dan pernapasan, mencegah kekakuan pada sendi, merangsang sirkulasi darah, dan pencegah kelainan bentuk, kekakuan dan



kontraktu, pada lterapi ROM dilakukan dengan merencanakan



program latihan ROM diantaranya umur pasien, diagnosis, tanda vital, dan lamanya tirah baring (Agusrianto,2020).



BAB IV PENUTUP



A. KESIMPULAN Dapat disimpulkan dari penjelasan paraprase inferior merupakan suatu gangguan yang terjadi karena sistem imum yang kurang menyebabkan cedera neural medula spinalis yang menyebabkan beberapa fungsi tubuh terganggu. Salah satu masalah yang disebabkan adanya cedera tersebut adalah gangguan mobolitas fisik atau keterbatasan anggota gerak pada tubuh secara mandiri. Masalah gangguan mobilitas fisik pada pasien belum teratasi dan tingkatkan program tirah baring untuk meminimalkan resiko dekubitus. B. SARAN Dari susunan laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan yang terdapat dalam makalah bisa menjadi bahanpembelajaran dalam program asuhan keperawatan kelolaan. Jika ada data yang salah atau tambahan data bisa disampaikan ke penulis.



DAFTAR PUSTAKA



Agusrianto, 2020. Penerapan Latihan Range of Motion (ROM) Pasif terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Ekstremitas pada Pasien dengan Kasus Stroke. Vol.



2,



No.



2,



Agustus



2020,



pp



61-66



https://doi.org/10.36590/jika.v2i2.48 http:ojs.yapenas21maros.ac.id/index.php/jika [email protected], p-ISSN: 2337-9847, e-ISSN: 2686-2883 Penerbit: LPPM Akademi Keperawatan Yapenas 21 Maros Dewi,K.S.P,.2020. Penatalaksanaan Resiko Penurunan Perfusi Jaringan Cerebral pada Pasien Hipertensi Emergency. Program Pendidikan Profesi Ners, Fakultas Ilmu Keperawatan dan Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Semarang



Henninger N, Goddeau RP, Karmarkar A, Helenius J, McManus DD. Atrial fbrillation is associated with a worse 90-day outcome than other cardioembolic stroke subtypes. Stroke AHA. 2016;47(6):1486-92 Maimurahman H, Fitria Cemi M. 2012. Keefektifan Range Of Motion (ROM) terhadap kekuatan otot ekstremitas pada pasien stroke. Profesi Media Publikasi Penelitian. 9: 1-7 Astrid, M., Elly, E., & Budianto, B. (2011). Pengaruh Latihan Range of Motion (ROM) terhadap Kekuatan Otot, Luas Gerak Sendi dan Kemampuan Fungsional Pasien Stroke di RS Sint Carolus Jakarta. Jurnal Ilmu Keperawatan dan Kebidanan, 1(4), 175-182 Puspitawati, E. Y. (2010). Perbedaan Efektivitas ROM 2x Sehari dan ROM 1x sehari Nurarif.A.H , Kusuma. H. (2015. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: mediaaction



Tim Pokj SDKIDPP PPI .(2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi Dan Indikator Diagnostik.Edisi 1 Cetakan Ii. Jakarta: Dewan Pengurus PPN Tim



Pokj



SDKIDPP



PPI



.(2016).



Standar



Intervensi



Keperawatan



Indonesia.Edisi 1 Cetakan Ii. Jakarta: Dewan Pengurus PPN Tim Pokj SDKIDPP PPI .(2016). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.Edisi 1 Cetakan Ii. Jakarta: Dewan Pengurus PPN



LAMPIRAN



NRM



:02154786



Nama : Tn, D Jenis kelamin Usia



:Laki-laki



:37 tahun



Tgl lahir: 11-02-1983



Tanggal masuk ruang rawat :19-11-2020 pukul : WIB Ruang Rawat :Kemuning PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS) NO



1.



2.



3.



4.



5.



PENGKAJIAN



Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit? Alat Bantu jalan: - Bed rest/ dibantu perawat - Kruk/ tongkat/ walker - Berpegangan pada bendabenda di sekitar Terapi Intravena: apakah saat ini pasien terpasang infus? Gaya berjalan/ cara berpindah: - Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga) - Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)



SKALA



Skoring 1 Saat Masuk



Tidak Ya



0 25



25



Skoring 2 Tgl 20/11/20 20 25



Skoring 3 Tgl 21/11/20 20 25



Tidak Ya



0 15



0



0



0



30



15



15



20



20



20



10



10



10



0 15 30 Tidak Ya



0 20



0



10 20



6.



Status Mental - Pasien menyadari kondisi dirinya - Pasien mengalami keterbatasan daya ingat



0



0



0



85



75



75



0 15 Total Nilai



Paraf & Nama Petugas yang Menilai



Keterangan:



Tingkatan Risiko



Nilai MFS



Tindakan



Tidak berisiko



0 - 24



Perawatan dasar



Risiko rendah



25 - 50



Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar



Risiko tinggi



≥ 51



Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi



NRM



:02154786



Nama : Tn, D Jenis kelamin Usia



:Laki-laki



:37 tahun



Tgl lahir: 11-02-1983 Pengkajian tanggal: 19-11-2020, 10,30 WIB



PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF ( SPMSQ ) NO 1 2 3 4 5



ITEM PERTANYAAN BENAR Jam berapa sekarang ? Jawab :11.14 Tahun berapa sekarang ? Jawab : 2020  Kapan Bapak/Ibu lahir? Jawab :11-02-1982 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? Jawab : 38 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? Jawab : gunung  telu, 4/2 6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama  Bapak/Ibu? Jawab : 6 7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama  Bapak/Ibu ? Jawab : Ny j, an A, an T, Tn k dan Ny p 8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? Jawab : 9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?  Jawab :jokowi 10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? Jawab :  20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1 Jumlah 6



Analisis Hasil : Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual Berat



SALAH   







4



LAMPIRAN JURNAL PEMBAHASAN